PRESENTASI CASE ASMA

NAMA: IZZA SYAZWANI RIZA FEISAL NIM: 11-2010-198 PEMBIMBING: dr. ARIEF WARDOYO Sp PD

DEFINISI
ASMA : Gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan banyak sel dan elemennya.

Inflamasi kronik: menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batukbatuk terutama malam hari dan atau dini hari.

ETIOLOGI
Infeksi saluran pernafasan Alergen Irritan Perubahan cuaca Olahraga Emosi Reflux gastroesofagus (GER) Inflamasi saluran nafas atas Asma nokturnal

PATOGENESIS ASMA

Mekanisme inflamasi akut & kronik dan proses remodelling

Inflamasi akut

Inflamasi kronik

Airway remodelling

Gejala Bronkokonstriksi

Exacerbations Non-spesific Hyperreactivity

Obstruksi aliran udara persisten

Inflamasi akut:
Reaksi asma tipe cepat alergen terikat IgE pd sel mast degranulasi sel mast release preformed (histamin, protease) dan newly generated (leukotrien, prostaglandin, PAF) mediators br.spasme, hipersekresi mukus, vasodilatasi. Reaksi asma tipe lambat timbul 6-9 jam stlh paparan alergen aktivasi eosinofil, sel T CD4+, netrofil & makrofag.

Inflamasi kronik & airway remodeling Melibatkan sel limfosit T, eosinofil, makrofag, sel mast, sel epitel, dan fibroblast Menyebabkan kerusakan jaringan yg diikuti healing process perubahan struktur (airway remodeling) berupa:
Hipertrofi & hiperplasia otot polos br. & kelenjar mukus Penebalan membran reticular basal Hipervaskuler Perubahan struktur parenkim

GEJALA
Batuk, sesak dengan bunyi mengi, sukar bernapas dan rasa berat di dada, lendir atau dahak berlebihan, sukar keluar dan sering batuk kecil atau berdehem. Batuk biasanya berpanjangan di waktu malam hari atau cuaca sejuk, pernafasan berbunyi (wheezing), sesak napas, merasakan dada sempit. Batuk saat aktifitas (berlari, menangis atau tertawa). Bersifat episodik,reversible dengan/tanpa terapi Diawali oleh faktor pencetus

KLASIFIKASI
Derajat asma Intermiten Gejala Gejala < 1x/minggu Serangan singkat (jam-hari) Tanpa gejala diluar serangan Gejala malam Faal paru < 2x/bulan VEP1 > 80% predicted, variabilitas < 20 %

Persisten ringan

Gejala >1x/minggu, <1x/hari Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur

> 1 kali seminggu

VEP1 > 80 % predicted, variabilitas 20 30 % VEP1 60-80 % predicted, variabilitas 30 %

Persisten sedang

Gejala terjadi setiap hari > 1 kali Serangan dapat seminggu mengganggu aktivitas &tidur Membutuhkan bronkodilator setiap hari sering terjadi

Persisten berat Gejala terjadi setiap hari Serangan sering terjadi Aktivitas fisik terbatas akibat gejala asma

VEP1 60% predicted, variabilitas >30%)

DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik TD , frekuensi pernapasan dan denyut nadi meningkat, mengi (wheezing) ekpirasi memanjang ronki kering Hiperinflasi paru perkusi hipersonor. Pernapasan cepat dan susah

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Radiologis Uji Kulit Pemeriksaan Spirometri Tes Provokasi Brokial

PENATALAKSANAAN ASMA
Tujuan: Menghilangkan & mengendalikan gejala asma Meningkatkan & mempertahankan faal paru seoptimal mungkin Mengupayakan aktiviti normal termasuk exercise Menghindari efek samping obat Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara irreversibel Mencegah kematian ok asma

Ada 6 komponen dalam pengobatan asma

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Penyuluhan kepada pasien Penilaian Derajat Beratnya Asma Mengenali & menghindari pencetus Merencanakan pengobatan jangka panjang Merencanakan Pengobatan Asma Akut Kontrol teratur

Klasifikasi berat serangan asma

Gejala & tanda Sesak napas Posisi Cara berbicara Kesadaran Ringan berjalan Dpt tidur terlentang 1 kalimat Mgk gelisah sedang berbicara duduk Beberapa kata gelisah berat Istirahat Duduk membungkuk Kata demi kata gelisah Mengantuk, gelisah, kesadaran Mengancam jiwa

Frekwensi napas

<20/menit

20-30/men

>30/men

Nadi
Pulsus paradoksus

<100
-10 mmhg

100-120

>120

bradikardi
Kelelahan otot

+/-10-20 mmhg +> 25mmhg

Gejala & tanda

Ringan

sedang
+

berat
+

Mengancam jiwa
Torakoabdo minal paradoksal Silent chest

Otot bantu napas&retrak si suprasternal Mengi Akhir ekspirasi paksa >80%

Akhir ekspirasi 60-80%

Inspirasi & ekspirasi <60%

APE

PaO2
PaCO2 SaO2

>80mmhg
<45mmhg >95%

60-80mmhg
<45mmhg 91-95%

<60mmhg
>45mmhg <90%

Perencanaan pengobatan jangka panjang

Tiga Faktor: - Medikasi (controller & reliever) - Pengobatan asma mengikut tahapan - Penanganan asma mandiri

Pengontrol (Controller)
Kortikosteroid inhalasi : budesonide, fluticasone Kortikosteroid sistemik: triamsinolon Sodium kromoglikat Nedokromil sodium Agonis 2 kerja lama inhalasi atau oral (LABA): salmeterol, formoterol Leukotrien modifiers Antihistamin generasi 2 (Antagonis-H1)

Pelega (Reliever)
Agonis 2 kerja singkat (SABA): procaterol, fenoterol, salbutamol Kortikosteroid sistemik: dexametason, methylprednisolon Antikolinergik: ipatropium bromide Metilsantin: aminofilin Adrenalin

Pengobatan asma mengikut tahapan

Berat asma
A Persisten Ringan Asma Persisten sedang

Kontroler
GCS inhalasi 200-400g BD/ hr GCS inhalasi 400-800g BD/ hari & LABA

Alternatif lain
Leukotrien modifiers GCS inhalasi >800g BD/ hari Theofilin lepas lambat Kromolin GCS inhalasi 400-800g BD/ hr di+ Theofilin lepas lambat LABA oral Leukotrien modifiers Prednisolon/ methylprednisolon oral selang sehari 10 mg di+ LABA oral atau theofilin lps lambat

A. Intermiten Tidak perlu

Asma Persisten berat

GCS inhalasi >800g BD/ hr di + Theofilin lepas lambat GCS oral Leukotrien modifiers

Semua tahapan ditambah agonis 2 kerja singkat untuk pelega bila perlu

Penanganan Asma Mandiri

Hijau Kondisi baik, asma terkontrol Tidak ada/minim gejala APE: 80-100% nilai prediksi/terbaik Pengobatan tergantung berat asma, prinsipnya pengobatan dilanjutkan.
Berhati-hati, asma tidak terkontrol, dapat terjadi serangan akut/eksaserbasi Dengan gejala asma dan/atau APE 60-80% prediksi/nilai terbaik. Membutuhkan peningkatan dosis medikasi atau perubahan medikasi

Kuning

Merah

Berbahaya Gejala asma terus menerus dan membatasi aktiviti sehari-hari APE < 60% nilai prediksi/terbaik Penderita membutuhkan pengobatan segera

Tujuan pengobatan serangan asma:

Menghilangkan obstruksi saluran nafas dengan segera. Mengatasi hipoksemia Mengembalikan fungsi paru ke arah normal secepat mungkin Mencegah terjadi serangan berikutnya Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarganya mengenai cara-cara mengatasi dan mencegah serangan asma.

Penatalaksanaan serangan asma

Penilaian awal Anamnesis,PF, AGD,faal paru, Serangan asma ringan Serangan asma sedang/berat Serangan asma mengancam jiwa

Pengobatan awal: Oksigenasi kanul nasal

nebulisasi agonis 2 kerja singkat tiap 20 mnt dlm 1 jam atau injeksi terbutalin 0,5 ml sc atau adrenalin 1/1000 0,3 ml sc) Kortikosteroid sistemik

Nilai ulang setelah 1 jam

Respons Responsbaik baik& stabil dlm 60 mnt
PF normal APE>70% pulang pred SaO2>90% (anak 95%)

Respons tidak sempurna

Respons buruk dlm 1 jam

Dirawat di RS

Dirawat di ICU

Perbaikan +
Pulang

Perbaikan Rawat ICU

Nilai ulang setelah 1 jam

Risiko Respons tinggi tidak distres sempurna PF: gejala ringan-sdg
APE>50% tp <70% Dirawat di RS SaO2 tdk perbaikan

Respons baik

Respons buruk dlm 1 jam

pulang

Dirawat di ICU

Perbaikan +
Pulang

Perbaikan Rawat ICU

Nilai ulang setelah 1 jam

Respons tidak sempurna Risiko Respons tinggi buruk distres dlm 1 jam PF: berat, gelisah, kesadaran
APE<30%, Dirawat di PaCO2>45mmhg ICU PaO2 <60mmhg

Respons baik

pulang

Dirawat di RS

Perbaikan +
Pulang

Perbaikan Rawat ICU

Nilai ulang setelah 1 jam

Respons tidak sempurna Respons buruk dlm 1 jam

Respons baik

Pengobatan pulang Dirawat di RS dilanjutkan dg inh SABA, membutuhkan Perbaikan + Perbaikan kortikosteroid oral, edukasi penderita
Pulang

Dirawat di ICU

Rawat ICU

Nilai ulang setelah 1 jam

Respons tidak sempurna Respons buruk dlm 1 jam

Respons baik

inh SABA + pulang Dirawat di RS Dirawat di antikolinergik ICU kortikosteroid sistemik, aminofilin drip, Perbaikan + terapi oksigen Perbaikan (kanul nasal / venturi), observ Rawat ICU APE, SaO2, nadi Pulang kadar teofilin

Nilai ulang setelah 1 jam

Respons tidak sempurna Respons buruk dlm 1 jam

Respons baik

inh SABA + antikolinergik pulang Dirawat di RS Dirawat di kortikosteroid sistemik, ICU pertimbangkan inj SABA SC, IM,IV, Perbaikan + Perbaikan aminofilin drip, terapi oksigen (kanul nasal / venturi), mgk perlu Rawat ICU Pulang intubasi, Vent mek

Nilai ulang setelah 1 jam

Respons tidak sempurna Respons buruk dlm 1 jam

Respons baik

pulang

Dirawat di RS

Dirawat di ICU

Perbaikan + Bila APE>60% pred/ terbaik. Tetap berikan Pulangoral mp pengobatan inhalasi

Perbaikan Rawat ICU

Nilai ulang setelah 1 jam

Respons tidak sempurna Respons buruk dlm 1 jam

Respons baik

pulang

Dirawat di RS

Dirawat di ICU

Perbaikan +
Pulang

Perbaikan Bila tidak perbaikan Rawat ICU 6-12 jam

PENCEGAHAN
Primer :
Hindari faktor pemicu asma seperti debu-debu, bulu binatang, bau asap rokok Mengamalkan gaya hidup sehat dan senam asma

Sekunder :
Pemakaian obat-obatan asma

Tersier :
Intubasi dan pemasangan ventilator

PRESENTASI KASUS
ASTHMA AKUT
NAMA: Izza Syazwani bt. Riza Feisal NIM: 11-2010-198 PEMBIMBING: dr. Arief Wardoyo Sp PD

IDENTITAS
Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Status Alamat : Ny. Yeni : 30 tahun : Perempuan : Islam : Karyawan : S1 : Sudah menikah : Sidamukti RT 2/17, Sukamaju Lilodong, Depok

ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 17 August 2010 di RS Simpangan Depok jam 09.00 .
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 8 jam SMRS. Keluhan tambahan : Batuk berdahak sejak 1 hari SMRS

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang : 8 jam SMRS, pasien mengaku mengalami sesak napas yang disertai dengan bunyi napas nyaring hik-hik. Os juga merasa seperti ada yang menghimpit dadanya. Serangan ini dimulai saat os mulai batuk berdahak dengan lendir berwarna putih sejak 1 hari SMRS. Frekuensi batuk jarang. Batuk terutama pada pagi hari dan malam hari saat udara dingin. Dahak ini tidak dapat dikeluarkan dan terperangkap di bagian dada. Sesak tidak hilang setelah os menggunakan obat inhaler malah bertambah buruk sehingga os tidak bisa berbicara. Karena itu os dibawa ke RS.

 Sesak tidak disertai demam. Sakit tenggorokan tidak ada. Os tidak pernah sesak setelah makan makanan tertentu Os menyangkal sesak napas yang bertambah berat pada posisi tiduran atau berkurang dengan tidur pada bantal yang ditinggikan. Riwayat perokok berat turut disangkal. BAB dengan frekuensi 1x sehari, berwarna kuning, konsistensi lunak, tiada darah, tiada lendir. Pasien mengaku BAK dengan frekuensi 2x/hari, berwarna kuning jernih, tiada darah, tiada batu dan tidak nyeri saat BAK.

 Os mengetahui bahwa dirinya menderita asthma sejak 8 tahun yang lalu. Os mengaku asthmanya kadang-kadang kambuh terutama pada malam hari yang diperberat oleh debu-debu, bulu-bulu binatang peliharaan seperti kucing, bau asap rokok, udara dingin dan perubahan cuaca secara tiba-tiba. Dalam 1 bulan serangan tidak pernah lebih dari 2 kali. Selama ini jika serangan timbul os jarang berobat ke dokter karena setelah menggunakan obat inhaler os biasanya baikan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma sejak 8 tahun yang lalu. Riwayat sakit jantung disangkal. Riwayat alergi makanan (-) kecuali es. Riwayat alergi amoxcilin (+). Riwayat alergi udara dingin (+). Riwayat operasi disangkal. Riwayat pernah dirawat karena sakit yang sama disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Saudara kandung os juga menderita asthma. Anak sulung os juga penderita asthma sejak kecil. Riwayat alergi dalam keluarga (+).

Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (-) Riwayat sanitasi dan lingkungan : Os tinggal bersama suami dan dua orang anaknya. Ventilasi di rumah os cukup baik. Os tidak mempunyai binatang peliharaan.Di rumah os tidak ada karpet ataupun boneka berbulu.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan : Sakit sedang. : compos mentis. : 110/70 mmhg : 88 x/menit : 28 x/menit : 36,7 0C : 50 kg : 150 cm

Kepala

: Normocephali, distribusi rambut hitam merata, tidak mudah dicabut

: Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL+/+, RCTL +/+ : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran timpani intak : Septum lurus ditengah, sekret -/-.Mukosa hiperemis -/Napas cuping hidung -/-

Mata

Telinga

Hidung

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang Mulut : Bibir kering -, sianosis -, lidah kotor Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea lurus di tengah

Thoraks
Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus cordis tidak terlihat : Iktus cordis teraba di ICS V 1 jari medial garis midclavicularis sinistra Batas jantung kanan : linea sternalis dextra Batas jantung kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicularis sinistra Batas jantung atas : ICS III linea sternalis sinistra : S1 S2 reguler, murmur -, gallop -.

Auskultasi

Paru-paru
Inspeksi : Gerak pernafasan simetris statis dan dinamis. Barrel chest Palpasi : Vokal fremitus simetris pada kedua lapangan paru. Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Sn vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+

Abdomen
Inspeksi Palpasi : Pemukaan datar. : Supel, nyeri tekan -, nyeri lepas Nyeri tekan epigastrium (-). Hepar dan lien tidak teraba membesar : Timpani di seluruh permukaan abdomen : Bising usus (+) normal. : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-.

Perkusi Auskultasi Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 17 August 2010 Darah : Hb : 12,8 gr/dL Ht : 38 % Leukosit : 13000 /uL Trombosit : 253.000 /uL

RESUME
Pasien perempuan berumur 30 tahun datang ke RS Simpangan Depok dengan keluhan sesak nafas sejak 8 jam SMRS. Sesak yang timbul disertai bunyi hik-hik dan merasa seperti ada yang menghimpit dadanya. Sesak napas ini beriringan dengan batuk berdahak dengan lendir putih 1 hari sebelumnya. Sesak napas tidak berkurang dengan obat pelega asma. Serangan sesak napas dengan bunyi mengi ini kambuh terutama pada malam hari yang diperberat oleh debu, bulu binatang, bau asap rokok, udara dingin dan perubahan cuaca secara tiba-tiba. Dalam 1 bulan serangan tidak pernah lebih dari 2 kali. Selama ini jika serangan timbul os jarang berobat ke dokter karena sesak napas diperingan oleh pemberian obat pelega asma .

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi napas 28 x/menit dan bunyi wheezing +/+ di kedua lapangan paru saat auskultasi. Dari pemeriksaan lab didapatkan leukositosis. Pasien mempunyai riwayat asma sejak 8 tahun lalu dan turut mempunyai riwayat asma dalam keluarganya yaitu kakak dan anaknya.

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja Asma akut derajat sedang intermiten Dasar: sesak napas dengan bunyi mengi diiringi batuk berdahak dengan lendir. Dahak terperangkap di dada pasien. Serangan sesak napas ini kambuh terutama pada malam hari yang diperberat oleh debu, bulu binatang, bau asap rokok, udara dingin dan perubahan cuaca secara tiba-tiba. Dari pemeriksaan fisik didapatkan bunyi wheezing +/+ di kedua lapangan paru saat auskultasi. Pasien mempunyai riwayat asma sejak 8 tahun lalu dan turut mempunyai riwayat asma dalam keluarganya yaitu kakak dan anaknya.

Rencana Diagnosa
Pemeriksaan Foto Toraks Pemeriksaan darah lengkap (hitung jenis eosinofil) Pemeriksaan Test Spirometri Uji kulit : Prick test dengan alergen

Rencana Terapi
Non Farmakologis Bed Rest Hindari dari faktor-faktor pemicu asma Farmakologis 02 3 L/menit Aminofilin 1 ampul didrip dalam RL 1 kolf 12 tetes/menit Aminofilin 3 x 1 ampul iv Deksametason 3 x 1 ampul (5mg/ml) iv Inhalasi Salbutamol 2,5mg dan Fluticasone Propionate 0,5mg 3x per hari

PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Fungsionam : dubia ad bonam Ad Sanasionam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS

 Asma adalah penyakit paru yang mempunyai karakteristik:

a. Obstruksi saluran nafas yang reversible baik secara spontan maupun dalam pengobatan. b. Inflamasi saluran nafas c. Peningkatan respon saluran nafas terhadap berbagai rangsangan(hipereaktivitas).

 Gambaran klinis asma klasik adalah serangan episodic batuk, mengi dan sesak nafas. Pada awal serangan sering gejala tidak jelas seperti rasa berat didada, dan pada asma alergik disertai pilek atau bersin.

Faktor2 pencetus asma: Infeksi saluran nafas ( influenza) Pemajanan terhadap allergen tungau, debu rumah, asap rokok kegiatan jasmani Ekspresi emosional takut, frustasi. Obat2 aspirin, B bloker ,AINS Lingkungan kerja Pengawet makanan (sulfite) Lain2: sinusitis

 Pada pasien ini kemungkinan asma di cetuskan oleh batuknya atau karena kegiatan jasmani.

Menurut berat ringannya gejala, asma dapat dibagi menjadi 4 derajat:

Gejala & tanda Sesak napas Posisi Cara berbicara Kesadaran Ringan berjalan Dpt tidur terlentang 1 kalimat Mgk gelisah sedang berbicara duduk Beberapa kata gelisah berat Istirahat Duduk membungkuk Kata demi kata gelisah Mengantuk, gelisah, kesadaran Mengancam jiwa

Frekwensi napas

<20/menit

20-30/men

>30/men

Nadi
Pulsus paradoksus

<100
-10 mmhg

100-120

>120

bradikardi
Kelelahan otot

+/-10-20 mmhg +> 25mmhg

Gejala & tanda

Ringan

sedang
+

berat
+

Mengancam jiwa
Torakoabdo minal paradoksal Silent chest

Otot bantu napas&retrak si suprasternal Mengi Akhir ekspirasi paksa >80%

Akhir ekspirasi 60-80%

Inspirasi & ekspirasi <60%

APE

PaO2
PaCO2 SaO2

>80mmhg
<45mmhg >95%

60-80mmhg
<45mmhg 91-95%

<60mmhg
>45mmhg <90%

 Pada pasien ini termasuk derajat asma sedang karena pada anamnesa didapatkan pada waktu serangan asma os susah berbicara dan pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi napas 28x/menit.

Derajat asma Intermiten

Gejala Gejala < 1x/minggu Serangan singkat (jam-hari) Tanpa gejala diluar serangan

Gejala malam Faal paru < 2x/bulan VEP1 > 80% predicted, variabilitas < 20 %

Persisten ringan

Gejala >1x/minggu, <1x/hari Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur

> 1 kali seminggu

VEP1 > 80 % predicted, variabilitas 20 30 % VEP1 60-80 % predicted, variabilitas 30 %

Persisten sedang

Gejala terjadi setiap hari > 1 kali Serangan dapat seminggu mengganggu aktivitas &tidur Membutuhkan bronkodilator setiap hari sering terjadi

Persisten berat Gejala terjadi setiap hari Serangan sering terjadi Aktivitas fisik terbatas akibat gejala asma

VEP1 60% predicted, variabilitas >30%)

Pada pasien ini termasuk derajat asma intermiten, karena pada anamnesa ditemukan keluhan dalam 1 bulan serangan tidak pernah lebih dari 2 kali.

Pengobatan asma akut:

Prinsip pengobatan asma akut: -Memelihara saturasi oksigen yang cukup ( 92%) dengan memberikan O2 -Melebarkan saluran nafas dengan pemberian bronkodilator nebulizer ( agonis 2 dan ipratropium bromide) - Mengurangi inflamasi serta mencegah kekambuhan denagn memberikan KS sistemik

 Pada asma ringan/sedang : Pemberian nebulizer 2-4 x/ 20 menit Pada asma berat : Dosis agonis 2 hirup dapat ditingkatkan. Atau pemberian kombinasi ipratropium bromide dengan salbutamol. KS sistemik dapat diberi bila respon agonis 2 hirup tidak memuaskan. Dosis 0,5-1 mg/kgbb.

* Yang termasuk golongan obat pencegah adalah KS inhalasi, KS sistemik, Natrium kromolin, Teofilin lepas lambat, Agonis 2 kerja panjang hirup ( salmaterol dan formoterol) dam oral, dan obat2 antialergi.

Obat Bronkodilator:
1. Simpatomimetik: agonis 2 ( salbutamol, terbutalin, fenoterol) merupakan obat2 terpilih untuk mengatasi serangan asma akut. Dapat diberikan secara inhalasi / nebilizer. Epinefrin (sc) sbg pengganti agonis 2 pada serangan yang berat Aminofilin, dipakai u/ serangan akut. Diberi dosis awal, lalu dosis pemeliharaan. Kortikosteroid. Bukan BD, tp scra tidak langsung melebarkan saluran napas. Dipakai u/ serangan akut atau terapi pemeliharaan. Antikolinergik (ipatropium bromida) sbg suplemen BD agonis 2

2.
3.

4.
5.

TERIMA KASIH