FORMAT : C - 1

LAPORAN KASUS CAMPAK

Bulan : JUNI 2013
Puskesmas Kecamatan : Banjarharjo : Banjarharjo
Umur/Sex Vaksin Campak Sblm Sakit Brp kali Tidak/ tdk tahu 8 Tgl. Timbul Tgl Diambil Spesimen Darah Urine Hasil Spesimen Diberi Vit A Y/T Keadaan Akhir (H/M)

Kabupaten Propinsi

: Brebes : Jawa Tengah

Klasifikasi Final * Campak Rubella Lab (+) 20 Bukan Camp/ Rub 21

No. Epid Kasus/KLB

Nama Anak

Nama Orang Tua

Alamat Lengkap (Desa/RT/RW)

Demam

Rash

Darah

Urine

Lab (+) Epid 17 18

Klinis 19

10

11

12

13

14

15

16

Periode KLB : Tgl, - s/d - 2013 Penjelasan : Kolom 15 : Pemberian Vit A saat sakit campak : Kolom 16 : H = Hidup M = Mati : * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

Banjarharjo, 23 Juli 2013 Kepala Puskesmas Banjarharjo

dr. SUGIYANTORO NIP. 19690820 200604 1 008