Portofolio

FISTEL ANOKUTANEUS EC. SUSPECT KARSINOMA REKTUM

OLEH :

dr. Ira Camelia Fitri

RSUD AROSUKA SOLOK 2013

: RSUD Arosuka : Karsinoma Rekti dan Fistel Anokutaneus : 2 Juni 2013 : Ny. E No. RM : 326902 : 2 September 2013 : dr. Elvira Thaher : Aula Komite Medik RSUD Arosuka : - Keilmuan - Diagnostik - Kasus Bedah Deskripsi : Seorang pasien perempuan usia 58 tahun, datang ke Ruang IGD RSUD Arosuka, pada tanggal 2 Juni 2013 dengan diagnosis Fistel Anokutaneus et causa suspect Karsinoma Rektum Tujuan : - Mendiagnosis Karsinoma Rekti dan Fistel Anokutaneus - Mengetahui tata laksana Karsinoma Rekti dan Fistel Anokutaneus Bahan Bahasan : Kasus Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

Nama Wahana Topik Tanggal (Kasus) Nama Pasien Tanggal Presentasi Nama Pendamping Tempat Presentasi Objektif Presentasi

Nama

Ny. E / 326902

Umur

58 Tahun Alahan Panjang

Alamat

ANAMNESIS ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan datang ke bagian IGD RSUD Arosuka pada tanggal 2 Juni 2013 dengan :

Keluhan Utama

Keluar BAB dari lubang dekat anus sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Awalnya timbul bisul di bokong kiri dekat anus sejak 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Bisul timbul awalnya kecil, makin lama makin besar dan di sertai nyeri. 3 hari kemudian bisul pecah keluar nanah, darah tidak ada dan membentuk lubang. Dari lubang keluar BAB. Riwayat BAB kecil-kecil berwarna kecoklatan sejak 2 bulan yang lalu. BAB keras disangkal, BAB berdarah disangkal. Riwayat penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir (+) Nyeri pada perut disangkal, mual (-), muntah (-), kembung (-), Riwayat demam pada saat bisul belum pecah (+)., demam tidak tinggi

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini Riwayat Hipertensi (+), DM(-) Riwayat penyakit tumor lainnya (-) Riwayat batuk batuk lama (-)

Tidak ada keluarga yang Riwayat Penyakit menderita penyakit yang sama Keluarga atau mempunyai riwayat tumor lainnya.

Riwayat Pekerjaan Pasien seorang Ibu Rumah dan Sosial Ekonomi Tangga

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu Kepala Mata THT Leher : lemah : Compos Mentis Cooperatif : 160/90 mmHg : 84 kali/ menit : 20 kali/ menit : 36,7C : tidak ada kelainan : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik : tidak ada kelainan : JVP 5-2 cmH2O , tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid : tidak kering, tidak sianosis

Kulit

PEMERIKSAAN FISIK
Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi wheezing (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi sinistra Perkusi Auskultasi : Simetris kiri-kanan, statis dan dinamis : Fremitus sama kiri dan kanan : Sonor : Vesikuler, ronki (-/-) di kedua lapangan paru,

: iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial midklavikula : batas jantung dalam batas normal : bunyi jantung normal, irama teratur

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Inspeksi : tidak tampak membuncit, distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-) Palpasi : supel, NT (-), NL(-), defans muskuler (-), teraba massa (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) N Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Status Lokalis
Regio Perianal
Inspeksi : Tampak 2 buah fistel perianal, keluar feses (+), darah (-), nanah (-) pada regio perianal sinistra arah jam 3 dan jam 5 dengan abses (+) dan kulit disekitarnya hiperemis

RT : Anus : laserasi (+) Sfingter : menjepit Mukosa : teraba massa di rektum 2 ruas jari dari anus dengan permukaan bernodul nodul, konsistensi kenyal padat, batas tidak tegas Ampula : normal Handschone : darah (-), feses (+) berwarna kecoklatan.

 Working Diagnosis : - Fistel Anokutaneus ec. Suspect Karsinoma Rektum

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb Leukosit Trombosit Hematokrit GDR : 10,9 gr/dl : 7900/mm3 : 482000/mm3 : 32 % : 107 mg/dl

PEMERIKSAAN ANJURAN
EKG Rntgen Thorax Pemeriksaan Darah Lengkap Rektosigmoideskopi Biopsi

TERAPI
IVFD RL 12 J/kolf Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Metronidazol infuse 3 x 1 kolf Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul IV Paracetamol 2 x 1 tab PO Curcuma 3 X 1 tab PO Captopril 2 x 12,5 mg PO Rendam Lysol 2x/hari Rencana : Insisi Abses dan Biopsy

FOLLOW UP

TGL 3 -072013

SUBJEKTIF

OBJEKTIF KU : Sedang Kes : CMC TD : 130/80 mmhg Nadi : 88x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,7 C Status lokalis IDEM Hasil Pemeriksaan Lab : Hb : 10,1 gr/dl SGOT : 21 u/L SGPT : 12 u/L Ureum Darah : 23 mg/dl Kreatinin Darah : 0,6 mg/dl Bleeding Time : 4 Clothing Time : 2 A/ Fistel Anokutaneus ec Suspect Karsinoma Rekti

Therapy

Demam (-) Nyeri pada abses (+) Keluar BAB dari fistel (+)

IVFD RL 12 J/kolf Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Metronidazol infus 3 x 1 kolf Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp IV Paracetamol 3x 1 tab PO Curcuma 3 X 1 tab PO Captopril 2 x 12,5 mg PO Rendam Lysol 2x/hari

TGL 4 -072013

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

Therapy

Nyeri pada abses (+) Keluar BAB dari fistel (+)

KU : Sedang Kes : CMC TD : 110/80 mmhg Nadi : 88x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,5 C Status lokalis IDEM Dilakukan insisi abses dan transanal biopsy pada tanggal 4 Juni 2013 pukul 14.00 WIB

IVFD RL 12 J/kolf Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Metronidazol infus 3 x 1 kolf Injeksi Ketorolac 2 x 1 amp IV Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp IV

TGL 5 -072013

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

Therapy

Nyeri setelah operasi (+) Keluar BAB dari fistel (+)

KU : Sedang Kes : CMC TD : 110/80 mmhg Nadi : 88x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,5 C

IVFD RL 12 J/kolf Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Metronidazol infus 3 x 1 kolf Injeksi Ketorolac 2 x 1 amp IV Regio Perianal: Injeksi Ranitidin 2 x 1 Inspeksi : tampak luka amp IV operasi tertutup plester, Captopril 2 x 12,5 mg tampon masih terpasang hari PO pertama

A/ : Post insisi Abses Perianal dan post biopsy transanal a.i. suspek Karsinoma Rekti hari I

TGL 6 -072013

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

Therapy

Nyeri setelah operasi (+) Keluar BAB dari fistel (+)

KU : Sedang Kes : CMC TD : 110/70 mmhg Nadi : 88x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,5 C Regio Perianal: Inspeksi : plester terbuka dan
tampak luka operasi, tampon (-) dibuka oleh keluarga

IVFD RL 12 J/kolf Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Metronidazol infus 3 x 1 kolf Injeksi Ketorolac 2 x 1 amp IV Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp IV Captopril 2 x 12,5 mg PO

A/ : Post insisi Abses Perianal dan post biopsy transanal a.i. suspek Karsinoma Rekti hari II

TGL 7 -072013

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

Therapy

Nyeri setelah operasi (+) Keluar BAB dari fistel (+)

KU : Sedang Kes : CMC TD : 100/70 mmhg Nadi : 80x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,5 C

A/ : Post insisi Abses Perianal dan post biopsy transanal a.i. suspek Karsinoma Rekti hari III

IVFD RL 12 J/kolf Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Metronidazol infus 3 x 1 kolf Injeksi Ketorolac 2 x 1 amp IV Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp IV

TGL 8 -072013

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

Therapy

Nyeri setelah operasi (+) Keluar BAB dari fistel (+)

KU : Sedang Kes : CMC TD : 120/70 mmhg Nadi : 84x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36,5 C

A/ : Post insisi Abses Perianal dan post biopsy Rencana : transanal a.i. suspek Rujuk ke IGD RSUP Karsinoma Rekti hari IV DR. M. Djamil Padang

IVFD RL 12 J/kolf Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr IV Metronidazol infus 3 x 1 kolf Injeksi Ketorolac 2 x 1 amp IV Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp IV

SUBJEKTIF

Seorang pasien perempuan usia 58 tahun dating ke IGD RS Dr. Arosuka dengan keluhan utama bisul yang pecah di bokong kiri dekat anus di sertai nyeri sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Kemudian Bisul pecah keluar nanah, darah tidak ada dan membentuk lubang. Dari lubang keluar kotoran. Terdapat riwayat BAB kecil-kecil berwarna kecoklatan dan riwayat penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir. Riwayat demam pada saat bisul belum pecah ada, tetapi demam tidak tinggi. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang lama. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien ataupun penyakit tumor lainnya.

OBJEKTIF

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien lemah. Pada Regio Perianal tampak 2 buah fistel perianal arah jam 3 dan jam 5 yang mengeluarkan feses dengan disertai abses dan kulit disekitarnya hiperemis. Dari Rectal Toucher teraba massa di rektum 2 ruas jari dari anus telunjuk dengan permukaan bernodul nodul, konsistensi kenyal padat, batas tidak tegas dan handschone terdapat feses. Pada pemeriksaan laboratorium didapat Hb 10,9 gr/dl, Leukosit 7900/mm3, Trombosit 482000/mm3 , Hematokrit 32 %, GDR 107 mg/dl, SGOT 21 u/L, SGPT 12 u/L, Ureum Darah 23 mg/dl, Kreatinin Darah 0,6 mg/dl, Bleeding Time 4, Clothing Time 2.

ASSESMENT

Keluarnya BAB dari fistel anokutaneus berawal dari penyaliran abses anorektum yang terjadi sebagai komplikasi dari karsinoma rektum. Massa tumor pada karsinoma rektum akan mengalami nekrosis yang akhirnya perforasi, kemudian jaringan sekitarnya akan menyelubungi perforasi sehingga pencemaran terbatas dan terbentuk abses anorektum. Abses ditandai dengan pembengkakan yang panas, berfluktuasi dan nyeri sehingga pasien tidak dapat duduk di sisi bokong yang sakit. Abses kemudian membesar dan mencari jalan keluar sendiri dan terbentuklah fistel anokutaneus dan BAB keluar dari fistel tersebut. Keadaan ini membawa konsekuensi pemberian analgetik dan rendam lysol 2x sehari untuk sementara waktu.

ASSESMENT

Massa tumor akan menyebabkan obstruksi sehingga feses yang keluar menjadi kecil-kecil. Mutasi gen yang mengaktivasi K-Ras Onkogen dan p53 pada karsinoma rektum mencegah terjadinya apoptosis sel sehingga sel kanker lebih aktif bereplikasi dan menyerap lebih banyak nutrien dibandingkan sel normal. Akibatnya pasien kanker mengalami penurunan berat badan dan anemia (Hb10.9 dan 10.1 gr/dl).

PLAN

Terapi : Pemberian Analgetik dan Rendam Lysol memberikan pertolongan paliatif Insisi Abses Anorektum dilakukan untuk penyaliran abses Biopsi Transanal dilakukan untuk mengetahui diagnosis Karsinoma Rektum secara definitif. Pasien dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut

KARSINOMA REKTUM
Kanker terbanyak ketiga di Amerika Serikat dan penyebab kematian ketiga Di Indonesia, insiden dan angka kematiannya cukup tinggi Insiden pada pria : wanita = 3:1 sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid dan merupakan penyakit orang usia lanjut

Etiologi dan Faktor Risiko

Unknown

Genetik : FAP dan HNPCC

Riwayat Keluarga

Riwayat Polip Rektum dan Kanker Ovarium

Diet Rendah Serat, Tinggi Karbohidrat

Usia > 40 th

IBD

Patofisiologi
Mukosa rektum yang normal sel sel epitelnya beregenerasi setiap 6 hari

Adenoma perubahan genetik

Gangguan proses diferensiasi dan maturasi sel sel

Inaktivasi gen APC

Replikasi tidak terkontrol

Jumlah sel mutasi mengaktivasi K-ras onkogen dan mutasi gen p53

Mencegah Apoptosis dan Memperpanjang hidup sel

Klasifikasi
iKlasifikasi Dukes
Dukes A Dukes B-1 Dukes B-2

Lokasi tumor
Terbatas pada mukosa dinding rektum Tumor menginfiltrasi terbatas sampai lapisan muskularis propria. Tumor sudah menembus sampai lapisan terluar (serosa) tapi belum mengenai organ yang berdekatan. Tumor sudah mengenai organ yang berdekatan. Tumor kategori Dukes B-1 + pembesaran KGB regional. Tumor kategori Dukes B-2 + pembesaran KGB regional. Tumor kategori Dukes B-3 + pembesaran KGB regional. Bila sudah terdapat metastase jauh.

Dukes B-3 Dukes C-1 Dukes C-2 Dukes C-3 Dukes D

Stage 0 Colorectal Cancer

Stage I Colorectal Cancer

Stage II Colorectal Cancer

Stage III Colorectal Cancer

Stage IV Colorectal Cancer

DIAGNOSIS
Anamnesis
Perdarahan perektal

Pem. Fisik Rectal Touche

Kemungkinan metastasis

Perubahan pola defekasi , Tenesmus,

Nyeri abdomen Malaise Anemia , Penurunan Berat Badan

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan FOBT (fecal occult blood test) Biopsi melalui Rektosigmoideskopi

Double contras barium enema

Trasnsrectal ultrasonography (TRUS)

Pemeriksaan CEA (carcinoembrionic antigen)

CT Scan abdomen

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Polip Rektum

Proktitis

Fisura anus hemorroid

Karsinoma anus

Penatalaksanaan
Operatif
Transanal excision Low Anterior Resection (LAR) Coloanal Anastomosis Miles Abdominal Perianal Resection (APR)

Kemoterapi dan Radiasi

Stadium Dukes C Konsensus The US National Institutes of Health merekomendasikan kemoradioterapi preoperatif untuk semua stadium II dan III.

Rekomendasi kemoradiasi pada karsinoma rektum setelah reseksi radikal

Stage Karsinoma Rektum Stage I Rekomendasi Terapi Tanpa terapi adjuvant

Stage II dan III

Lesi kecil atau menengah

Kemoradiasi neoadjuvant selama 5 minggu -Kemoterapi dasar 5-FU denga XRT (180 cGy 5 hari/ minggu)
- Istirahat selama 6 minggu -Eksisi mesorektal total - Istirahat 4 minggu - Lanjutkan kemoterapi dasar 5-FU selama 8 minggu - LAR atau APR paliasi/ pencegahan untuk sumbatan atau perdarahan - Kemoterapi adjuvant - 5 FU + lekovorin irinotecan atau oxaliplatin dengan XRT individual

Stage IV

PROGNOSIS
Angka 5 tahun keberhasilan hidup untuk pasien kanker kolorektal adalah sebagai berikut : Stage I - 72% Stage II - 54% Stage III - 39% Stage IV - 7%

KOMPLIKASI
Perforasi akibat nekrosis dan obstruksi

Peritonitis umum dan sepsis Abses akibat reaksi peritoneum. Peritoneum dan jaringan sekitarnya menyelubungi perforasi tersebut sehingga pencemaran terbatas dan terbentuk abses Tumor dekat kandung kemih fistel vesikokolika

ABSES ANOREKTAL
Tampak pembengkakan yang mungkin biru, nyeri, panas dan akhirnya berfluktuasi

Nyeri disekitar anus atau kulit perianal

Tanda sistemik : demam, leukositosis, keadaan toksik

Tata Laksana Penyaliran Rendam duduk dan analgesik Umumnya setelah perforasi spontan atau insisi abses untuk disalirkan akan terbentuk fistel.

FISTEL PERIANAL
Hampir semua fistel anus, yang biasa disebut FISTEL perianal atau FISTEL perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan FISTEL mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rectum dan lubang lain di perineum di kulit perianal.

kadang fistel disebabkan oleh TBC, amubiasis, morbus crohn, diverticulitis dan kanker rektum atau cedera anus maupun rectum.

Biasanya abses secara spontan membuat sebuah trowongan antara kulit luar dan anus. Kadang-kadang setelah itu saluran atau bekas luka membekas menyebabkan gejala berulang.

Patofisologi
Penyumbatan ini juga dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feces yang keras, atau proses inflamasi, atau adanya massa. Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal, maka akan terbentuk abses di dalam rongga intersfingteric.

Hipotesis kriptoglandular

FISTEL in ano merupakan absess anorektal tahap akhir yang telah terdrainase dan membentuk traktus.

Bersamaan dengan penyumbatan itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar.

Abses lama-kelamaan akan menghasilkan jalan keluar dengan meninggalkan FISTEL

Kanalis anal mempunyai 614 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter internal dan mengalir menuju kripta pada linea dentate.

Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan.

Gambaran klinis
Gambaran klinis yang sering di jumpai pada pasien perianal absess antara lain4 : Nyeri Discharge : darah atau kotoran Pruritus ani Pemeriksaan : Rectal Toucher dan Sondase

Penunjang
Fistulografi Melibatkan penyuntikan kontras melalui permukaan eksternal yang di ikuti oleh foto Xray ke jalur anus fistula.

Diagnosis banding
o Hidradenitis supurativa merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya membentuk fistula multiple subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam. o Sinus pilonidalis terdapat hanya dilipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sacrum. o Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur dan diverticulitis. Kadang fistula koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma. o Fistula Koloerineal disebabkan oleh benda asing atau trauma.

penatalaksanaan
Fistulektomi Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Fistulotomi Pada fistula sederhana, dengan membelah saluran dan membersihkan dindingnya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga penyembuhan mulai dari dasar per sekundum intentionem. Luka biasanya akan sembuh dalam waktu singkatan dan penyembuhan total kemungkinan dapat tercapai.