FALKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

15 APRIL 22 JUNI 2013

CASE Ilmu Penyakit Dalam

Peritonitis TB

Kelompok Hati DM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM : : Tanda Tangan .......................

Dr. Pembimbing

: dr. Suzanna Ndraha,Sp.PD,KGEH,FINASIM.

.......................

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. J Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 3 Agustus 1979 Suku Bangsa : Jawa Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : - (1 bulan SMRS) Alamat : Jl. Pendaratan ikan utara no. 5a Agama : Islam Pendidikan : SMEA

ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 30 April 2013 Masuk rumah sakit 29 April 2013 Keluhan utama : Nyeri perut, 6 jam SMRS. Jam : 14.05

Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan SMRS, OS mengalami nyeri ulu hati. Nyeri yang dirasakan OS seperti ditusuktusuk, tidak menjalar, hilang timbul, dan nyeri yang dirasakan bertambah apabila pasien telat untuk makan dan membaik sesaat setelah makan. Rasa nyeri dirasakan bertambah apabila OS mengonsumsi makanan pedas atau asam. Rasa panas di dada maupun rasa pahit di mulut disangkal oleh OS. Walaupun merasakan nyeri, OS masih dapat melakukan pekerjaanya tanpa gangguan yang benar-benar bearti. OS juga mengeluh mual, mual yang dirasakan hilang timbul dan tidak disertai dengan muntah. Mual mengakibatkan nafsu makan OS sedikit berkurang, tetapi penurunan berat badan yang bearti disangkal oleh OS. Buang air besar frekuensi 1x sehari, konsistensi lunak, warna kuning, tidak ada darah, tidak ada lendir, dan tidak nyeri saat buang air besar. Buang air kecil frekuensi 4-5 kali per hari. Warna kuning jernih, tidak ada pasir, tidak ada darah dan tidak nyeri saat BAK. Demam, Batuk, pilek, keringat malam, sakit kepala, dan nyeri dada disangkal oleh OS.

2 minggu SMRS, keluhan nyeri ulu hati dan mual tidak juga membaik, maka OS pergi berobat ke puskesmas dan diberikan beberapa obat yang ternyata dapat mengurangi keluhan OS.

1 minggu SMRS, keluhan nyeri ulu hati dan mual kembali muncul, nyeri yang dirasakan OS jauh melebihi keluhan sebelumnya dan nyeri dirasakan sekarang di seluruh bagian perut. OS mengeluh perutnya kencang dan begah. Os merasakan berkurang napsu makan dan berat badan menurun. OS juga mengeluh demam. Demam yang dirasakan hilang timbul, sering dirasakan pada malam hari. Demam tidak disertai menggigil ataupun mengigau. Pembesaran kelenjar didaerah leher, ketiak disangkal oleh OS.

6 jam SMRS, keluhan nyeri perut kencang, begah, mual dan demam masih diraakan oleh OS. Nyeri perut yang dirasakan OS semakin berat, terus menerus, dan membuat OS tidak bisa melakukan aktivitas kesehariannya. Karena nyeri perut tidak tertahankan lagi, maka pada tanggal 29 April 2013, OS dibawa ke RSUD Koja.

OS tidak ada riwayat hipertensi, Diabetes Melitus, Batuk lama ataupun batuk darah, maupun alergi. Os memiliki riwayat suka minum kopi 3- 4 gelas pada malam hari yang tidak disertai dengan makan pada malam hari. OS tidak ada kebiasaan merokok, alkohol, seks bebas, maupun narkoba. Riwayat haid OS teratur, setiap bulan kira-kira pada tanggal 1-7, OS akan mengalami menstruasi. Lama pendarahan selama menstruasi biasanya selama 1 minggu. Dengan mengganti pembalut 1-2 kali setiap harinya. Riwayat sakit sendi ataupun meminum jamu-jamuan disangkal oleh OS. Keluarga maupun tetangga tidak ada yang menderita penyakit serupa.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (+) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Kakek Nenek Tidak tahu 92 Pria Wanita Sehat Penyebab Meninggal

Ayah Ibu Suami Anak 60 37 Jumlah 3

Pria Wanita Pria

Meninggal Sehat Sehat Sehat

Operasi kencing batu

Adakah Kerabat yang Menderita ? Penyakit Alergi Asma Lambung Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy + + + + + + Ya Tidak + + OS Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie (-) Gatal

Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar (+) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Nyeri Perut (-) Benjolan (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

Katamenia ( ) Leukore ( ) lain lain Haid ( ) Haid terakhir ( ) Teratur/tidak () Gangguan haid ( ) Jumlah dan lamanya ( ) Nyeri ( ) Pasca menopause ( ) Menarche ( ) Gejala Kilmakterium ( ) Pendarahan

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri

(-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

(-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan : Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang (bila pasien tidak tahu dengan pasti) () Tetap (v) Turun ( )Naik : 55 kg : 65 kg : 50 kg

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : (v) di rumah ( ) Rumah Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) R.S Bersalin (v) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis (+) BCG* ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

*ada bekas suntikan di bahu kanan

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / kali : 2-3x/ hari : satu piring / kali makan

Variasi / hari Nafsu makan

: sering makanan ringan : sedikit berkurang

Pendidikan ( ) SD ( ) Akademi ( ) SLTP ( ) Universitas ( ) SLTA ( ) Kursus (v) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain : ada, sudah berhenti bekerja. : : tidak ada : baik

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : Tampak sakit sedang : 156 cm : 50 kg : 110/70 mmHg : 82 kali per menit : 38,3 C : 24 kali per menit, tipe abdominithoraco : cukup, IMT 20,54 : compos mentis : tidak ada : tidak ada : astenikus : aktif : 34 tahun

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang : tidak ada Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah : negatif : merata : kering : tidak tampak

Pertumbuhan rambut : distribusi merata Suhu Raba : hangat

penonjolan pembuluh darah Keringat : Umum + Setempat Lapisan Lemak Lain-lain : normal : Turgor Ikterus Oedem : baik : ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : wajar Simetri muka : simetri

: hitam bercampur putih, distribusi merata : teraba pulsasi

Pembuluh darah temporal

Mata Exophthalamus Enopthalamus : tidak ada : tidak ada

Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Nistagmus

: tidak ptosis, tidak ada bekas luka : jernih : tidak ada : 6/6 : tidak ikterik : tidak terhambat dan tidak nystagmus : normal ke segala arah : normal : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Pendarahan Cairan : tidak : luas : ada di liang telinga luar : tidak ada : tidak mengeluarkan cairan : utuh, refleks cahaya baik : tidak ada

Selaput pendengaran Penyumbatan

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah : tidak sianosis, tidak kering : T1-T1 tenang : tidak ada celah : tidak berbau : tanggal insisiv inferior sinistra, tidak terdapat karies : tidak ada : tidak hiperemis : kemerahan : tidak berselaput, papil tidak atrofi

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe : 5 2 cm H20 : tidak membesar : tidak membesar

Dada Bentuk : normal, tidak pektus excavatum, tidak barrel chest

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak spider naevi Buah dada : normal

Paru Paru Inspeksi Kiri Depan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga

tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal Kiri Belakang : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal

Kanan Depan

: bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela

iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal Kanan Belakang : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal

Palpasi : Kiri Depan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil

fremitus normal Kiri Belakang : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal

Kanan Depan: sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal Kanan Belakang: sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal

Perkusi

: : sonor di seluruh lapang paru

Kiri Depan

Kiri Belakang : sonor di seluruh lapang paru Kanan Depan : sonor di seluruh lapang paru Kanan Belakang : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Kiri Depan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing

Kiri Belakang : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing Kanan Depan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing Kanan Belakang : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba : Batas kanan Batas kiri Batas atas : pada sela iga 3 parasternal kanan : pada sela iga 4 axilaris anterior : pada sela iga 2 medioklavikula kiri

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi : Tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa, tidak tampak asites, caput medusae (-) Palpasi : Dinding perut Hati Limpa Ginjal : Terdapat distensi : Tidak teraba, tidak ada nyeri tekan : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri kostovertebrae negatif. Kandung empedu Perkusi Auskultasi : tidak terdapat nyeri tekan : pulsasi teraba

: Fenomena papan catur (-), shifting dullness (+) : Bising usus menurun (1-2 x / menit)

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Oedem Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises : : : : : : : : : Kanan tidak atrofi normotonus tidak ada pergerakan baik aktif negatif negatif Kanan tidak ada tidak ada Kiri tidak atrofi normotonuss tidak ada pergerakan baik aktif negatif negatif Kiri tidak ada tidak ada

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis + + + + + Kiri + + + + + -

Rectal Toucher dan Pemeriksaan Alat kelamin Tidak dilakukan. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Laboratorium : pada tanggal 29 April 2013 pukul ; 17:40 Hematologi : Hemoglobin : 10,8 g/dL (13,7-17,5) Hematokrit : 33 % (40-51) Leukosit 9.500 /uL (4.200-9.100) Trombosit 429.000/uL (163.000-337.000)

Elektrolit : Na : 137 mmol/L (134-146) K : 3,85 mmol/L (3,4-4,5) Cl : 95 mmol/L (96-108)

Pemeriksaan Thoraks foto, 29 April 2013 pukul; 18:04 Jantung dan paru dalam batas normal

Pemeriksaan USG, 30 April 2013 pukul ; 11.25 Asites ringan-sedang Tidak ditemukan gambaran sirosis hati Dilakukan pungsi cairan asites dengan cairan pus berwarna kuning keruh

RINGKASAN
Perempuan, 34 tahun, datang ke RSUD Koja dengan keluhan nyeri perut sejak 6 jam SMRS, demam, mual, dan perut terasa kencang dan begah. OS tidak memiliki riwayat tuberkulosis sebelumnya dan sudah mendapatkan vaksinasi BCG (Bacille CalmetteGuep). Pada pemeriksaan fisik KU sakit sedang, kesadaran compos mentis, S 38,3 0C. Didapatkan nyeri tekan pada seluruh lapang perut, hati teraba 1 jari dibawah arcus costae, shifting dullnes (+) dan bising usus menurun. Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan Hb 10,8 g/dl, Ht 33%. Pada Foto toraks, Jantung paru dalam batas normal, pada hasil USG, ditemukan adanya asites dan tidak terlihat gambaran sirosis hati dan pada pungsi cairan asites didapatkan cairan kuning keruh.

DAFTAR MASALAH 1. Peritonitis 2. Dispepia

MASALAH

1. Peritonitis Dipikirkan peritonitis infeksi karena pada keluhan didapatkan adanya nyeri perut, kencang. begah dan demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya suhu 38.3
0

c, shifting dullness (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil USG

adanya asites ringan dan pungsi cairan asites didapatkan cairan eksudat bewarna kuning keruh. Namun kelainan ini masih mungkin dikarenakan tuberculosis. Rencana diagnostik : analisa cairan asites (untuk menegakan diagnosis) Rencana pengobatan : IVFD NaCl 0,9 % 12 tpm Cefuroxime 2x1 iv ( tes alergi ) Sistenol 500mg 3x1 po Rencana edukasi : tirah baring batasi aktivitas untuk penyembuhan penyakit.

2. Dispepsia Dipikirkan OS menderita dispepsia fungional karena pada keluhan didapatkan nyeri ulu hati yang hilang timbul disertai dengan mual, pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan ulu hati dan pemeriksaan penunjang didapatkan USG dalam batas normal. Namun gejala ini masih mungkin gejala organik karena didapatkan penurunan berat badan yang signifikan dirasakan OS sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Rencana diagnostik : EGD Rencana terapi : Omeprazole 1x40mg IV Diet lambung Rencana edukasi : makan dengan porsi kecil tetapi sering , hindari makanan yang merangsang nyeri seperti pedas dan asam.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Perempuan, 34 tahun dengan peritonitis infeksi, manifestasinya adalah nyeri perut, demam, dan terdapat cairan asites eksudatif pada pemeriksaan penunjang. Prognosisnya adalah : Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 1 April 2013 pk. 13.00 1. Masalah Peritonitis S. Nyeri Perut dan demam dirasakan berkurang Keluhan OS tentang perut kencang dan begah tidak lagi dirasakan

O. PF S 37,6 C, RR 18x/ menit. Pada saat dilakukan pungsi cairan didapatkan cairan yang terlihat eksudat Analisa Cairan Asites, 2 Mei 2013 , Hasil Eksudat, sel Mononuklear>> Hasil Serum Asites Albumin Gradien, 0,8 g/dL

A. Secara klinis, masalah peritonitis dalam perbaikan karena gejala-gejala seperti nyeri perut, demam dialami sudah berkurang, rasa kencang dan begah sudah tidak dirakan lagi. Suhu dari 38,3 C menjadi 37,6 C. RR dari 25x/menit menjadi 18x/menit.

P. Pengobatan dilanjutkan Dilakuan pemeriksaan adenosin deaminase activity (ADA)

2. Masalah Dispepsia S. Nyeri ulu hati dan mual berkurang.

O. PF. S 37,6 C, RR 18x/menit.

A. Secara klinis, keluhan Dispepsia sudah membaik karena berkurangnya keluhan oleh OS.

P. Pengobatan dilanjutkan.

Tanggal 02 April 2013 pk. 13.00

1. Masalah Peritonitis S. Nyeri Perut dan demam dirasakan berkurang Keluhan OS tentang perut kencang dan begah tidak lagi dirasakan

O. Hasil Adenosine Deaminase (ADA), 73 U/L Suhu : 36,8 0C RR: 18x/menit A. Didapatkan hasil ADA yang meninggi diatas 30 U/L maka dipikirkan kelainan ini adalah peritonitis tuberculosis , namun masih dipikirkan adanya peritonitis ec kelainan hati maupun keganasan karena adanya false positif pada pemeriksaan ADA, untuk menegakan diagnosis dapat dilakukan CT scan abdomen dengan kontras

P. INH po 400mg 1x1 Rimfampisin po 600mg 1x1 Pirazinamit po 2000mg 1x1 Etambutol po 1000mg 1x1 Dijelaskan pengobatan dilakukan 9 sampai 12 bulan dan diberi pengertian kepada OS untuk meminum obat secara teratur karena pengobatan dilakukan dalam jangka panjang