Nama Dokter Muda :

IDENTITAS PASIEN Nama TTL Usia Jenis Kelamin Nama orang tua Alamat Tgl Masuk RS No kamar/Bangsal No. Rekam Medis : : : : : : : : :

ANAMNESIS Keluhan Utama

: Autoanamnesis / Alloanamnesis :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu dan Alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pengobatan

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran :

Riwayat Imunisasi

Riwayat Perkembangan

Riwayat Makanan

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital o o o o Suhu Nadi RR TD : : : : : : :

Antropometri o o BB TB BB/U TB/U BB/TB Kesan : : : : : :

Status Generalis o o Kepala Rambut : :

o Mata ( / ), Isokor / Anisokor o Hidung Epistaksis ( / ) o Telinga o Mulut Stomatitis ( ),

: Konjungtiva Anemis (

), Sklera Ikterik / ), Pupil

Refleks Cahaya (

: Septum Deviasi (

), Sekret (

),

: Normotia, Serumen ( / ) : Bibir Pucat ( ), Bibir Kering ( Lidah Kotor ( ), Sianosis ( ),

), Tonsil ( T1 /

T1 ), Faring Hiperemis ( ) o Leher Tiroid ( ) o Dada Inspeksi ( ), Bagian yang Palpasi Perkusi Auskultasi Lendir ( / ) o Jantung Inspeksi Palpasi : : Ictus Cordis Terlihat ( ) : Ictus Cordis Teraba ( ) di ICS V linea : : Dada simetris ( ), Retraksi Dindin Dada : Pembesaran KGB ( ), Pembesaran Kelenjar

tertinggal saat inspirasi ( ) : Vocal fremitus sama kanan dan kiri ( ) : Sonor ( )

: Vesikuler (

), Rhonki (

), Wheezing (

),

Midclavicula sinistra Perkusi Auskultasi Gallop ( ) : : Bunyi Jantung I dan II Normal ( ), Mur-mur ( ),

Abdomen

Inspeksi Auskultasi Palpasi Hepar Teraba ( ) Lien Teraba ( )

: Perut Datar ( ), Buncit ( ) : Bising Usus ( ), Normal / Meningkat : Abdomen Supel / Tegang,

Perkusi Abdomen

Timpani

pada

keempat

kuadran

Tes Asites sign ( )

: Shifting dullness (

), Undulasi test (

), Puddle

Ekstremitas Atas Akral CRT edema

: : : :

Ekstremitas Bawah : Akral CRT edema Nadi Kaki : : : :

o o

Inguinal Genitalia

: Pembesaran Kelenjar Inguinal ( ) : Kelainan ( )

Working Diagnosis Differensial Diagnosis

: :

Planning