BAB I LAPORAN KASUS

Pemeriksa Tgl. Pemeriksaan

: :

Riza Zahara. 19 Agustus 2013

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Alamat Pekerjaan Status Suku Bangsa

: : : : : :

Ny. S 63 tahun Kedaton, Bandar Lampung IRT Janda Jawa

II. RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesis Keluhan utama

: :

Autoanamnesa Nyeri pada kedua lutut sejak 1 tahun yang lalu Sulit untuk berjalan disertai pembengkakan dan timbul suara gemerutuk pada kedua lutut jika berjalan.

Keluhan tambahan :

Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang dengan keluhan kedua lutut terasa nyeri sejak 1 tahun yang lalu, selain itu pasien juga merasakan sulit untuk berjalan disertai pembengkakan dan

timbul suara gemerutuk pada kedua lutut jika berjalan yang mulai timbul sejak 6 bulan yang lalu. Rasa nyeri ini hialng timbul disertai adanya pembengkakan pada bagian lutut yang sakit. Menurut pasien pada awalnya keluhan tersebut timbul pada saat pasien sedang berjalan, keluhan dirasakan semakin nyeri jika sebelumnya banyak beraktifitas, dan dirasakan setiap pagi hari (subuh) dan bagian jari- jari tangan terasa linu dan kaku.

Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis. Pasien mengaku pernah berobat ke puskesmas, diberikan obat piroxicam. namun keluhan masih sering timbul. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang merasakan keluhan seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Kesadaran :

Tampak sakit sedang Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15 E4 = M6 = V5 = dapat membuka mata secara spontan mengikuti perintah waktu bicara orientasi baik

Vital sign Tekanan darah : Nadi RR Suhu : : : : : : 130/90 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36,5o C 70 kg 158 cm obesitas gr 1

Berat badan Tinggi badan Gizi Kepala Rambut Mata

: :

Hitam beruban, tidak mudah dicabut Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil bulat di sentral, isokor

Telinga Hidung

: :

Bentuk simetris, liang lapang, membran timpani intak Septum tidak deviasi, sekret (-), pernafasan cuping Hidung (-)

Mulut Leher

: :

Bibir tidak kering, lidah tidak kotor,tidak berdeviasi Pembesaran KGB (-), trakhea di tengah Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP tidak meningkat

Toraks (Cor) Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Iktus kordis tidak terlihat Iktus kordis tidak teraba Batas atas intercostal II garis parasternal kiri

Batas kanan garis parasternal kanan Batas kiri intercostal V garis midklavikula kiri Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) (Pulmo) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : Pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris Fremitus taktil kanan = kiri Sonor pada seluruh lapangan paru Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

(Abdomen) Inspeksi Palpasi : : Cembung dan simetris Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Perkusi Auskultasi Extremitas Superior Inferior lokalis : : : : : oedem (-/-),sianosis (-/-),turgor kulit baik oedem (-/-),sianosis(-/-), turgor kulit baik., Lihat status Timpani, nyeri ketok (-) Bising usus (+) normal.

(Status Lokalis) Pada region genu bilateral didapatkan: Look : Tampak pembengkakan pada sisi medial dan lateral kedua lutut (tumor), warna kulit sama dengan warna kulit sekitar. Fell : teraba pembengkakan pada sisi medial dan lateral kedua lutut (tumor), teraba tidak teraba panas, terasa nyeri tekan pada bagian kedua lutut (dolor), krepitasi (+) Move : terjadi kesulitan untuk berjalan (fungsio lesa), ROM aktif dan pasif terbatas.

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf cranialis N.Olfactorius (N.I) -

(Kanan/kiri)

Daya penciuman hidung : (Normal/Normal)

N.Opticus (N.II) Tajam penglihatan Lapang penglihatan Tes warna Fundus oculi : Tidak ada kelainan : Normal/Normal : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI) 5

Kelopak mata Ptosis Endophtalmus Exopthalmus : (-/-) : (-/-) : (-/-)

Pupil Ukuran Bentuk Isokor/anisokor Posisi Refleks cahaya lansung Refleks cahaya tidak langsung : (3 mm / 3 mm) : (Bulat / Bulat) : (Isokor / Isokor) : (Sentral / Sentral) : (+/+) : (+/+)

Gerakan bola mata Medial, lateral Superior, inferior Obliqus, superior Obliqus, inferior : (+/+) : (+/+) : (+/+) : (+/+) : (+/+) : (+/+)

Refleks pupil akomodasi Refleks pupil konvergensi

N.Trigeminus (N.V) Sensibilitas Ramus oftalmikus Ramus maksilaris Ramus mandibularis : (Normal / Normal) : (Normal / Normal) : (Normal / Normal)

Motorik M.maseter dan M.tempolaris : (Baik/Baik) M.pterigoideus lateralis : (Baik/Baik)

Refleks Refleks kornea Refleks bersin : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

N.Fascialis (N.VII) Inspeksi wajah sewaktu Diam Tertawa Meringis Bersiul Menutup mata : : : : : Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris

Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : Simetris Simetris Simetris

Menutup mata kuat-kuat : Mengembungkan pipi :

Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan

N.Acusticus (N.VIII)

N.cochlearis Ketajaman pendengaran Tinitus : (baik/baik) : (-/-)

N.vestibularis Test vertigo Nistagmus : Tidak dilakukan : (-/-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X) Suara bindeng/nasal Posisi uvula Palatum mole : (-) : ditengah, deviasi (-) : Istirahat Bersuara Arcus palatoglossus : Istirahat Bersuara Arcus palatoparingeus : Istirahat Bersuara Refleks batuk Refleks muntah Peristaltik usus Bradikardi Takikardi : : : : : : Simetris Terangkat simetris Terangkat simetris Terangkat

: tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Bising usus (+) normal : (-) : (-)

N.Accesorius (N.XI)

M.Sternocleidomastodeus M.Trapezius

: ( Normal/Normal ) : ( Normal/Normal )

N.Hipoglossus (N.XII) Atropi Fasikulasi Deviasi : (-) : (-) : tidak ada

Tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk Kernig test Lasseque test Brudzinsky I Brudzinsky II : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Sistem motorik Gerak Kekuatan otot Tonus Klonus Tropi Refleks fisiologis

Superior kanan/kiri : (aktif/aktif) : (5/5)

Inferior kanan/kiri (aktif/hipoaktif) (4/4)

: (Normotonus/Normotonus) (normotunus/normotonus) : (Normal/Normal) : (Normal/Normal) : Biceps (+/+) Triceps (+/+) (Normal/Normal) (Normal/Normal) Pattela (+/+) Achiles (+/+) Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)

Refleks patologis

: Hoffman trommer (-/-)

Oppenheim (-/-) Schaefer (-/-) Gordon (-/-) Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu panas Rasa suhu dingin : (+/+) : (+/+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Proprioseptif / rasa dalam Rasa sikap Rasa getar Rasa nyeri dalam : (+/+) : Tidak dilakukan : (+/+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitas Asteriognosis/taktil Agrafognosis Two point discrimination : (-) : (-) : (+).

Koordinasi Tes telunjuk hidung : (+/+) Tes pronasi supinasi : (+/+)

Susunan saraf otonom Miksi : Normal

10

Defekasi Salivasi

: Normal : Normal

Fungsi luhur Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi : Baik : Baik : Baik : Baik

DIAGNOSIS Osteoartritis Genu Bilateral

PENATALAKSANAAN 1. Suportif Penggunaan tongkat untuk berjalan Latihan menggerakkan kaki di rumah

2. Terapi medikamentosa Meloxicam 3x1 Ranitidin 3x1

3. Rehabilitasi Mobilisasi aktif Teknik perlindungan sendi Fisioterapi : Short Wave Diathermi 15-20 menit Exercise : - latihan manual latihan fleksibilitas (ROM)

11

latihan

kekuatan

otot

(quadriceps

dan

hamstring

strengthening) latihan aerobik ringan latihan fungsional

PEMERIKSAAN ANJURAN Radiologi : foto polos AP-Lat genue bilateral Darah rutin , LED PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad Fungsionam Quo ad sanationam = ad bonam = Dubia ad malam = ad malam

12

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. Definisi Osteoarthritis (OA) merupakan sindroma klinis nyeri sendi yang disertai dengan berbagai derajat limitasi fungsi dan berkurangnya quality of life. Penyakit ini merupakan bentuk arthritis yang paling sering terjadi di seluruh dunia, menyerang lebih dari 20 juta orang hanya di negara Amerika Serikat saja. Osteoartritis merupakan kelainan sendi non inflamasi yang mengenai sendi-sendi penumpu berat badan dengan gambaran patologis yang berupa memburuknya tulang rawan sendi, yang merupakan hasil akhir dari perubahan biokimiawi, metabolisme fisiologis maupaun patologis yang terjadi pada perendian 2.2 Epidemiologi Osteoartritis merupakan penyakit rematik sendi yang paling banyak mengenai terutama pada orang-orang diatas 50 tahun. Di atas 85% orang berusia 65 tahun menggambarkan osteoarthritis pada gambaran x-ray, meskipun hanya 35%-50% hanya mengalami gejala. Umur di bawah 45 tahun prevalensi terjadinya Osteoarthritis lebih banyak terjadi pada pria sedangkan pada umur 55 tahun lebih banyak terjadi pada wanita. Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa terjadi peningkatan terjadinya Osteoarthritis pada obesitas, pada sendi penahan beban tubuh. Progresifitas dari OA biasanya berjalan perlahan-lahan, terjadi dalam beberapa tahun atau bahkan dekade. Nyeri yang timbul biasanya menjadi sumber morbiditas awal dan utama pada pasien dengan OA. Pasien dapat secara progresif menjadi semakin tidak aktif beraktivitas, membawa kepada morbiditas karena

13

berkurangnya aktivitas fisik (termasuk penurunan berat yang bermakna). Prevalensi OA berbeda-beda pada berbagai ras. OA lutut lebih banyak terjadi pada wanita Afrika Amerika dibandingan dengan ras yang lainnya. Terdapat kecenderungan bahwa kemungkinan terkena OA akan meningkat seiring dengan pertambahan usia. Penyakit ini biasanya sebanding jumlah kejadiannya pada pria dan wanita pada usia 45-55 tahun. Setelah usia 55 tahun, cenderung lebih banyak terjadi pada wanita. Sendi distal interfalangeal dan dan proksimal interfalangeal seringkali terserang sehingga tampak gambaran Heberden dan Bouchard nodes, yang banyak ditemui pada wanita. 2.3. Etiologi Pada umumnya penderita Osteoarthritis lutut ini, etiologinya tidak diketahui. Namun beberapa factor yang disebut-sebut mempunyai peranan atas timbulnya Osteoarthritis antara lain : 1. Umur Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi, dan beratnya osteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA hampir tidak pernah pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun Hal ini disebabkan karena adanya hubungan antara umur dengan penurunan kekuatan kolagen dan proteoglikan pada kartilago sendi. 2. Jenis kelamin Pada orang tua yang berumur lebih dari 55 tahun, prevalensi terkenanya osteoartritis pada wanita lebih tinggi dari pria. Usia kurang dari 45 tahun Osteoarthritis lebih sering terjadi pada pria dari wanita.

14

3.

Suku bangsa Osteoartritis primer dapat menyerang semua ras meskipun terdapat perbedaan prevalensi pola terkenanya sendi pada osteoartritis. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaaan pada frekuensi pada kelainan kongenital dan pertumbuhan.

4.

Genetik Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis. Adanya mutasi dalam gen prokolagen atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen, proteoglikan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoartritis.

5.

Kegemukan dan penyakit metabolik Berat badan yang berlebih ternyata dapat meningkatkan tekanan mekanik pada sendi penahan beban tubuh, dan lebih sering menyebabkan osteoartritis lutut. Kegemukan ternyata tidak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tetapi juga dengan osteoartritis sendi lain, diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut antara lain penyakit jantung koroner,diabetes melitus dan hipertensi.

6.

Cedera sendi (trauma), pekerjaan dan olah raga Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian suatu sendi yang terus-menerus, berkaitan dengan peningkatan resiko osteoartritis tertentu. Demikian juga cedera sendi dan oleh raga yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan resiko osteoartritis yang lebih tinggi.

15

2.4. Anatomi Sendi Lutut Sendi lutut merupakan sendi yang terbesar pada tubuh manusia. Sendi ini terletak pada kaki yaitu antara tungkai atas dan tungkai bawah. Pada dasarnya sendi lutut ini terdiri dari dua articulatio condylaris diantara condylus femoris medialis, lateralis dan condylus tibiae yang terkait dalam sebuah sendi pelana , diantara patella dan fascies patellaris femoris. 1. Tulang pembentuk sendi lutut Sendi lutut dibentuk dari tiga buah tulang yaitu tulang femur, tulang tibia, tulang fibula dan tulang patella. a. Tulang femur Merupakan tulang panjang yang bersendi keatas dengan pelvis dan kebawah dengan tulang tibia. Tulang femur terdiri dari epiphysis proksimal, diaphysis dan epiphysis distalis. Pada tulang femur ini yang berfungsi dalam persendian lutut adalah epiphysis distalis. Epiphysis distalis merupakan bulatan sepanjang yang disebut condylous femoralis lateralis dan medialis. Dibagian proksimal tonjolan tersebut terdapat sebuah bulatan kecil yang disebut epicondilus lateralis dan medialis. Bila dilihat dari depan, terdapat dataran sendi yang melebar ke lateral yang disebut facies patelaris yang nantinya bersendi dengan tulang patella. Dan bila dilihat dari belakang, diantara condylus lateralis dan medialis terdapat cekungan yang disebut fossa intercondyloideal.

b.

Tulang patella Merupakan tulang sesamoid terbesar dalam tubuh manusia dengan bentuk segitiga dan gepeng dengan aspex menghadap kearah distal. Pada permukaan

16

depan atau anterior tulang patella kasar sedangkan permukaan dalam atau dorsal memiliki permukaan sendi yang lebih besar dan facies medial yang lebih kecil.

c.

Tulang tibia Merupakan salah satu tulang tungkai bawah selain tulang fibula, tibia merupakan tulang kuat satu-satunya yang menghubungkan femur dan tumit kaki. Seperti halnya tulang femur, tulang tibia dibagi tiga bagian, bagian ujung proksimal, corpus dan ujung distal bagian dari tulang tibia yang membentuk sendi lutut adalah bagian proksimal, dimana pada bagian ujung proksimal terdapat condillus medialis dan tubercullum inter condiloseum lateral. Didepan dan dibelakang eminentia terdapat fossa intercondilodea anterior dan posterior.

d.

Tulang fibula Tulang fibula ini berbentuk kecil panjang, terletak di sebelah lateral dari tibia juga terdiri dari tiga bagian : epiphysis proximal, diaphysis dan epiphysis distalis. Epiphysis proximalis membulat disebut capitulum fibula yang keproximal.

2. a)

Jaringan lunak sekitar sendi lutut Meniscus Meniscus merupakan jaringan lunak, meniscus pada sendi lutut adalah meniscus lateralis. Adapun fungsi meniscus adalah:

17

 Penyebaran pembebanan Peredam kejut (shock absorber) Mempermudah gerakan rotasi Mengurangi gerakan dan stabilisator setiap penekanan akan diserap oleh meniscus dan diteruskan ke sebuah sendi. b) Bursa Bursa merupakan kantong yang berisi cairan yang memudahkan terjadinya gesekan dan gerakan, berdinding tipis dan dibatasi oleh membrane synovial. Ada beberapa bursa yang terdapat pada sendi lutut antara lain : bursa popliteus bursa supra patellaris bursa infra patellaris bursa subcutan prapatelaris bursa sub patellaris c) Ligamen-ligamen Sendi Lutut Ligamen mempunyai sifat yang cukup lentur dan jaringannya cukup kuat yang berfungsi sebagai pembatas gerakan dan stabilitas sendi. Ada beberapa ligamen sendi lutut yaitu : 1) Ligamentum cruciatum anterior Berjalan dari depan fossa intercondyloidea anterior ke permukaan medial condilus lateralis femorisyang berfungsi menahan hiperekstensi dan menahan bergesernya tibia ke depan. 2) Ligamentum cruciatum posterior

18

Berjalan dari facies lateralis condylus medialis femoris menuju ke fossa intercondylodea tibia yang berfungsi menahan bergesernya tibia ke arah belakang.

3)

Ligamentum collateral lateral Berjalan dari epicondylus lateralis ke capitulum fibula yang berfungsi menahan gerakan varus atau samping luar.

4)

Ligamentum collateral mediale Berjalan dari epicondylus medial ke permukaan medial tibia (epicondylus medialis tibia) yangberfungsi menahan gerakan valgus atau samping dalam eksorotasi. Namun secara bersamaan fungsi fungsi ligament collateralle menahan bergesernya tibia ke depan pada lutut 90.

5)

Ligamentum patella Yang merupakan lanjutan dari tendon M. Quadriceps Femoris yang berjalan dari patella ke tuberositas tibia.

6)

Ligamentum retinacullum patella lateral dan medial Ligament ini berada disebelah lateral dari tendon M. Quadricep Femoris dan berjalan menuju tibia, dimana ligamen-ligamen ini melekat dengan tuberositas tibia.

7)

Ligamentum popliteum articuatum Terletak pada daerah condylus lateralis femoris erat hubungannya dengan M. Popliteum.

8)

Ligamentum popliteum oblicum

19

Berjalan dari condylus lateralis femoris kemudian turun menyilang menuju fascia popliteum yang berfungsi mencegah hyperekstensi lutut. 3. Biomekanik Sendi Lutut Biomekanik adalah ilmu yang mempelajari gerakan tubuh manusia. Pada bahasan Karya Tulis Ilmiah ini penulis hanya membahas komponen kinematis, ditinjau dari gerakan secara Osteokinematika dan secara Artrokinematika yang terjadi pada sendi lutut. a) Osteokinematika sendi lutut Lutut termasuk dalam sendi ginglyus (hinge modified) dan mempunyai gerak yang cukup luas seperti sendi siku, luas gerak fleksinya cukup besar. Osteokinematika yang memungkinkan terjadi pada sendi lutut adalah gerak flexi dan extensi pada bidang segitiga dengan lingkup gerak sendi untuk gerak fleksi sebesar + 140 hingga 150 dengan posisi ekstensi 0 atau 5 dan gerak putaran keluar 40 hingga 45 dari awal mid posisi, 20. Fleksi sendi lutut adalah gerakan permukaan posterior ke bawah menjauhi permukaan posterior tungkai bawah. Putaran ke dalam adalah gerakan yang membawa jari-jari ke arah sisi dalam tungkai (medial). Putaran keluar adalah gerakan membawa jari-jari ke arah luar (lateral) tungkai. Untuk putaran (rotasi) dapat terjadi posisi lutut fleksi 90, R (<90). b) Artrokinematika sendi lutut Pada kedua permukaan sendi lutut pergerakan yang terjadi meliputi gerak sliding dan rolling, maka disinilah berlaku hukum konkaf-konvek. Hukum ini menyatakan bahwa jika permukaan sendi cembung (konvek) bergerak pada permukaan sendi cekung (konkaf) maka pergerakan sliding dan rolling

20

berlawanan. Dan jika permukaan sendi cekung, maka gerak slidding dan rolling searah. Pada permukaan femur cembung (konvek) bergerak, maka gerakkan slidding dan rolling berlawanan arah. Saat gerak fleksi femur rolling ke arah belakang dan sliddingnya kebelakang. Dan pada permukaan tibia cekung (konkaf) bergerak, fleksi ataupun ekstensi menuju ke depan atau ventral. 2.5. Patofisiologi Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari suatu proses penuaan yang tidak dapat dihindari. Para pakar yang meneliti penyakit ini sekarang berpendapat bahwa OA ternyata merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum jelas diketahui. OA dan proses penuaan (aging process), serta OA dapat diinduksi pada percobaan hewan yang distimulasi menggunakan zat kimia atau trauma buatan. Proses utama OA tersebut sebenarnya terdapat pada khondrosit yang merupakan satu-satunya sel hidup yang ada di dalam rawan sendi. Gangguan pada fungsi khondrosit itulah yang akan memicu proses patogenik OA. Khondrosit akan mensintesis berbagai komponen yang diperlukan dalam pembentukan rawan sendi, seperti proteoglikan, kolagen dan sebagainya. Disamping itu ia akan memelihara keberadaan komponen dalam matriks rawan sendi melalui mekanisme turn over yang begitu dinamis. Osteoartritis ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh khondrosit sebagai kompensasi perbaikan (repair). Osteoartritis terjadi sebagai hasil kombinasi antara degradasi rawan sendi,remodelling tulang dan inflamasi cairan sendi. Dengan kata lain terdapat satu keseimbangan antara proses sintesis

21

dan degradasi rawan sendi. Gangguan keseimbangan ini yang pada umumnya berupa peningkatan proses degradasi, akan menandai penipisan rawan sendi dan selanjutnya kerusakan rawan sendi yang berfungsi sebagai bantalan redam kejut. Sintesis matriks rawan sendi tetap ada terutama pada awal proses patologik OA, namun kualitas matriks rawan sendi yang terbentuk tidak baik. Pada proses akhir kerusakan rawan sendi, adanya sintesis yang buruk tidak mampu lagi mengatasi proses destruksi sendi yang cepat. Hal ini terlihat dari menurunya produksi proteoglikan yang ditandai dengan menurunnya fungsi khondrosit. Khondrosit yang merupakan aktor tunggal pada proses ini akan dipengaruhi oleh faktor anabolik dan katabolik dalam mempertahankan keseimbangan sintesis dan degradasi. Faktor katabolik utama diperankan oleh sitokin Interleukin-1 (IL-1) dan tumour necrosis factor a (TNFa) yang dikeluarkan oleh sel lain di dalam sendi. Sedangkan faktor anabolik diperankan oleh transforming growth factor b(TGFb) dan insulin like growth factor-1 (IGF-1). Perubahan patologik pada OA ditandai oleh kapsul sendi yang menebal dan mengalami fibrosis serta distorsi. Pada rawan sendi pasien OA juga terjadi proses peningkatan aktivitas fibrinogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan terjadinya penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral yang menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan subkondral tersebut. Ini mengakibatkan dilepaskannya mediator kimiawi seperti prostaglandin dan interleukin yang selanjutnya menimbulkan bone anginalewat subkondral yang diketahui mengandung ujung saraf sensibel yang dapat menghantarkan rasa sakit. Penyebab rasa sakit itu dapat juga berupa akibat dari dilepasnya mediator kimiawi seperti kinin dan prostaglandin yang menyebabkan radang sendi, peregangan

22

tendon atau ligamentum serta spasmus otot-otot ekstraartikuler akibat kerja yang berlebihan. Sakit pada sendi juga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena intrameduler akibat stasis vena intrameduler karena proses remodelling pada trabekula dan subkondral. Sinovium mengalami keradangan dan akan memicu terjadinya efusi serta proses keradangan kronik sendi yang terkena. Permukaan rawan sendi akan retak dan terjadi fibrilasi serta fisura yang lamakelamaan akan menipis dan tampak kehilangan rawan sendi fokal. Selanjutnya akan tampak respon dari tulang subkhondral berupa penebalan tulang, sklerotik dan pembentukkan kista. Pada ujung tulang dapat dijumpai pembentukan osteofit serta penebalan jaringan ikat sekitarnya. Oleh sebab itu pembesaran tepi tulang ini memberikan gambaran seolah persendian yang terkena itu bengkak.

Peran makrofag di dalam cairan sendi juga penting, yaitu apabila dirangsang oleh jejas mekanis, material asing hasil nekrosis jaringan atau CSFs, akan memproduksi sitokin aktivator plasminogen (PA) yang disebut katabolin. Sitokin tersebut adalah IL-1, IL-6, TNF dan , dan interferon (IFN) dan t. Interleukin-1 mempunyai efek multiple pada sel cairan sendi, yaitu meningkatkan sintesis enzim yang mendegradasi rawan sendi yaitu stromelisin dan kolagenosa, menghambat proses sintesis dan perbaikan normal khondrosit. Faktor pertumbuhan dan sitokin mempunyai pengaruh yang berlawanan dengan perkembangan OA. Sitokin cenderung merangsang degradasi komponen matriks rawan sendi, sebaliknya faktor pertumbuhan merangsang sintesis, padahal IGF-1 pasien OA lebih rendah dibandingkan individu normal pada umur yang

23

sama. Percobaan pada kelinci membuktikan bahwa puncak aktivitas sintesis terjadi setelah 10 hari perangsangan dan kembali normal setelah 3-4 minggu. 2.6. Klasifikasi Seperti telah dijelaskan di atas OA dapat terjadi secara orier (idiopatik) maupun sekunder, seperti yang tercantum di bawah ini:

IDIOPATIK Setempat Tangan: - nodus Heberden dan Bouchard (nodal) - artritis erosif interfalang - karpal-metakarpal I Kaki: - haluks valgus - haluks rigidus - jari kontraktur (hammer/cock-up toes) - talonavikulare Coxa - eksentrik (superior) - konsentrik (aksial, medial) - difus (koksa senilis) Vertebra - sendi apofiseal - sendi intervertebral Trauma akut

SEKUNDER

kronik (okupasional, port) Kongenital atau developmental: Gangguan setempat: Penyakit Leg-Calve-Perthes Dislokasi koksa kongenital Slipped epiphysis Faktor mekanik Panjang tungkai tidak sama Deformitas valgus / varus Sindroma hipermobilitas Metabolik Okronosis (alkaptonuria) Hemokromatosis Penyakit Wilson

24

- spondilosis (osteofit)

Penyakit Gaucher Endokrin

- ligamentum (hiperostosis, penyakit Forestier, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis=DISH) Tempat lainnya: - glenohumeral - akromioklavikular - tibiotalar - sakroiliaka - temporomandibular Menyeluruh:

Akromegali Hiperparatiroidisme Diabetes melitus Obesitas Hipotiroidisme

Penyakit Deposit Kalsium deposit kalsium pirofosfat dihidrat

Meliputi 3 atau lebih daerah yang tersebut artropati hidroksiapatit diatas (Kellgren-Moore) Penyakit Tulang dan Sendi lainnya Setempat: Fraktur Nekrosis avaskular Tabel 2.1 Osteoartritis idiopatik dan sekunder,

2.7 Manifestasi klinis Manifestasi klinis dari OA biasanya terjadi secara perlahan-lahan. Awalnya persendian akan terasa nyeri di persendian, kemudian nyeri tersebut akan menjadi persisten atau menetap, kemudian diikuti dengan kekakuan sendi terutama saat pagi hari atau pada posisi tertentu pada waktu yang lama.

25

Tanda kardinal dari OA adalah kekakuan dari persendian setelah bangun dari tidur atau duduk dalam waktu yang lama, swelling (bengkak) pada satu atau lebih persendian, terdengar bunyi atau gesekan (krepitasi) ketika persendian digerakkan. Pada kasus-kasus yang lanjut terdapat pengurangan massa otot. Terdapatnya luka mencerminkan kelainan sebelumnya.Perlunakan sering ditemukan, dan dalam cairan sendi superfisial, penebalan sinovial atau osteofit dapat teraba. Pergerakan selalu terbatas, tetapi sering dirasakan tidak sakit pada jarak tertentu; hal ini mungkin disertai dengan krepitasi.Beberapa gerakan lebih terbatas dari yang lainnya oleh karena itu, pada ekstensi panggul, abduksi dan rotasi interna biasanya merupakan gerakan yang paling terbatas. Pada stadium lanjut ketidakstabilan sendi dapat muncul dikarenakan tiga alasan: berkurangnya kartilago dan tulang, kontraktur kapsuler asimetris, dan kelemahan otot. Seperti pada penyakit reumatik umumnya diagnosis tak dapat didasarkan hanya pada satu jenis pemeriksaan saja. Biasanya dilakukan pemeriksaan reumatologi ringkas berdasarkan prinsip GALS (Gait, arms, legs, spine) dengan memperhatikan gejala-gejala dan tanda-tanda sebagai berikut:

a.

Nyeri sendi Nyeri sendi merupakan hal yang paling sering dikeluhkan. Nyeri sendi pada osteoartritis merupakan nyeri dalam yang terlokalisir, nyeri akan bertambah jika ada pergerakan dari sendi yang terserang dan sedikit berkurang dengan istirahat. Nyeri juga dapat menjalar (radikulopati) misalnya pada osteoarthritis servikal dan

26

lumbal. Claudicatio intermitten merupakan nyeri menjalar ke arah betis pada osteoartritis lumbal yang telah mengalami stenosis spinal.

b.

Kaku pada pagi hari (morning stiffness) Kekakuan pada sendi yang terserang terjadi setelah imobilisasi misalnya karena duduk di kursi atau mengendarai mobil dalam waktu yang sukup lama, bahkan sering disebutkan kaku muncul pada pagi hari setelah bangun tidur (morning stiffness).

c.

Hambatan pergerakan sendi Hambatan pergerakan sendi ini bersifat progresif lambat, bertambah berat secara perlahan sejalan dengan bertambahnya nyeri pada sendi

d.

Krepitasi Rasa gemeretak (seringkali sampai terdengar) yang terjadi pada sendi yang sakit.

e.

Perubahan bentuk sendi Sendi yang mengalami osteoarthritis biasanya mengalami perubahan berupa perubahan bentuk dan penyempitan pada celah sendi

f.

Perubahan gaya berjalan Hal yang paling meresahkan pasien adalah perubahan gaya berjalan, hampir semua pasien osteoarthritis pada pergelangan kaki, lutut dan panggul mengalami perubahan gaya berjalan (pincang). 2.8. Diagnosis Diagnosis osteoarthritis lutut berdasrkan klinis, klinis dan radiologis, serta klinis dan laboratoris :

a.

Klinis:

27

Nyeri sendi lutut dan 3 dari kriteria di bawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. 6. umur > 50 tahun kaku sendi < 30 menit krepitus nyeri tekan tepi tulang pembesaran tulang sendi lutut tidak teraba hangat pada sendi Catatan: Sensitivitas 95% dan spesifisitas 69%. b. Klinis, dan radiologis: Nyeri sendi dan paling sedikit 1 dari 3 kriteria di bawah ini: 1. 2. 3. umur > 50 tahun kaku sendi <30 menit krepitus disertai osteofit Catatan: Sensitivitas 91% dan spesifisitas 86%. c. Klinis dan laboratoris:

Nyeri sendi ditambah adanya 5 dari kriteria di bawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. usia >50 tahun kaku sendi <30 menit Krepitus nyeri tekan tepi tulang pembesaran tulang tidak teraba hangat pada sendi terkena LED<40 mm/jam RF <1:40

28

9.

analisis cairan sinovium sesuai osteoarthritis Catatan: Sensitivitas 92% dan spesifisitas 75%. Kriteria diagnosis osteoarthritis tangan adalah nyeri tangan, ngilu atau kaku dan disertai 3 atau 4 kriteria berikut:

1. 2. 3. 4.

pembengkakan jaringan keras > 2 diantara 10 sendi tangan pembengkakan jaringan keras > 2 sendi distal interphalangea (DIP) pembengkakan < 3 sendi metacarpo-phalanea (MCP) deformitas pada 1 diantara 10 sendi tangan

Catatan: 10 sendi yang dimaksud adalah: DIP 2 dan 3, PIP 2 dan 3 dan CMC 1 masingmasing tangan. Sensitivitas 94% dan spesifisitas 87%.

2.9. Etiopatologi Nyeri pada Osteoartritis Nyeri biasanya dicirikan sebagai nociceptive, neuropatik, idiopatik atau psikogenik. reseptor di erent dan pemancar rasa sakit yang terlibat, dan tanggapan terhadap agen analgesik di eh dalam kategori seperti halnya pola distribusi nyeri. Nyeri juga dicirikan tentang kualitas (menusuk, sakit, menembak atau paresthetic), apakah itu bersifat permanen atau tidak tetap, atau apakah hal itu berkaitan dengan saat latihan, hari, saring dan stres fisik atau mental. Nyeri pada (OA) yang paling sering di pinggul dan lutut, yaitu sendi besar di bawah beban mekanis. Perubahan degeneratif seiring dengan rasa sakit juga sangat umum di tulang belakang, namun sering kali ada kontroversi mengenai apakah rasa sakit yang dihasilkan dari OA pada sendi intervertebralis, degenerasi disk atau dalam struktur lain seperti otot dan ligamen.

29

Selanjutnya osteophytes, sinovitis dan penebalan kapsul dalam OA sendi intervertebralis serta herniasi dari disko merosot dengan iritasi mekanik dan kimia struktur saraf dapat menyebabkan nyeri neurogenik asal perifer yang kadangkadang sulit untuk er dari rasa sakit di nociceptive degeneratif . Nyeri pada OA dapat mulai baik dari tulang subchondral, seperti ketika OA berkembang sebagai penyebab dari nekrosis avaskular di kepala femoral dari lesi primer tulang rawan atau dari sendi bengkak dan reaksi inflamasi disertai distensi dari kapsul.8 Di lutut ada tiga kompartemen dari pandangan fungsional: medial dan sendi femurotibial lateral dan sendi femuropatellar. Pada pasien dengan OA lutut maju biasanya semua tiga kompartemen terlibat. Namun, pada pasien dengan OA lutut er gejala sedang di menurut yang kompartemen terutama bergerak. Femuropatellar fibrilasi bersama atau degenerasi tulang rawan patella adalah umum bahkan pada orang muda, terutama pada atlet, dan nyeri diprovokasi ketika lutut di bawah beban di fleksi, seperti pada naik tangga, jongkok atau dalam olahraga. Dalam kebanyakan kasus nyeri dari sendi ini sedang; pada pasien dengan nyeri yang sangat parah dan dengan malalignment di femuropatellar bersama ini dapat diatasi pembedahan baik oleh rilis lateral kapsul atau pengalihan tuberkulum tibialis. Arthroscopic lavage atau memperlancar tulang rawan telah digunakan secara luas dalam kasus-kasus seperti dalam kasus dengan OA ringan atau sedang dalam kompartemen lain. Namun, dalam penyelidikan double blind baru-baru ini pengobatan ini ternyata tidak lebih baik dari sebuah operasi dengan sayatan kulit palsu saja. Hasil dari operasi dengan prostesis patella pada pasien dengan OA terisolasi di kompartemen femuropatellar juga telah

30

dipertanyakan, dan belum mendapatkan digunakan secara luas. Sebaliknya prostesis patella sering digunakan dalam penggantian lutut total dengan penggantian ketiga kompartemen. Persepsi Sakit (nosisepsi) adalah sebuah fenomena yang kompleks. Nyeri dapat secara luas diklasifikasikan atas dasar patofisiologi ke nociceptive nyeri, inflamasi, neuropati, dan fungsional. Nyeri nosiseptik umumnya adaptif (pelindung) karena mencegah cedera lebih lanjut dan atau meningkatkan penyembuhan. Nyeri inflamasi yang maladaptif, yaitu, patologis, tanpa fungsi pelindung, dan merupakan hasil kerusakan jaringan (misalnya, trauma, operasi, OA, dan rheumatoid arthritis). Nyeri neuropatik hasil dari cedera langsung atau disfungsi dari sistem saraf, misalnya, neuralgia post infeksi virus herpes, neuropati diabetes, dan sindrom nyeri kompleks daerah. Nyeri fungsional berhubungan dengan pengolahan saraf abnormal tanpa adanya defisit neurologis atau kelainan perifer, misalnya, fibromyalgia dan sindrom iritasi usus besar. Nosciseptive pain Rangsang nyeri berasal dari luar Berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh Inflamatory pain Disebabkan oleh kerusakan jaringan Muncul dari sebuah stimulus yang berada di luar system saraf Sensasi nyeri yang muncul secara spontan dan sesitif terhadap rangsang berbahaya Tidak memiliki fungsi pelindung

31

Neuropathic pain Disebabkan olleh lesi primer pada system saraf Tidak didapatkan lesi nosiseptis Merupakan tanda terjadi kerusakan saraf Functional pain Reaksi berlebihan terhadap rangsang nyeri Tidak diapatkan tanda atau riwayat dari kerusakan saraf dan stimulasi nyeri nosiseptif Tabel 2.9 Klasifikasi nyeri 2.10. Penatalaksanaan OA Strategi pengelolaan pasien dan pilihan jenis pengobatan ditentukan oleh letak sendi yang mengalami OA, sesuai dengan karakteristik masing-masing serta kebutuhannya. Oleh karena itu diperlukan penilaian yang cermat pada sendi dan pasiennya secara keseluruhan, agar pengelolaannya aman, sederhana, memperhatikan edukasi pasien serta melakukan pendekatan multidisiplin atau holistic .

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pengelolaan pasien dengan osteoarthritis yaitu: - lamanya OA - lokasi dan jumlah sendi yang terkena - sejak kapan mulainya gejala, eksaserbasi dan remisi - pengobatan sebelumnya beserta efeknya - efek samping obat sebelumnya

32

- pengobatan yang dilakukan selain oleh dokter - injeksi steroid - injeksi hialuronan intra artikular - tindakan bedah termasuk artroskopi - penggunaan alat bantu seperti tongkat, deker, korset dll. - Adakah riwayat tukak peptik, perdarahan GIT - Penyakit kronik penyerta : PJK, payah jantung, hipertensi, penyakit ginjal, hati, status hormonal, penyakit kulit kronik, dll. - Terapi antikoagulan dan warfarin - Pemakaian steroid saat ini Tujuan penatalaksanaan pasien dengan osteoarthritis adalah: 1. Meredakan nyeri 2. Mengoptimalkan fungsi sendi 3. Mengurangi ketergantungan kepada orang lain dan meningkatkan kualitas hidup 4. Menghambat progresivitas penyakit 5. Mencegah terjadinya komplikasi

Penatalaksanaan pada pasien dengan osteoarthritis yaitu: Nonfarmakologis: Modifikasi pola hidup Edukasi Istirahat teratur yang bertujuan mengurangi penggunaan beban pada sendi Modifikasi aktivitas

33

Menurunkan berat badan Rehabilitasi medik/ fisioterapi

Terapi fisik dan rehabilitasi pada osteoartritis

Latihan merupakan bagian penting dalam manajemen pasien dengan OA lutut. Tujuan program latihan pada pasien OA adalah:

1. Mengurangi impairmen dan memperbaiki fungsi. Misalnya mengurangi nyeri sendi, meningkatkan kekuatan otot, meningkatkan luas gerak sendi, menormalkan pola jalan, dan memperbaiki kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari. 2. Melindungi sendi dari kerusakan lebih lanjut dengan cara mengurangi stress pada sendi, mengurangi joint forces, dan memperbaiki biomekanik sendi. 3. Mencegah disabilitas dan menurunnya kesehatan yang terjadi sekunder karena inaktivitas dengan meningkatkan level aktifitas fisik memperbaiki daya tahan fisik. sehari-hari dan

Program latihan pada pasien OA harus disusun secara individual sesuai keadaan pasien. Pada pasien dengan kelemahan otot yang signifikan dan berkurangnya gerakan sendi, tujuan awal dari latihan adalah mengurangi impairmen, memperbaiki fungsi, dan persiapan untuk aktivitas fisik. Pada pasien OA dengan kekuatan otot dan luas gerak sendi (LGS) yang baik maka program latihan difokuskan pada perlindungan sendi dan general conditioning.

34

Ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan dalam menyusun program latihan untuk penderita OA lutut, yaitu :

1. Derajat penyakit dan alignment sendi Derajat OA bisa mempengaruhi respon penderitanya terhadap latihan. Penelitian Fransen dkk menunjukkan bahwa pasien dengan celah sendi lutut sisi medial yang lebih sempit berespon kurang baik dibandingkan dengan pasien yang celah sendinya lebih lebar. Pada pasien OA dengan genu varus maka akan terjadi peningkatan beban di sisi medial lutut saat jalan cepat. Oleh karena itu perlu dgunakan ortosis misalnya dengan lateral wedge, atau knee brace. Selain itu pada kondisi inflamasi akut atau udema sendi yang signifikan, latihan harus ditunda sampai inflamasi berkurang.

2. Nyeri Nyeri merupakan gejala utama pada pasien OA yang sering menyebabkan pasien membatasi aktivitasnya. Latihan penguatan dapat mengurangi keluhan nyeri pada pasien OA. Pada tahap awal digunakan latihan penguatan otot isometrik karena gerak sendi yang terbatas sehingga tidak menimbulkan nyeri. Selain itu sebelum melakukan latihan aerobik harus dilakukan latihan pemanasan muskuloskletal dan kardiovaskular serta latihan fleksibilitas. Latihan dilakukan sebatas gerakan bebas nyeri serta harus menghindari postur dan gerakan yang meningkatkan nyeri dan menibulkan udema. Pasien juga diajari untuk memonitor sendiri latihannya untuk menghindari nyeri dan delayed onset muscle soreness.

35

3. Usia Usia bukan merupakan kontraindikasi melakukan latihan. Guideline latihan sama bisa diterapkan pada penderita usia lanjut dengan memperhatikan adanya resiko fraktur dan ganguan keseimbangan.

4. Obesitas Obesitas merupakan faktor resiko terjadinya OA. Menurunkan berat badan diketahui menurunkan gejala OA dan resiko terjadinya OA. Program penurunan berat badan harus termasuk dalam program latihan pasien OA dengan obesitas. Berjalan dengan kecepatan sedang, bersepeda, dan latihan di air merupakan latihan yang aman dan bermanfaat untuk pasien OA lutut dan hip, termasuk pasien yang obesitas/overweight

Latihan untuk pasien OA lutut Belum ada formula latihan yang pasti untuk pasien OA lutut. Walaupun demikian prinsip yang umum digunakan dalam program rehabilitasi medik untuk pasien OA terdiri dari beberapa komponen seperti

a. Latihan luas gerak sendi (LGS)/fleksibilitas dan peregangan/stretching Pada saat gerakan sendi terjadi kompresi dan dekompresi kartilago sendi yang penting untuk nutrisi adekuat dan keseimbangan aktivitas anabolik dan katabolik di kartilago sendi. Imobilisasi dan joint loading yang tidak adekuat menyebabkan

36

atrophy kartilago. Inaktivitas juga menyebabkan berkurangnya fleksibilitas dan berkurangnya compliance kapsul sendi, ligamen, dan sinovium.

Prinsip umum latihan LGS adalah bahwa sendi terutama sendi lutut digerakkan pada luas gerak sendi penuh untuk mencegah motion loss yang sering terjadi pada sendi OA. Latihan LGS aktif diberikan apabila pasien mempunyai LGS penuh dan kekuatan otot yang cukup untuk dapat menggerakkan ototnya sendiri. Latihan LGS aktif assistif diberikan jika kekuatan otot pasien tidak cukup kuat untuk dapat menggerakkan sendinya sendiri. Latihan LGS dilakukan pada sendi lutut dan sendi lain yang berdekatan serta sendi-sendi kontralateral.

Berkurangnya LGS merupakan sekuele yang sering terjadi pada penderita OA. Pada OA lutut umumnya terjadi berkurangnya ekstensi (lag extension), tetapi fleksi lutut pun sering berkurang. Ada beberapa faktor yang bisa menyebabkan berkurangnya LGS pada OA, antara lain perubahan pada sendi, pemendekan struktur myotendinosus di sekitar sendi karena nyeri dan kelemahan. Otot yang lebih pendek dari panjang idealnya menyebabkan kerugian secara biomekanik saat ia bekerja. Oleh karena itu latihan peregangan harus diberikan sejak awal.

Latihan fleksibilitas dimulai dengan pasien menggerakkan sendinya pada seluruh luas gerak sendi yang ada untuk mencegah berkurangnya luas gerak sendi. Selanjutnya ditambahkan latihan peregangan yang dilakukan dengan pelan, gentle, dan sustained stretching. Sustained stretching adalah menahan peregangan selama 20-40 detik, atau lebih, kemudian relaks, dan mengulangi peregangan lagi.

37

Peregangan yang tiba-tiba, kasar, atau ballistic stretching harus dihindari karena bisa menimbulkan eksaserbasi OA. Untuk pasien OA hip dan lutut otot yang penting untuk diregangkan adalah otot quadrisep dan hamstring.

Luas gerak sendi yang cukup, kekuatan otot, dan daya tahan sangat penting untuk aktivitas berjalan, keseimbangan, naik-turun tangga, dan bangkit dari kursi. Latihan ROM rutin setiap hari dengan periode weight bearing dan non weight bearing penting untuk menjaga kesehatan sendi. Pada individu tertentu diperlukan latihan yang didesain khusus sesuai impaiment dan pathologi sendinya.

b. Latihan penguatan Kelemahan otot, terutama otot quadrisep, telah diketahui sangat berhubungan dengan OA lutut. Kelemahan quadrisep pada OA lutut disebabkan oleh inhibisi neuromuskuler yang terjadi karena nyeri dan efusi, dan disuse atrophy karena inaktivitas. Penelitian menunjukkan bahwa kelemahan otot quadrisep juga bisa terjadi sebelum OA dan menjadi faktor resiko terjadinya OA lutut. Oleh karena itu penguatan otot quadrisep menjadi fokus dalam latihan penguatan untuk pasien OA lutut.

Latihan penguatan bisa dibedakan menjadi isometrik, isotonik, dan isokinetik. Latihan penguatan isometrik adalah bentuk latihan statik dimana otot berkontraksi dan menghasilkan force tanpa perubahan panjang otot dan sedikit/tanpa gerakan sendi. Latihan isometrik digunakan jika pasien tidak dapat mentoleransi gerakan sendi berulang, misalnya pada sendi yang nyeri atau inflamasi. Latihan isometrik

38

mudah dipelajari dan bisa meningkatkan kekuatan otot dengan cepat, tetapi manfaat fungsionalnya terbatas.

Latihan penguatan isotonik adalah latihan penguatan dinamik dengan beban konstan dimana otot berkontraksi memanjang (eksentrik) atau memendek (konsentrik) di sepanjang luas gerak sendinya. Kontraksi eksentrik menyebabkan stress yang lebih besar tetapi menghasilkan kekuatan otot yang lebih besar pula. Latihan isotonik bemanfaat untuk meningkatkan kekuatan otot, daya tahan, dan power. Latihan isokinetik adalah latihan dengan gerak terkendali sehingga

gerakan terjadi melalui suatu rentang sendi pada kecepatan angular yang konstan selama otot memendek atau memanjang dengan beban dapat bervariasi.

Latihan penguatan juga bisa dibedakan menjadi latihan closed kinetic chain (bagian distal ekstremitas terfiksasi) dan open kinetic chain (bagian distal ekstremitas bebas). Latihan open kinetic chain memungkinkan penderita melakukan penguatan secara spesifik pada satu gerakan/otot pada satu sendi, misalnya penguatan ekstensor lutut, tetapi latihan ini meningkatkan shear forces pada sendi sehingga bisa menimbulkan eksaserbasi OA lutut. Quadricep setting, SLR, dan PRE dengan quadriceps bench adalah contoh latihan open kinetic chain. Latihan closed kinetic chain menyebabkan shear forces yang lebih kecil dan lebih menyerupai aktivitas sinergis dan firing pattern untuk aktivitas sehari-hari.

39

c. Latihan Aerobik Latihan aerobik penting untuk penderita OA lutut karena pada penderita OA lutut sering terjadi penurunan kapasitas aerobik sebagai akibat kurangnya aktivitas. Manfaat latihan aerobik antara lain meningkatkan kapasitas aerobik, kekuatan otot, daya tahan, serta pengurangan berat badan. Selain itu latihan aerobik juga dapat menyebabkan pelepasan opioid endogen, serta memperbaiki gejala depresi dan kecemasan.

Latihan aerobik bisa dilakukan di darat dan di air (aquaterapi). Bentuk latihan aerobik yang dianjurkan adalah berjalan, bersepeda, berenang, senam aerobik, dan senam aerobik di kolam. Berenang dan latihan di kolam menimbulkan stress sendi yang lebih ringan dibandingkan bentuk latihan aerobik yang lain. Setiap sesion latihan aerobik harus diawali oleh latihan pemanasan yang terdiri dari latihan ROM dan diikuti oleh pendinginan dan peregangan.

d. Latihan Fungsional Pasien OA lutut sering mengalami gangguan aktivitas seperti naik turun tangga, duduk dan bangkit dari kursi atau toilet, atau mengambil benda dari lantai. Perlu dilakukan latihan yang bertujuan mengatasi gangguan fungsional khusus yang dialami pasien. Latihan ini berupa latihan penguatan dengan modifikasi aktivitas sehari-hari.

Edukasi dan program latihan di rumah merupakan hal yang penting bagi penderita OA. Edukasi yang diberikan terutama tentang penyakit OA, prinsip perlidungan

40

sendi, bagaimana manajemen gejala OA, dan program latihan di rumah. Program yang diberikan adalah latihan yang aman dilakukan di rumah berupa latihan penguatan otot, latihan luas gerak sendi, dan latihan enduran/daya tahan. Pasien dengan berat badan lebih dianjurkan untuk mengurangi berat badannya.

Proteksi dan pemeliharaan sendi lutut antara lain dengan menghindari gerakan fleksi yang berlebihan, menghindari memposisikan sendi pada satu posisi dalam waktu yang lama, menghindari overuse, mengontrol berat badan, mengurangi beban pada sendi yang nyeri, menyeimbangkan aktivitas dan istirahat,

mendistribusikan tekanan, menggunakan otot dan sendi yang paling kuat, dan menggunakan gerakan dengan biomekanik yang baik.

Home exercise program atau program latihan di rumah sangat penting bagi pasien OA lutut. Kepatuhan jangka panjang untuk melakukan latihan di rumah merupakan tujuan yang utama karena sangat berhubungan dengan perbaikan fungsi fisik penderita OA Terapi non obat terdiri dari edukasi, penurunan berat badan, terapi fisik dan terapi kerja. Pada edukasi, yang penting adalah meyakinkan pasien untuk dapat mandiri, tidak selalu tergantung pada orang lain. Walaupun OA tidak dapat disembuhkan, tetapi kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan20. Penurunan berat badan merupakan tindakan yang penting, terutama pada pasien-pasien obesitas, untuk mengurangi beban pada sendi yang terserang OA dan meningkatkan kelincahan pasien waktu bergerak. Suatu studi mengikuti 21 penderita OA yang mengalami obesitas, kemudian mereka melakukan penurunan berat badan dengan cara diet dan olah raga. Setelah diikuti selama 6 bulan, dilaporkan bahwa pasien-pasien tersebut mengalami perbaikan fungsi sendi serta pengurangan derajat dan frekuensi rasa sakit21. 41

Terapi fisik dan terapi kerja bertujuan agar penderita dapat melakukan aktivitas optimal dan tidak tergantung pada orang lain. Terapi ini terdiri dari pendinginan, pemanasan dan latihan penggunaan alat bantu. Dalam terapi fisik dan terapi kerja dianjurkan latihan yang bersifat penguatan otot, memperluas lingkup gerak sendi dan latihan aerobik. Latihan tidak hanya dilakukan pada pasien yang tidak menjalani tindakan bedah, tetapi juga dilakukan pada pasien yang akan dan sudah menjalani tindakan bedah, sehingga pasien dapat segera mandiri setelah pembedahan dan mengurangi komplikasi akibat pembedahan9.

Fisioterapi Fisioterapi menggunakan modalitas, seperti panas, dingin, ultrasound dan listrik dapat dipakai sebagai terapi tambahan, digunakan bersama latihan fisik, dan obat-obatan. Efek yang diharapkan adalah relaksasi otot dan berkurangnya nyeri7. Latihan fisik Pada tahap awal, program diarahkan pada latihan untuk mengatasi keluhan yang menimbulkan masalah fungsional seperti nyeri, keterbatasan ruang gerak sendi atau kelemahan otot. Segera setelah keluhan mulai membaik, program kebugaran untuk memperbaiki kesehatan dan kapasitas fungsional dapat segera dimulai7. Jenis latihan fisik a. terapi manual terapi manual adalah gerakan pasif yang dilakukan oleh fisioterapis dengan tujuan meningkatkan gerakan sendi dan mengurangi kekakuan sendi. Teknik yang dipakai adalah melatih ROM secara pasif, melatih jaringanjaringan sekitar sendi secara pasif, meregangkan otot atau mobilisasi jaringan lunak, dan massage7. b. latihan fleksibilitas (ROM) latihan fleksibilitas dapat dimulai dari latihan peregangan tiap kelompok otot, setidaknya tiga kali seminggu. Apabila sudah terbiasa, latihan ditingkatkan repetisinya per kelompok otot secara bertahap. Latihan harus

42

melibatkan kelompok otot dan tendon bawah . c. latihan kekuatan

7

utama pada ekstremitas atas dan

Latihan kekuatan mempunyai efek sama dengan latihan aerobic dalam memperbaiki disabilitas, nyeri dan kinerja. Latihan kekuatan ada 3 macam, yaitu : latihan isometric, latihan isotonic dan isokinetik7. Latihan kekuatan otot secara isometric, isotonic maupun isokinetik dapat mengurangi nyeri dan disabilitas serta memperbaiki kecepatan berjalan pada pasien osteoarthritis. Latihan isotonic memberikan perbaikan lebih besar dalam menghilangkan nyeri. Latihan ini dianjurkan untuk latihan kekuatan awal pada pasien osteoarthritis dengan nyeri lutut saat latihan. Latihan isokinetik menghasilkan peningkatan kecepatan berjalan paling besar dan pengurangan disabilitas sesudah terapi dan saat evaluasi, sehingga latihan ini disarankan untuk memperbaiki stabilitas sendi atau ketahanan berjalan7.

Gambar 12. Quadriceps strengthening: isometrics22 Latihan isometric diindikasikan apabila sendi mengalami peradangan akut atau sendi tidak stabil. Kontraksi isometric memberikan tekanan ringan pada sendi dan ditoleransi baik oleh penderita osteoarthritis dengan pembengkakan dan nyeri sendi7. Kontraksi isotonic digunakan untuk aktivitas sehari-hari. Latihan kekuatan isotonic memperlihatkan efek positif pada metabolism energy, kerja insulin, kepadatan tulang dan status fungsional pada orang sehat. Jika tidak terdapat peradangan akut meupun instabilitas sendi, bentuk latihan ini ditoleransi baik oleh pasien osteoarthritis7. d. latihan aerobic latihan aerobic (berjalan, bersepeda, berenang, senam aerobic dan latihan aerobic di kolam renang) dapat meningkatkan kapasitas aerobic,

43

memperkuat otot, meningkatkan ketahanan, mengurangi berat badan dan mengurangi konsumsi obat pada pasien osteoarthritis7.

Farmakologis: A. Sistemik 1. Analgetik - Non narkotik: parasetamol - Opioid (kodein, tramadol) 2. Antiinflamasi nonsteroid (NSAIDs) - Oral - injeksi - suppositoria

3. DMOADs (disease modifying OA drugs) Pada sebuah studi, telah ditetapkan bahwa sekelompok zat yang sebelumnya dikenal sebagai food supplement, berdasarkan berbagai penelitian yang telah dilakukan diakui sebagai nutraceutical atau disease modifying osteorthritis drugs. Bahan yang tergolong nutraceutical ini berfungsi memperbaiki metabolisme kartilago sendi apabila dipergunakan dalam jangka panjang ( 2-3 tahun). Disamping itu beberapa penelitian juga membuktikan bahwa obat ini bersifat anti inflamasi ringan dengan memperbaiki konstituen cairan sinovial. Diantara nutraceutical yang saat ini tersedia di Indonesia adalah Glucosamine sulfate dan Chondroitine sulfate.

44

Karena tersedia dalam berbagai dosis dan kombinasi dengan vitamin C atau mineral, maka dianjurkan untuk mempelajari konstituen masing-masing sediaan. B. Topikal 1. Krim rubefacients dan capsaicin. Beberapa sediaan telah tersedia di Indonesia dengan cara kerja pada umumnya bersifatcounter irritant. 2. Krim NSAIDs Selain zat berkhasiat yang terkandung didalamnya, perlu diperhatikan campuran yang dipergunakan untuk penetrasi kulit. Salah satu yang dapat digunakan adalah gel piroxicam, dan sodium diclofenac.

C. Injeksi intraartikular/intra lesi Injeksi intra artikular ataupun periartikular bukan merupakan pilihan utama dalam penanganan osteoartritis. Diperlukan kehati-hatian dan selektifitas dalam penggunaan modalitas terapi ini, mengingat efek merugikan baik yang bersifat lokal maupun sistemik. Pada dasarnya ada 2 indikasi suntikan intra artikular yakni penanganan simtomatik dengan steroid, dan viskosuplementasi dengan hyaluronan untuk modifikasi perjalanan penyakit. Dengan pertimbangan ini yang sebaiknya melakukan tindakan, adalah dokter yang telah melalui pendidikan tambahan dalam bidang reumatologi. 1. Steroid: ( triamsinolone hexacetonide dan methyl prednisolone )

45

Hanya diberikan jika ada satu atau dua sendi yang mengalami nyeri dan inflamasi yang kurang responsif terhadap pemberian NSAIDs, tak dapat mentolerir NSAIDs atau ada komorbiditas yang merupakan kontra indikasi terhadap pemberian NSAIDs. Teknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar untuk menghindari penyulit yang timbul. Sebagian besar literatur tidak menganjurkan dilakukan penyuntikan lebih dari sekali dalam kurun 3 bulan atau setahun 3 kali terutama untuk sendi besar penyangga tubuh. Dosis untuk sendi besar seperti lutut 40-50 mg/injeksi, sedangkan untuk sendi-sendi kecil biasanya digunakan dosis 10 mg. 2. Hyaluronan: high molecular weight dan low molecular weight Di Indonesia terdapat 3 sediaan injeksi Hyaluronan. Penyuntikan intra artikular biasanya untuk sendi lutut (paling sering), sendi bahu dan koksa. Diberikan berturut-turut 5 sampai 6 kali dengan interval satu minggu masingmasing 2 sampai 2,5 ml Hyaluronan. Teknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar. Kalau tidak dapat timbul berbagai penyulit seperti artritis septik, nekrosis jaringan dan abses steril. Perlu diperhatikan faktor alergi terhadap unsur/bahan dasar hyaluronan misalnya harus dicari riwayat alergi terhadap telur. (ada 3 sediaan di Indonesia diantaranya adalahHyalgan, dan Osflex. D. Pembedahan Sebelum diputuskan untuk terapi pembedahan, harus dipertimbangkan terlebih dahulu risiko dan keuntungannya. Pertimbangan dilakukan tindakan operatif bila : 1. Deformitas menimbulkan gangguan mobilisasi

46

2. Nyeri yang tidak dapat teratasi dengan penganan medikamentosa dan rehabilitatif Ada 2 tipe terapi pembedahan : Realignment osteotomi dan replacement joint 1. Realignment osteotomi Permukaan sendi direposisikan dengan cara memotong tulang dan merubah sudut dari weightbearing. Tujuan : Membuat karilago sendi yang sehat menopang sebagian besar berat tubuh. Dapat pula dikombinasikan dengan ligamen atau meniscus repair. 2. . Arthroplasty Permukaan sendi yang arthritis dipindahkan, dan permukaan sendi yang baru ditanam. Permukaan penunjang biasanya terbuat dari logam yang berada dalam high-density polyethylene. Macam-macam operasi sendi lutut untuk osteoarthritis : a) Partial replacement/unicompartemental b) High tibial osteotmy : orang muda c) Patella &condyle resurfacing d) Minimally constrained total replacement : stabilitas sendi dilakukan sebagian oleh ligament asli dan sebagian oelh sendi buatan. e) Cinstrained joint : fixed hinges : dipakai bila ada tulang hilang&severe instability.9 Indikasi dilakukan total knee replacement apabila didapatkan nyeri, deformitas, instability akibat dari Rheumatoid atau osteoarthritis. Sedangankan kontraindikasi meliputi non fungsi otot ektensor, adanya neuromuscular dysfunction, Infeksi, Neuropathic Joint, Prior Surgical fusion.

47

DAFTAR PUSTAKA

Angela BMT. 1995. Rehabilitasi medik Pada Osteoartritis. Cermin Dunia kedokteran Felson. 2008. Osteoartrithis in Harrisons Internal Medicine. Penerbit EGC. Jakarta. Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. 1997. Neurologi Klinis Dasar Edisi 6. Dian Rakyat. Jakarta Olson, James. M:D, ph. D. 2003 Clinical Pharmacology : Metode Ridiculously Simple. EGC : Jakarta. Panitia medik farmasi dan terapi RSUD Dr. Soetomo. 1994.Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/ UPF Ilmu Penyakit Saraf.RSUD Dr. Soetomo : Surabaya. Sidharta, Priguna. M. D, ph.D. 1999. Neurologi Klinis dalam Proyek Umum. Dian Rakyat : Jakarta. Sidharta, Priguna. Prof. Dr. dan Prof. Dr. Mohar Mardjono.Neurologi Klinis Dasar. Edisi ke 5. Soeroso. 2006. Osteoartritis dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI. Jakarta Tobing, Lumban.1989. Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit FKUI. Jakarta Tulaar ABM. 2006. Peran Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik pada Tatalaksana Osteoartritis. Semijurnal Farmasi dan Kedokteran Ethical Digest. 48