SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pamgkat Tempat Dan Tanggal Lahir Jabatan : Evi Fadjriani. : 19770314 200902 1 003 : Pengatur Muda (II/a) : Loa Kulu,14 Maret 1977 : Staf Dinas Perindustrian Perdagangan Dan Koperasi Kabupaten Kutai Kartanegara. : Loa Kulu.

Alamat

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa : 1. Terhitung sejak bulan Juli 2013, tepatnya tanggal 15 Juli 2013 saya tidak dapat aktif melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Dinas Perindustrian Perdagangan Dan Koperasi Kabupaten Kutai Kartanegara, karena mengurusi orang tua Opname di Rumah Sakit. 2. Saya bersedia/Siap melaksanakan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Dinas Perindustrian Perdagangan Dan Koperasi Kabupaten Kutai Kartanegara terhitung mulai tanggal 13 Agustus 2013. 3. Apabila saya tidak dapat melaksanakan kewajiban sebagai mana mestinya maka saya bersedia menerima sanksi dari Kepala Seksi Usaha Koperasi Dinas Perindustrian Perdagangan Dan Koperasi Kabupaten Kutai Kartanegara, tanpa melibatkan pihak-pihak lain. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga. Tenggarong, 12 Agustus 2013. Yang Membuat Pernyataan,

Evi Fadjriani. NIP. 19770314 200902 1 003

RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
Nomor : 500. /P-KOP.01/IV/2014

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja : Evi Fadjriani : 19770314 200902 1 003 : Pengatur Muda (II/a) : Staf Seksi Usaha Koperasi : Dinas Perindustrian, Perdagangan Dan Koperasi

Untuk menghadap kepada Nama NIP Pangkat Jabatan Pada Hari Tanggal Jam Tempat : Adji Kumala Sari : 19591107 198103 2 011 : Penata Tingkat I (III/d) : Kasi Usaha Koperasi : Dinas Perindustrian, Perdagangan Dan Koperasi : Selasa : 17 September 2013 : 09.30 Wita : Diruang Seksi Usaha Koperasi Dinas Perindagkop Kab. Kukar

Untuk diperiksa/dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin tidak masuk kerja tanpa keterangan selama 57 hari. 2. Demikian untuk dilaksanakan. Tenggarong, 25 Juli 2013 Atasan langsung

Adji Kumala Sari NIP. 19591107 198103 2 011 Tembusan Yth : 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Kutai Kartanegara. 2. Kepala Inspektroat Wilayah Kab. Kutai Kartanegara. 3. Kepala Dinas Prindagkop Kab. Kutai Kartanegara (Sebagai Lapora). 4. Sekretariat Dinas Prindagkop Kab. Kutai Kartanegara (Sebagai Laporan) . 5. Arsip.

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh Belas September tahun Dua Ribu Tiga Belas saya / Tim Pemeriksa Masing-masing : 1. Nama NIP Pangkat Jabatan : Adji Kumala Sari : 19591107 198103 2 011 : Penata Tingkat I (III/d) : Kasi Usaha Koperasi

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya / Surat Perintah . Telah melakukan pemeriksaan terhadap : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja : Evi Fadjriani : 19770314 200902 1 003 : Pengatur Muda (II/a) : Staf Seksi Usaha Koperasi : Dinas Perindustrian, Perdagangan Dan Koperasi

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan pasal .. angka .. huruf Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. 1. Pertanyaan : Kenapa Saudara Tidak Masuk Kantor.

1. Jawaban :

Merawat Orang Tua Yang Lagi Sakit dan Menyelesaikan Masalah-Masalah Yang Ada Di Luar.

2. Pertanyaan : Mengapa Tidak Melaksanakan Tugas Sebagaimana Mestinya.

2. Jawaban :

Karena Saya Banyak Masalah Diluar Kantor Yang Harus Saya Selesaikan Sendiri.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tenggarong, Yang Diperiksa : Nama NIP Tanda Tangan : : : Evi Fadjriani 19770314 200902 1 003 Pejabat Pemeriksa : 1. Nama NIP Tanda Tangan : : : Adji Kumala Sari 19591107 198103 2 011

RAHASIA
SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN Nomor : 500.
1. Diperintahkan Kepada : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja : Adji Kumala Sari : 19591107 198103 2 011 : Penata Tingkat I (III/d) : Kasi Usaha Koperasi : Dinas Perindustrian, Perdagangan Dan Koperasi

/ P-KOP.01/VII/2013

Untuk melakukan pemeriksaan terhadap : Nama NIP Pangkat Jabatan Pada Hari Tanggal Jam Tempat : Selasa : Juli 2013 : 09.30 Wita : Ruang Kerja Kabid Pemberdayaan Koperasi : Evi fadjriani : 19770314 200902 1 003 : Pengatur Muda (II/a) : Staf Seksi Usaha Koperasi

Karena yang bersangkutan diduga melanggar disiplin Pegawai Negeri Sipil tidak masuk kerja tanpa keterangan selama 63 hari. 2. Demikian agar Surat Perintah Ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Kabid Pemberdayaan koperasi & UMKM

H. Dianto Raharjo,SP,MP . 19671213 199603 1 004 Tembusan Yth : 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kutai Kartanegara. 2. Kepala Inspektroat Wilayah Kabupaten Kutai Kartanegara. 3. Arsip.

RAHASIA
SURAT PANGGILAN II
Nomor : 500. /P-KOP.01/IX/2013

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja : Evi Fadjriani : 19770314 200902 1 003 : Pengatur Muda (II/a) : Staf Seksi Usaha Koperasi : Dinas Perindustrian, Perdagangan Dan Koperasi

Untuk menghadap kepada Nama NIP Pangkat Jabatan Pada Hari Tanggal Jam Tempat : Adji Kumala Sari : 19591107 198103 2 011 : Penata Tingkat I (III/d) : Kasi Usaha Koperasi : Dinas Perindustrian, Perdagangan Dan Koperasi : Selasa : 17 September 2013 : 09.30 Wita : Diruang Seksi Usaha Koperasi Dinas Perindagkop Kab. Kukar

Untuk diperiksa/dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin tidak masuk kerja tanpa keterangan selama 70 hari. 2. Demikian untuk dilaksanakan. Tenggarong, 25 Juli 2013 Atasan langsung

Adji Kumala Sari NIP. 19591107 198103 2 011 Tembusan Uth : 1. Kepala Dinas Perindagkop Kabupaten Kutai Kartanegara. 2. Kabid Pemberdayaan Koperasi.