BAB I LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN : Nn.

R : 20 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : SMA : Islam

Nama Umur

Status perkawinan : Belum menikah Pekerjaan Alamat : Swasta : Lampung Selatan

Tanggal masuk: 3 Agustus 2013 Masuk dari IGD: Pukul 15.00

II. II.1. II.2. II.3

Anamnesis Diambil dari autoanamnesis tanggal 15 Agustus 2013, pk. 15.00 Keluhan Utama: Bengkak dan nyeri pada tungkai kanan atas sejak 3 minggu SMRS Keluhan Tambahan : Nafsu makan berkurang, penurunan BB, lemas Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang ke IGD RSUAM dengan keluhan utama bengkak dan nyeri pada tungkai kanan atas sejak 3 minggu SMRS, keluhan ini didahului oleh riwayat terjatuh dikamar mandi sebelumnya. Os dibawa berobat ke rumah sakit terdekat dan dinyatakan hanya mengalami luka memar saja. 5 hari sejak kejadian tungkai kanan os menjadi bengkak,mucul benjolan dan bertambah nyeri, nyeri dirasakan hilang timbul, terutama pada malam hari. Benjolan dirasakan semakin membesar, merah, nyeri apabila tersentuh. Sendi lutut dan pergelangan kaki sisi yang sama diakui semakin bengkak dan tidak dapat digerakan sehingga sulit untuk berjalan. Selama 3 minggu terakhir berat badan dirasakan semakin menurun, nafsu makan berkurang, badan terasa semakin lemah dan terlihat pucat. Os kemudian berobat ke RS Kalianda namun keluhan bengkak dan nyeri tidak hilang sehingga kemudian dirujuk ke RSUAM. 1

Riwayat nyeri pada tungkai kanan atas diakui os telah ada sejak sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri diakui muncul pertama kali 3 bulan yang lalu tetapi belum membengkak. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak hilang dengan istirahat dan minum obat warung. Riwayat demam, paparan sinar Rontgen, dan konsumsi pengobatan kanker disangkal oleh pasien. II.3. Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang sama, hipertensi, penjakit jantung, asma bronchiale, dan kencing manis disangkal oleh Os. II.4. Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit yang sama pada keluarga disangkal. Hipertensi, penyakit jantung, dan kencing manis dan asma disangkal oleh pasien. Riwayat kanker payudara pada nenek. II.5. Os. B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi : Tampak sakit berat dan pucat : Compos Mentis : 100 / 80 mmHg : 76 x/menit : 36,50C : 25x/menit : Gizi kurang Riwayat Pengobatan Riwayat pengobatan lama dan terpajan pengobatan radiasi disangkal oleh

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Normosefali, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir T1 tenang Langit-langit ada Gigi geligi ada Faring ada Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Dada Bentuk : Simetris : tidak dilakukan : tidak tampak membesar. : licin, atrofi papil (-) : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak : OH baik Trismus : tidak : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak : tidak kering Tonsil : T1 : -/: lapang : -/: -/Selaput pendengaran : intak Penyumbatan Perdarahan : -/: -/: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : sulit dinilai : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan

: Tidak tampak pelebaran pembuluh darah : Simetris, ginekomastia (-), benjolan (-)

Depan Belakang Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis dinamis Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru paru Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri. : Batas kanan Batas kiri Batas atas Perut Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), 4 : sela iga III-V linea sternalis kanan. : sela iga III-V, 1cm sebelah medial linea

midklavikula kiri. : sela iga III linea parasternal kiri. Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

dilatasi vena (-) Palpasi Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-),. Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : tidak teraba : tidak teraba : ballotement -/-, nyeri ketok costovertebral -/-

: timpani di keempat kuadran abdomen : bising usus (+) normal

STATUS LOKALIS Regio Femoris Dextra 1/3 Proksimal Look : Massa di daerah distal femur, ukuran 30 cm x 20 cm x 20 cm, warna hiperemis (-), venektasis (+), kulit terlihat mengkilat, oedem regio femoris dextra (+) Feel : teraba hangat (+), konsistensi solid keras, tepi berbatas tidak tegas, nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai Move : ROM aktif dan pasif sulit dinilai.

Gambar 1. Tungkai kanan atas pasien

Gambar 2. Perbandingan antara kedua tungkai

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium, (diambil 3 Agustus 2013) Hematologi Darah Leukosit Eritrosit Hb Ht 7,8 2,59 7,5 22,9 Nilai Normal mm3 3,8-5,8 x 106 PDW mm3 11-16,5 g/dL 35-50 % 150-350x103 mm3 Natrium Kalium Cl / 125 mg/dl 3,5 5,0 mg/dl ; 94MCV MCH MCHC 88 29 32 111 mg/dl 80-97 fL 26,5-33,5 pq 31,5-35 g/dL Golongan Darah CT BT 1-6 menit 6-11 menit 147 Gula sewaktu darah <120 mg/dL Ureum Creatinin Albumin 10-50 mg/dl 0,7-1,2mg/dl 3,4 4,8 g/dl 10-18 L% Darah Nilai Normal 6,5-11 fL 3,5-10 x 103 MPV

Trombosit 454

RDW

19,6

10-15%

LED

mm/jam

Foto Rontgen Regio Femoris AP Didapat 4 macam gambar radiologi yaitu: 1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama (codmans triangle). 2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang (sunburst). 3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang. 4. Gambaran fraktur patologis. Kesan : Keganasan pada tulang DD/ Osteosarcoma LEMBAR JAWABAN PEMERIKSAAN PA Tanggal terima Tanggal jawab Dokter Rumah sakit Bagian Mikroskopik : Sediaan sitologi aspirasi jarum halus tumor di femur distal kanan mengandung sedikit kelompokan sel dengan inti besar pleomorfik. Kesimpulan : Positif sarkoma, jenis sulit ditentukan DD/ 1. Osteosarcoma paraosteal 12 Agustus 2013 15 Agustus 2013 Dr. Resti A RSUDAM Bedah No Pasien L Bangsa Nn R. 20 tahun Indonesia

RINGKASAN Seorang wanita, 20 tahun, mengeluh nyeri pada tungkai kanan atas sejak 1 tahun SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak hilang dengan istirahat dan minum obat warung. 3 minggu yll Os terjatuh di kamar 7

mandi, dirasakan membengkak, semakin nyeri dan lama-kelamaan timbul benjolan. Benjolan dirasakan semakin membesar, merah, nyeri apabila tersentuh. Sendi lutut dan pergelangan kaki sisi yang sama diakui semakin bengkak dan tidak dapat digerakan sehingga sulit untuk berjalan. Selama 3 minggu terakhir berat badan dirasakan semakin menurun, nafsu makan berkurang, badan terasa semakin lemah dan terlihat pucat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat. Frekuensi nadi 76x/menit. Kedua konjungtiva pucat. Pada regio femoris dextra terdapat massa di daerah distal femur, ukuran 30 cm x 20 cm x 20 cm, warna hiperemis, kulit terlihat mengkilat, venektasis, konsistensi solid keras, tepi batas tidak tegas, permukaan tidak rata, nyeri tekan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil penurunan nilai hemoglobin. Pada rontgen regio femoris dextra didapatkan tanda-tanda keganasan pada tulang femur dekstra 1/3 proximal. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Diagnosis Kerja : 1. Osteosarcoma 1/3 proksimal femur dekstra 2. Anemia e.c.sindrom paraneoplastik Dasar Diagnosis : 1. Osteosarcoma 1/3 proksimal femur dekstra Anamnesis Pemeriksaan Fisik : Benjolan pada femur , nyeri progresif disertai penurunan berat badan : Tampak massa di daerah distal femur, ukuran 30 cm x 20 cm x 20 cm, warna hiperemis, venektasis, konsistensi solid, tepi berbatas tidak tegas. Pemeriksaan penunjang radiologis : (espertise tidak ada) Tampak gambaran sunburst appearace, massa jaringan lunak, dan kalsifikasi pada foto rontgen tungkai kanan atas, fraktur patologis. Pemeriksaan penunjang Patologi anatomi: Sediaan sitologi aspirasi jarum halus tumor di femur distal kanan mengandung sedikit 8

kelompokan sel dengan inti besar pleomorfik. Kesimpulan positif sarkoma, namun jenis sulit ditentukan. 2. Anemia Pemeriksaan fisik : konjungtiva pucat MCV : 88 fL MCH : 29 pq MCHC : 32 g/dl Dengan kesimpulan anemia normokrom normositer DIAGNOSA BANDING: 1. Ewings sarkoma 2. osteomyelitis RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Hospitalisasi Diit tinggi karbohidrat tinggi protein Pemeriksaan ulang Histopatologis dengan FNAB di proksimal feur dekstra Konsul Sp.OT

Pemeriksaan penunjang: Hb : 7,5 g/dl

Medikamentosa: o Terapi : IVFD : Ringer Laktat 20gtt/menit Inj. Ketorolac 2x30mg Inj. Tranexamat Acid 3x1 Pro transfusi PRC 5 pack

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : malam Ad sanationam : dubia ad malam

BAB II

10

ANALISA KASUS Pada laporan kasus didapatkan penyakit ini terjadi pada wanita, usia 20 tahun. Hal ini sesuai dengan insidensi yang dinyatakan pada referensi, bahwa kanker tulang (osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 25 tahun ( pada usia pertumbuhan ). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki. Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri dan benjolan yang berkembang secara progresif. Keluhan nyeri pada pasien dengan kanker dapat disebabkan oleh kompresi oleh tumor, infiltrasi ke jaringan, atau oleh perubahan respon imun dan hormon tubuh. Pada osteosarcoma terjadi invasi sel-sel kanker ke dalam tulang dan jaringan lunak sekitar. Di dalam sumsum tulang, sel tersebut akan menginisiasi respon imun yang meningkatkan sensitivitas nyeri serta memproduksi suatu senyawa kimia yang dapat menstimulasi reseptor nyeri (nociceptor). Dalam pertumbuhan nya tumor dapat menyebabkan kompresi, infiltrasi , dan menghambat aliran darah dimana semua ini dapat menyebabkan nyeri. Sifat nyeri yang timbul pada pasien adalah hilang timbul namun semakin hari semakin bertambah intensitas nyeri nya, dan sering muncul terutama pada malam hari serta dipicu pergerakan tungkai sehingga menyebabkan keterbatasan dalam pergerakan, hal ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan bahwa nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari dan tidak berhubungan dengan aktivitas. Keluhan nyeri yang dirasakan pasien sudah ada sejak 3 bulan yang sebelumnya, hal ini mendukung diagnosa pasien ke arah osteosarkoma karena pada penyakit ini keluhan nyeri biasanya muncul 3 bulan sebelum muncul keluhan benjolan. Keluhan benjolan besar dan bengkak pada tungkai proksimal juga terdapat pada pasien, terletak pada tungkai kanan atas, dan muncul setelah riwayat trauma yang

11

didahului oleh keluhan. Pada referensi disebutkan bahwa benjolan dapat tumbuh dekat sendi, sering kali sangat besar, disertai nyeri tekan, pelebaran pembuluh darah pada permukaan kulit dan disertai efusi pada sendi yang berdekatan. Menurut pasien keluhan pada laporan kasus didahului oleh trauma. Dari referensi tidak ada yang menyatakan bahwa trauma dapat menyebabkan osteosarkoma. Namun pada referensi didapatkan bahwa pasien sering kali menghubungkan keluhan dengan trauma akibat fraktur patologis. Berdasarkan lokasi timbul keluhan benjolan dan nyeri, pada laporan kasus didapatkan pada regio femoris dextra. Pada referensi disebutkan bahwa osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi. Proximal humerus - 18%, Proximal femur - 15%, Fibula - 5%, Midfemur - 2%, Midhumerus - 2%, mandibula 2% Pada laporan kasus juga dikeluhkan berat badan yang semakin berkurang dimana sesuai dengan referensi bahwa osteosarcoma disertai dengan gejala sistemik salah satunya adalah penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya. Pada riwayat penyakit keluarga tidak ada keluarga pasien yang mengalami kelainan yang serupa dengan pasien. Terdapat riwayat penyakit keganasan payudara pada nenek pasien. Pada referensi disebutkan bahwa hubungan kekerabatan dapat menjadi faktor presdiposisi. Walaupun pada kasus, berupa keganasan mammae, dapat dianalisis bahwa keganasan pada mammae sendiri juga dapat disebabkan suatu presdiposisi yang sama dengan osteosarcoma (contoh Li Fraumeni Syndrome). Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala berupa bradikardi, yaitu frekuensi nadi 76 denyut per menit dan kedua konjunctiva mata pucat. Hal ini kemungkinan merupakan suatu kompensasi dan tanda bahwa tubuh mengalami anemia. Anemia pada kasus dapat disebabkan oleh karena perdarahan yang terjadi melalui

12

rembesan darah pada benjolan dan intake nutrisi yang kurang. Hal ini didukung pada pemeriksaan laboratorium dengan hasil kadar hemoglobin yang rendah (7,5 g/dL). Tidak didapatkan penurunan nilai MCV, MCH, dan MCHC yang menunjukan bahwa anemia yang terjadi bersifat anemia mikrositik hipokrom dimana dapat disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut. Kehilangan besi (perdarahan kronis) Asupan nutrisi yang tidak adekuat / absorbsi besi yang kurang

Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan pada Regio Femoris Dextra terdapat massa di daerah proksimal femur, ukuran 30 cm x 20 cm x 20 cm, warna hiperemis, venektasis. Hal ini didukung oleh gambaran klinis osteosarkoma yang terpadat pada referensi bahwa benjolan pada daerah sendi yang sering kali sangat besar disertai dengan nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya. Dapat timbul efusi pada sendi yang berdekatan. Pada pemeriksaan laboratorium selain didapatkan penurunan kadar hemoglobin juga didapatkan penurunan kadar albumin. Hal ini mungkin disebabkan oleh intake nutrisi yang buruk pada pasien. Berdasarkan referensi pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru. Pada laporan kasus pemeriksaan radiologi yang dilakukan adalah X-ray. Pemeriksaan X-ray menunjukkan penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak dekat dengan persendian. Gambaran ini sulit dibedakan dengan efusi. Terlihat area seperti awan dimana dari referensi disebutkan dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi terutama apabila korteks tulang sudah ditembus. Pada X-ray pasien juga dapat dilihat

13

terdapat gambaran sunburst appearance, dimana dimana meruapakan kombinasi antara tulang reaktif dan tulang neoplastik yang dibentuk sepanjang pembuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke arah masa tumor dan fraktur patologis. Pada referensi disebutkan bahwa pada X-ray juga dapat dijumpai terdapat gambaran segitiga codman, namun pada X-ray pasien sulit ditentukan. Diagnosis yang ditegakkan adalah tumor proximal femur dextra suspek malignancy, terutama osteosarcoma. Beberapa massa pada tulang yang sering sulit dibedakan dengan osteosarcoma adalah sebagai berikut. 1. Ewings sarcoma Merupakan keganasan yang jarang dimana ditemukan pada tulang dan jaringan lunak. Predileksi nya adalah pelvis, femur, humerus, tulang rusuk, dan clavicula. Ewings sarcoma sering muncul pada remaja dan dewasa muda. Pada pemeriksaan radiografi konvensional penampakan paling sering adalah reaksi periosteal yang secara klasik dideskripsikan sebagai bentuk lamellar atau onion skin. Hal ini yang membedakan dengan osteosarcoma.

Gambar 3. Ewings Sarcoma

14

2. Osteomyelitis Merupakan suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi. Pada pemeriksaan biasanya ditemukan nyeri tekan lokal dan pergerakan sendi yang terbatas, namun oedem dan kemerahan jarang ditemukan. Dapat pula disertai gejala sistemik seperti demam, menggigil, letargi, dan nafsu makan menurun. Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan radiologi. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum. Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya gas gangrene. Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.

15

Gambar 4. Ostemyelitis Pada tatalaksana, pasien dirawat di rumah sakit. Tujuan hospitalisasi adalah ssecara umum untuk keperluan monitoring baik pre operasi maupun operasi. Mengingat pada kasus keadaan umum pasien buruk, disertai dengan anemia dan hipoalbuminemi. Selain itu juga diberikan antibiotik, analgetik, dan antipiretik atas indikasi pengobatan simptomatik pada pasien (pasien dalam keadaan demam, leukositosis, dan nyeri hebat). Penanganan di rumah sakit juga diperlukan untuk kontrol lokal dari tumor baik pembedahan maupun pasca pembedahan. Berdasarkan referensi tatalaksana terhadap kasus osteosarkoma adalah preoperative kemotrapi diikuti dengan pembedahan limb-saring dan diikuti dengan kemotrapi postoperative. Pada pasien kemotrapi belum dilakukan sampai dengan saat laporan kasus ini dibuat. Dari referensi disebutkan bahwa penanganan osteosarkoma secara primer dengan pembedahan saja (biasa amputasi) dapat mengontrol tumor secara local dengan baik, namun rekurensi tumor terjadi pada 80 % terutama ke paru-paru. Pada hasil pemeriksaan patologi anatomi didapatkan hasil aspirasi jarum halus dari distal femur dekstra mengandung sedikit kelompokan sel dengan inti besar pleomorfik dengan kesimpulan tumor ganas jenis sarcoma dengan diagnosis banding, osteosarcoma paraosteal dan osteosarcoma periosteal. Sarcoma adalah keganasan yang muncul dari sel-sel jaringan mesenkim. Jaringan ini terdapat pada tulang, kartilago, lemak, otot, pembuluh darah dan jaringan hemopetik.Bermacam-macam nama sarcoma diberikan berdasarkan dari 16

mana jaringan itu berasal. Sebagai contoh apabila berasal dari tulang osteosarcoma, dari kartilago disebut chondrosarcoma, dari lemak disebut liposarcoma, dan apabila berasal dari otot polos maka disebut leiomyosarcoma. Pada laporan kasus disebutkan salah satu diagnosis banding dari jenis keganasan sarcoma pada pasien adalah osteosarcoma paraosteal dimana kurang sesuai dengan gambaran klinis yang muncul pada pasien, osteosarcoma paraosteal sering muncul pada bagian posterior distal femur (predileksi) da pada umur yang lebih tua dari osteosarcoma klasik yaitu antara 20-40 tahun. Kurang sesuainya data pasien dengan diagnosis banding yang diajukan dikarenakan kesalahan tempat pengambilan sampel FNAB sehingga hasil yang didapat kurang spesifik. Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma lesi pada permukaan derajat tulang tinggi bersifat (High-grade) yang merupakan kondroblastik, dan sering

terdapat pada daerah proksimal tibia. Sering juga

terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula.Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Hal ini sesuai dengan data klinis yang terdapat pada pasien, yaitu tumor yang berada di 1/3 proksimal femur namun melebar kearah diafise femur dan usia pasien sesuai dengan literatur usia tersering terjadinya osteosarcoma yaitu 15-25tahun. Dari hasil pemeriksaan patologi anatomy dan klinis dapat ditentukan staging pada kasus ini adalah stadium IIB menurut Enneking karena osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum.

BAB III OSTEOSARKOMA Definisi (1) Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak.1 Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif.

17

Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering nomer setelah myeloma multipel. Epidemiologi(5) Menurut badan kesehatan dunia ( World Health Oganization ) setiap tahun jumlah penderita kanker 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker diantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa terdapat sekitar 11.000 anak yang menderita kanker per tahun. Menurut Errol Untung Hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Kanker tulang ( osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 25 tahun ( pada usia pertumbuhan ). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki. Sampai sekarang penyebab pasti belum diketahui. Tumor Frequency Telangiectatic Parosteal Periosteal Gnathic Small cell Intraosseous, low grade Surface, high grade Secondary % 3.5-11 3-4 1-2 6-9 1 <1 <1 5-7

Etiologi

18

Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditery retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja.

Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma. Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia, enchondromatosis, exostoses and retinoblastoma (germ-line dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma. dan hereditary form). Kombinasi multiple dari

mutasi RB gene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan

Patofisiologi Proses perjalanan penyakit pada osteosarkoma belum dapat diketahui dengan jelas dan pasti, dari beberapa penelitian mengungkapkan adanya pembelahan sel-sel tumor disebabkan karena tubuh kehilangan gen suppressor tumor, sehingga sel-sel tulang dapat membelah tanpa terkendali. Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal.. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif. Adanya tumor tulang

19

Jaringan lunak di invasi oleh tumor Reaksi tulang normal Osteolitik (destruksi tulang) Osteoblastik (pembentukan tulang) Destruksi tulang local Periosteum tulang yang baru dapat tertimbun dekat tempat lesi Pertumbuhan tulang yang abortif

Gejala Klinis (3) 1. Nyeri dan/ atau pembengkakan ekstremitas yang terkena. Penderita biasanya datang karena nyeri atau adanya benjolan. Pada hal keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali dihubungkan dengan trauma. Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari dan tidak berhubungan dengan aktivitas.Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya. Tidak jarang menimbulkan efusi pada sendi yang berdekatan. Sering juga ditemukan adanya patah tulang patologis. 2. Fraktur patologik. 3. Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas. 4. Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena 5. Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise.

20

Lokasi (2) Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis.Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.

21

Pasien dengan osteosarkoma di femur distal

22

Anatomi tulang

23

Klasifikasi (2) Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu: 1. Osteosarkoma klasik. 2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis 3. Parosteal osteosarkoma. 4. Periosteal osteosarkoma. 5. Osteosarkoma sekunder 6. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah. 7. Osteosarkoma akibat radiasi. 8. Multifokal osteosarkoma.

Osteosarkoma Klasik Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anakanak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis. (6)

24

Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek. BEBERAPA VARIASI DARI OSTOSARKOMA (3) a. Telangiectasis Osteosarkoma Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy. b. Paraosteal Osteosarkoma Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior dari distal femurmerupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90% c. Periosteal Osteosarkoma Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderategrade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia.Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti

25

mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20%- 35% terutama ke paru-paru. Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (widemargin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi. d. Osteosarkoma Sekunder Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari pagets disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari pagets disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah. e. Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15- 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.

26

f. Osteosarkoma Akibat Radiasi Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy.Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3- 35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi. (7) g. Multisentrik Osteosarkoma (3) Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline

phosphatase dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut. Stadium (3) Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke kelenjar stadium limfa. Pada tahun 1980 Enneking penyebaran memperkenalkan sistem berdasarkan derajat,

ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau

27

rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase.

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastse (metastatic osteosarkoma). Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal. 28

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:

o o o o o

LDH ALP (kepentingan prognostik) Hitung darah lengkap Hitung trombosit Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine

aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin.

o

Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium,

magnesium, phosphorus.
o o

Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine Urinalisis

2.

Radiografi (1) Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan. Radiologi : Didapat 3 macam gambar radiologi yaitu: 1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. 2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tumor tulang. tulang. 3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan

29

a. X-ray Gambaran radiologis didapat adanya gambaran osteolitik dan osteoblatik, pada MRI ditemukan garis destruksi. Pada MRI ditemukan garis akibat proses destruksi dan ekstensi jaringan lunak sel-sel tumor. Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman Pertumbuhan triangles dan multilaminated, spiculated, neoplasma yang cepat dan reaksi sunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif.(3) mengakibatkan terangkatnya periosteum dan tulang reaktif terbentuk antara periosteum yang terangkat dengan tulang dan padaX-Ray terlihat sebagai segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reaktif dan tulang neoplastik yang dibentuk sepanjang pembuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke arah masa tumor membentuk gambaran Sunbrust.(1)

30

Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.

Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow).

31

Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal b. CT Scan CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula osteosarkoma jaringan sekunder). Gambaran daripada dan maksila pada memberikan CT dapat osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan cross-sectional foto polos. gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada lunak sekitarnya memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru.CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.(2)

32

c. MRI MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago. (1,2)

Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa jaringan lunak.

33

d. Ultrasound Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi. Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi. (2) e. Nuclear Medicine Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paruparu dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik. (1,2) f. Patologi anatomi

Gambar Patologi : Gambaran histologinya bervariasi.

34

Kriteria untuk diagnosis adalah didapatnya stroma sarkoma dengan pembentukan osteoid neoplastik dari tulang disertai gambaran anaplasia yang menyolok. Sel-sel ganas menembus rongga antara kumpulan osteoid. Gambaran patologis ditemukannya stroma sarcoma dan anaplasia. g. Angiografi Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi dapat ditentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperative berhasil.

Gambaran angiografi pada Osteosarkoma DIAGNOSIS BANDING Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah: 1. Ewings sarcoma

35

2. Osteomyelitis 3. Osteoblastoma 4. Giant cell tumor 5. Aneurysmal bone cyst 6. Fibrous dysplasia Penatalaksanaan Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.3,4 Medikamentosa Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor prognosa. Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin, dan methotrexate dosis tinggi dengan leucovorin. Terapi kemoterapi tetap dilanjutkan satu tahun setelah dilakukan pembedahan tumor.

36

Pembedahan Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival rates sebesar 5070% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi. Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut

Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).

Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan, terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.

Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang

37

besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.

Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masingmasing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).6

Penanganan jangka panjang (7) Rawat inap

Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu dilakukan secara periodik.

Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena. Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase juga dilakukan pada saat ini.

Rawat jalan

Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) pasien,

38

pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai 1000 atau 5000/L.

Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.

Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan seterusnya.

Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis.

Prognosis Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy. Pada permulaannya prognosis Osteosarkoma adalah buruk 5 years Survival Rate-nya hanya berkisar antara 10-20%. Belakangan ini dengan terapi adjuvan berupa sitostatik yang agresif dan intensif yang diberikan prabedah dan pasca bedah maka Survival Rate menjadi lebih baik dapat mencapai 60-70%. Berkat terapi adjuvan juga terapi amputasi belakangan ini sudah berkurang, sekarang pada pusat-pusat pengobatan kanker yang lengkap, maka terapi non amputasi atau Limb Salvage lebih sering dilakukan.

39

DAFTAR PUSTAKA 1. Salter, Robert B. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. 3rd ed.; 1999.p.400-3. Lippincott Williams & Wilkins : Philadeiphia. 2. Skinner, Harry B. Current diagnosis & treatment in orthopaedics. Lange Medical Book. 3rd ed. 2003.p.312-8. McGraw-Hill : NewYork 3. Gebhardt, Mark C, Hornicek, Francis J. Osteosarcoma. Orthopaedic knowledge update musculoskeletal tumors. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2002.p.175-82. 1st ed. McGraw-Hill: New York 4. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan kuliah ilmu bedah. 2008. Edisi 2. Hal.522-533. Binarupa Aksara : Tangerang. 5. Tsuji Y, Kusuzaki K, Kanemitsu K, et al. Calcaneal osteosarcoma associated with werner syndrome. The Journal of Bone and Joint Surgery 2000;82:9-12. 6. Bechler JR, Robertson WW, Meadows AT, Womer RB. Osteosarcoma as a second malignant neoplasmin children. J Bone Joint Surg Am1992. 74:1079-83.

40