SURAT PERNYATAAN

Nama

: .

Tempat/Tanggal Lahir

: .

Alamat Rumah/Kost/Sewa

: .

No. Telp HP/Rumah (Aktif)

: .

Pekerjaan

: .

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi

: .

Jurusan/Program Studi

NIM

: .

IP Semester Terakhir dan IPK

: .

Nama Ayah

: .

Nama Ibu

: .

Alamat Ayah dan No. Telp./HP (aktif)

: .

Alamat Ibu dan No.Telp./Hp (aktif)

: .

Pekerjaan Ayah

: .

Pekerjaan Ibu

: .

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

-

Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari Lembaga manapun
pada tahun 2012 dan tidak berstatus sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang
berkompeten di Perguruan Tinggi, Pegawai Negeri Sipil (PNS), Lembaga POLRI dan TNI;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan
dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang diterima,
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
2012

Mengetahui,
Pihak Pejabat yang Berkompeten

Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

.....................................................

.....................................................

Surat Pernyataan Program D1, D2, D3, D4 dan S1

SURAT PERNYATAAN

Nama

: .

Tempat/Tanggal Lahir

: .

Alamat Rumah/Kost/Sewa

: .

No. Telp HP/Rumah (Aktif)

: .

Pekerjaan

: .

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi

: .

Jurusan/Program Studi

NIM

: .

Nama Ayah

: .

Nama Ibu

: .

Alamat Ayah dan No. Telp./HP (aktif)

: .

Alamat Ibudan No.Telp./Hp (aktif)

: .

Pekerjaan Ayah

: .

Pekerjaan Ibu

: .

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

-

Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari Lembaga manapun
pada tahun 2012 dan tidak berstatus sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang
berkompeten di PerguruanTinggi, Pegawai Negeri Sipil (PNS), Lembaga POLRI dan TNI;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan
dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang diterima,
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
2012
Mengetahui,
Pihak Pejabat yang Berkompeten

Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

.....................................................

.....................................................

Surat Pernyataan Program S2 dan S3