SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

1. Mengapa bisa demam?

Karena reaksi inflamasi mengakibatkan sekresi prostalglandin sehingga merubah thermostat suhu normal tubuh hipotalamus untuk reaksi perlawanan bakteri yang menginvasi tubuh

Apabila bakteri atau hasil pemecahan bakteri terdapat di dalam jaringan atau dalam darah ,keduanya akan difagositosis oleh leukosit darah, makrofage jaringan dan limfosit pembunuh bergranula besar. Seluruh sel ini selanjutnya mencerna hasil pemecahan bakteri dan melepaskan zat interleukin 1 yang juga disebut leukosit pirogen atau pirogen endogen ke dalam cairan tubuh. Interleukin-1, saat mencapai hipotalamus, segera mengaktifkan proses yang menimbulkan demam, kadang kadang meningkatkan suhu tubuh dalam jumlah yang jelas terlihat dalam waktu 8-10 menit. Interleukin -1 menyebabkan demam,pertama-tama dengan menginduksi pembentukan salah satu prostaglandin,terutama prostaglandin E2, atau zat yang mirip dan selanjutnya bekerja di hipotalamus untuk membangkitkan reaksi demam. BUKU AJAR FISIOLOGI KEDOKTERAN,GUYTON,hal 946,EGC

2. Mengapa merasakan nyeri dan bengkak pada tungkai bawah kanan?

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

3. Mengapa saat palpasi teraba hangat, kemerahan, konsistensi kenyal dan sebagian kistik? PROSES INFLAMASI

4. Mengapa setelah disuntik penderita malah timbul gejalagejala seperti pd skenario?

5. Mengapa nyeri saat fleksi dan ekstensi?

6. Apa diagnosis yang dapat disimpulkan? Apa definisinya? infeksi tulang yang disebabkan bakteri, bakteri ke tulang bisa secara langsung ataupun melalui vaskuler. Yang menyerang metafisis os.longum pada anak-anak.

Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut atau kronik pada tulang dan struktur sekundernya karena infeksi oleh bakteri piogenik. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064 Apa saja klasifikasinya? Osteomyelitis akut (biasanya menyerang anak2 sampai usia pubertas), - Hematogen: penyebarannya berasal dari darah

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

- Direct: kontak langsung tulang dengan bakteri Jangka waktunya 1-2 minggu Osteomyelitis subakut (biasanya pd wanita dengan obstetrik dan ginekologi),berasal dari penyebaran infeksi Staphylococcus aureus, jangka waktunya 1-2 bulan Osteomyelitis kronik. Jangka waktunya 2 bulan

Terdapat dua kategori dari osteomyelitis akut: 1. Hematogenous osteomyelitis, infeksi disebabkan bakteri

melalui darah. Acute hematogenous osteomyelitis, infeksi akut pada tulang disebabkan bekteri yang berasal dari sumber infeksi lain. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak-anak. Bagian yang sering terkena infeksi adalah bagian yang sedang bertumbuh pesat dan bagian yang kaya akan vaskularisasi dari metaphysis. Pembuluh darah yang membelok dengan sudut yang tajam pada distal metaphysis membuat aliran darah melambat dan menimbulkan endapan dan trombus, tulang itu sendiri akan mengalami nekrosis lokal dan akan menjadi tempat berkembang biaknya bakteri. Mulamula terdapat fokus infeksi didaerah metafisis, lalu terjadi hiperemia dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan dalam tulang ini menyebabkan nyeri lokal yang sangat hebat. Infeksi dapat pecah ke subperiost, kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis atau menjalar melalui rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah kebagian tulang diafisis melalui kanalis medularis.

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

Penjalaran subperiostal kearah diafisis akan merusak pembuluh darah yang kearah diafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi tulang baru yang disebut involukrum (pembungkus). Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang yaitu tulang femur, diikuti oleh tibia, humerus ,radius , ulna, dan fibula. 2. Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan

kontak langsung antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dari pada hematogenous osteomyelitis. Kategori tambahan lainnya adalah chronic osteomyelitis dan osteomyelitis sekunder yang disebabkan oleh penyakit vaskular perifer. Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, sickel cell disease, AIDS, IV drug abuse, alkoholism, penggunaan steroid yang berkepanjangan, immunosuppresan dan penyakit sendi yang kronik, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka. Rasio antara pria dan wanita 2 :1. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064 a. Osteomielitis Hematogen Akut Merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri iogen dimana mikro-organisme berasala dari focus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. b. Osteomielitis Hematogen Subakut Kelainan ini dapat ditemukan di beberapa Negara dengan insidens yang hamper sama dengan osteomilitis akut. Gejala osteomilitis hematogen subakut lebih ringan oleh

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Osteomilitis hematogen sub akut biasanya di sebabkan oleh stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi di bagian distal femur dan proksimal tibia. c. Osteomielitis Sklerosing Suatu osteomilitis subakut dan terdapat kavitas yang dikelilingi oleh jaringan sklerotik pada daerah metafisis dan diafisis tulang panjang. d. Osteomielitis Kronis Osteomilitas kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomilitas akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. e. Osteomilitas akibat frkatur terbuka Merupakan osteomilitas yang disebabkan oleh adanya hubungan fraktur dengan dunia luar sehingga fraktur terbuka umumnya terjadi infeksi. Terutama disebabkan oleh Stafilokokus aureu, B. Colli, Pseudemonas dan kadang-kadang oleh bakteri anaerobic seperti Klostridium, Sterptokokus anaerobic atau Bakteroides f. Osteomilitis Pasca Operasi Terjadi setelah suatu operasi tulang (terutama pada operasi yang menggunakan implant), yang disebabkan oleh kontaminasi bakteri pada pembedahan. (Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, prof.Chairunddin Rasjad, MD,Ph,D) i. Akut : adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Pada anak2 infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat2 lain seperti infeksi faring, telinga, dan kulit ii. Kronik : akibat dari osteomielitis akut yg tidak ditangani dengan baik. ( Patofisiologi Sylvia A. Price )

Apa Etiologinya? Karena adanya bakteri Staphylococcus aureus dan Streptococcus, kemudian adanya kontaminasi jaringan saat

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

luka atau operasi. E. Coli dan Streptococcus penyebab osteomyelitis pada neonatus. Bisa juga kontaminasi langsung pada tulang seperti saat fraktur terbuka ataupun pembedahan tulang.

Penyebab: bakteri pada kasus direct osteomyelitis : Akut hematogenous osteonyelitis. Pada bayi baru lahir : S. aureus, Enterobacter Sp, dan Stretococcus Sp group A dan B. Pada anak umur 4 bulan sampai 4 tahun : S. aureus, Enterobacter Sp, Stretococcus Sp group A dan B dan H influenzae. Pada anak-anak dan remaja muda : S. aureus ( 80 % ), Enterobacter Sp, Stretococcus Sp group A dan B dan H influenzae. Pada orang dewasa S. aureus, dan kadang-kadang Enterobacter Sp atau Stretococcus Sp group A dan B. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064

Faktor resiko? Orang dengan nutrisinya buruk, lansia, penderita DM, kegemukan.

Nutrisi buruk Lansia

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

Kegemukan Diabetes Melitus Atritis reumathoid Mendapatkan terapi kortikosteroid jangka panjang Pernah menjalani pembedahan sendi Menjalani oprasi ortopedi lama

Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal sAK Oleh Suratun, SKM, Heryati, S.Kp, M.Kes, Santa Manurung, SKM, M.Kep & Dra. Een Raenah, SMIP http://books.google.co.id

Bagaimana Patogenesisnya? Ada luka bakteri masuk menginfeksi luka infeksinya mencapai tulang secara hematogen, yang pertama kali terinfeksi adalah sumsum tulang membentuk eksudat dan abses sub periosteal menjalar sepanjang batang tulang periosteum membentuk tabung tulang baru di sekitar batang tulang yang lama sehingga seperti menumpuk.

Infeksi pada osteomyelitis dapat terjadi lokal atau dapat menyebar melalui periosteum, korteks, sumsum tulang, dan jaringan retikular. Jenis bakteri bevariasi berdasarkan pada umur pasien dan mekanisme dari infeksi itu sendiri

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

Bakteri yang timbul dari luka, abses dan fraktur tersebut berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang di dekat lempeng pertumbuhan tempat darah mengalir ke dalam sinusoid. Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. (Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Jilid 2, Sylvia A. Price, EGC) Osteomielitis timbul dari luka infeksi, abses subkutan, atau fraktur tertutup. Infeksi kemudian dapat mencapai tulang secara hematogenus secara langsung dari fraktur atau trauma lain atau dari infeksi yang berdekatan. Sumsum tulang adalah jaringan yang pertama kali terkena dan terkadang pada tempat yang berdekatan dengan batang tulang panjang, dan kemudian dapat menjalar. Jika pusat infeksi ada di dekat permukaan, eksudat dapat muncul dan membentuk abses subperiosteal yang dapat menjalar di sepanjang permukaan batang tulang panjang ketika infeksi ada di sepanjang rongga sumsum. Kemudian seluruh batang tulang akan terkena hingga menjadi nekrosis atau menyebar ke tempat-tempat lain. Periosteum, yang merupakan pemisah tulang mati, kemudian memulai membentuk tabung tulang baru di sekitar batang tulang yang lama (involcrum). Lalu, di tempat yang terbuka, seperti cloacae dan sinus, yang dapat digunakan sebagai tempat keluarnya pus dan menghubungkannya dengan permukaan. Tulang yang mengalami nekrosis menjadi terpisah dari tulang yang masih aktif di sekitarnya dan membentuk sequestrum. Jika infeksi di dekat sendi, sendi akan mengalami inflamasi dengan pembengkakan membran sinovial dan peningkatan cairan sendi, tetapi tidak terdapat bakteri. Kemudian infeksi akan muncul di antara sendi dan purulen aksudat akan terbentuk di rongga sendi dan menyerang kartilago articular. Dalam kasus kronik, infeksi yang sangat dalam muncul di sekitar sequestra di dalam tulang. Peristiwa ini dapat menyebabkan obstruksi dalam pengeringan dari penutupan sinus. (The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Robert Berkow,M.D 13th Edition)

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

Bagaimana gejala klinisnya? Nyeri pada tulang yang terkena infeksi Peningkatan suhu badan, demam tinggi Biasanya di dahului sepsis (infeksi) Ada pembengkakkan di sekitar tulang Terjadi leukositosis Menggigil Denyut nadi cepat Malaise

Gejala hematogenous osteomyelitis biasanya berajalan lambat namun progresif. Direct ostoemyelitis umumnya lebih terlokalisasi dan jelas. Gejala pada hematogenous osteomyelitis pada tulang panjang umumnya adalah: Demam tinggi mendadak. Kelelahan. Iritabilitas. Malaise. Terbatasnya gerakan. Edem lokal yang disertai dengan erytem dan nyeri pada penekanan. Pada Hematogenous osteomyelitis pada tulang belakang:

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

Onsetnya bertahap. Riwayat episode bekteriemi akut. Kemungkinan berhubungan dengan insufisiensi vaskular. Edem lokal, eritem, dan nyeri pada penekanan.

Pada Kronik osteomyelitis : Ulkus yang tidak kunjung sembuh. Drainase saluran sinus. Kelelahan yang berkepanjangan. Malaise.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Demam ( timbul hanya pada 50 % neonatus ). Edem. Terasa hangat. Berfluktuasi. Nyeri pada palpasi. Terbatanya gerakan ekstremitas. Drainase saluran sinus. o Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064.

Apa DDnya?apa perbedaannya dengan osteomyelitis? Selulitis Gangren gas Gout dan pseudo gout

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

Penyakit neuropati sendi Poliomyelitis Myositis Fraktur Arthtritis bakterial Arthtritis rheumatoid

Differensial diagnosis : Selulitis. Gangren gas. Gout dan Pseudogout.

Pirai atau gout adalah suatu penyakit yang ditandai dengan

serangan mendadak dan berulang dari artritis yang terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal monosodium urat, yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam darah (hiperurisemia).

Peradangan sendi bersifat menahun dan setelah terjadinya serangan berulang, sendi bisa menjadi bengkok. Hampir 20% penderita pirai memiliki batu ginjal. Istilah pirai merupakan kondisi asam urat yang kadarnya terlalu berlebihan di dalam darah, bisa mencapai lebih dari 8 mg/dl. Akibatnya, akan dapat menyebabkan rasa nyeri yang teramat sangat dan sakit dipersendian. Bahkan jika sudah sangat parah, maka si penderita akan sangat sulit untuk berjalan. Karena, kebayakan dari penderita pirai mengalami kerusakan pada sendi dan diakhiri dengan cacat. Biasanya, yang terkena pirai primer adalah laki-laki dengan umur kurang lebih 30 tahun, sedangkan pada wanita pada umumnya yang telah mengalami menopause. Kecendrungan seorang laki-laki untuk terserang gout adalah karena umumnya laki-laki telah memiliki kadar asam urat yang lebih tinggi di dalam darahnya dibandingkan pada wanita. Sedangkan wanita akan meningkat ketika telah melalui menopause

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1 Serangan pirai terjadi tanpa diperkirakan atau mendadak dan kebanyakan menyerang pada malam hari. Biasanya, munculnya gout ditandai dengan adanya serangan berulang pada peradangan sendi yang akut, juga ditemukan pembentukan kristalnatrium urat besar yang dinamakan tophus, adanya kerusakan sendi secara kronis, dan cedera pada ginjal

Neoplasma, pada tulang belakang. Kelumpuhan pada masa anak-anak. Osteosarkoma. Tumor Ewing. Infeksi pada saraf spinal. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064

Apa saja pemeriksaan penunjangnya? - foto rontgen - CT scan - MRI - Kultur dan sensitifitas
Aspirasi, kultur dan smear cairan sendi untuk menentukan organisme penyebab Dilakukan jika terjadi fluktuasi yang timbul di sekitar tulang atau jika terdapat efusi di sendi sekitarnya Penyinaran dengan sinar-X (foto Rontgen) Tetapi pemeriksaan ini tidak menunjukkan tanda dari tulang yang terinfeksi maka diperlukan diagnosis presumptive. Pemeriksaan ini berguna saat proses penyakit telah aktif.

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

Diagnosis pasti dilakukan dengan Needle Aspiration atau biopsi tulang dan pemeriksaan mikroorganisme dengan kultur atau histologi Kultur darah dapat positif sekitar 50% pada pasien berusia muda dengan penyakit hemoatogenous akut Hitung jumlah leukosit terkadang meningkat pada kasus akut, tetapi tidak di kasus kronik Jumlah pengendapan C-reactive protein meningkat, tetapi tidak spesifik The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Robert Berkow,M.D 13th Edition Obat yang dapat mempengaruhi hasil lab berupa obat antibiotik yang diberikan sebelum kultur tulang. Beberapa kelainan yang dapat mempengaruhi hasil lab : a. Kultur dari jalur sinus tidak dipercaya karena sering terjadi kontaminasi b. Kultur superfisial hanya membantu untuk menentukan methicilin-resistant S.aureus Dambro/Griffiths 5-Minutes Clinical Consult

Osteomielitis Hematogen Akut Pemeriksaan Lab

o Pemeriksaan darah Sel darah putih meningkat smp 30000 &peningkatan LED

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

Pemeriksaan titer antibodi anti stafilococcus Pemeriksaan kultur darah utk menentukan jenis bakterinya& uji sensitivitas. Hrs diperiksa jg anemia sel sabit

o Pemeriksaan feses o Pemeriksaan feses utk kultur dilakukan apabila trdpt kecurigaan infeksi olh bakteri Salmonela o Pemeriksaan biopsi o Dilakukan pd tempat yg dicurigai Pemeriksaan radiologis o Pemeriksaan foto polos Dlm 10 hari pertama jar yg tdk ditemukan Gambaran difus kelainan destruksi daerah dibawah radiologik yg berarti & mgkn hanya ditemukan pembengkakan rarefaksi metafisis tulang & lunak. tulang dpt terlihat stlh 10 hari berikutnya berupa bersifat pd pembentukn tulang baru

periosteum yg terangkat o Pemeriksaan radio isotop dgn 99mtechnetium o Pemeriksaan Ultarsonografi Pemeriksaan ini dpt memperlihatkan adanya efusi pd sendi Osteomielitis Hematogen Kronik Pemeriksaan Lab Menunjukkan leukositosis& adanya peningkatan peningkatan titer antibodi LED, anti

stafilokokus. Px kultur & uji sensitivitas diperlukan utk menentukan organisme penyebabnya.

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

Pemeriksaan radiologis o Foto polos Ditemukan adanya tanda2 porosis& sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum & mungkin adanya sekuestrum o Radio isotop scanning Dgn memakai 99Mtchdp

o CT dan MRI Berfungsi utk membuat rencana pengobatan serta utk melihat sejauh mana kerusakan tulang terjadi o (sumber : Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Prof. Chairuddin Rasjad)

Bagaimana penatalaksanaannya? Daerah yang terkena infeksi dapat dilakukan rendama salin hangat selama 20 menit untuk meningkatkan aliran darah Terapi antibiotika Identifikasi bakteri dengan cara kultur darah dan kultur swab untuk menentukan bakteri sehingga bisa ditentukan antibiotik apa yang bisa digunakan untuk membasmi bakteri tersebut. Jika tidak ada respon terhadap antibiotik, dilakukan pembedahan, jaringan yang purulen dan nekrotik diambil.

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

Therapi : Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan dan segera berikan antibiotik. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena. Bila ada cairan yang keluar perlu dibor dibeberapa tampat untuk mengurang tekanan intraostal. Cairan tersbut perlu dibiakkan untuk menentuka jenis kuman dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit empat minggu. Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomyelitis kronik. Pada dasarnya penanganan yang dilakukan adalah : 1. Perawatan dirumah sakit. 2. pengobatan suportif dengan pemberian infus dan antibiotika. 3. Pemeriksaan biakan darah. 4. antibiotika yang efektif terhadap gram negatif maupun gram positif diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara parenteral selama 3-6 minggu. 5. Imobilisasi anggota gerak yang terkena. 6. Tindakan pembedahan. Indikasi dilakukannya pembedahan ialah : 1. Adanya abses. 2. Rasa sakit yang hebat.

SHINTYA FELLA ADLINA,MODUL 9,LBM 1

3. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid).

Prognosis Prognosis bevariasi, tergantung pada kecepatan dalam mendiagnosa dan melakukan penanganan. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 10581064

ANATOMI TULANG BESERTA GAMBAR