Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R 01

SISTEM PENDAFTARAN PEMAIN MSSMv1.1

KEJOHANAN

KEJOHANAN RAGBI B12 TAHUN

MSS DAERAH

PERAK TENGAH

Kategori

BAWAH 12 TAHUN

MAKLUMAT PESERTA
1.

Nama Pemain

___________________________________________________________________

2.

Jantina

___________________________________________________________________

3.

No KP / No. Sijil Kelahiran

___________________________________________________________________

4.

Tarikh Lahir

___________________________________________________________________

5.

Alamat Rumah

___________________________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar

ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini

___________________________________________________________________
6.

Telefon Rumah

___________________________________________________________________

7.

No. daftar Sekolah

___________________________________________________________________

8.

Tarikh Daftar/ Daftar semula ke sekolah __________________________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, _____________________________
No. KP ________________
adalah bapa / ibu/ penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan
segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk
latihan pusat dan kejohanan/(sekiranya terpilih) untuk pasukan _____SKSI_________ bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturanperaturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan
dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

___________________

Tarikh : ______________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Saya,
HJ MOHD NOOR B HARUN
adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

No. KP 600106085719

mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas

_____SK SERI ISKANDAR, 32610 BANDAR BARU SERI ISKANDAR__________ Tel Sekolah ______05-3711197_________________
_______
Tandatangan

Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA MSS DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA MSS DAERAH

T. Tangan

________________

T.Tangan

Nama

_________________________________

Nama

No. KP

_________

Cop Rasmi

Tarikh

________________________________________

Tarikh

_________________________________________

__________________________________________
Maamsss2006