I.

IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama 2. Kelas 3. Sekolah 4. Tanggal lahir 5. Alamat 6. Wilayah tempat tinggal 7. Usia menarche - < 11 tahun - 11 13 - > 13 tahun 8. Riwayat kesehatan - Penyakit yg pernah dialami - Kecelakaan (jenis & waktu) - Operasi (jenis & waktu) - Penyakit: Kronis : Akut : : : : : tahun ( ( ( : : : kota ( : ) ) ) ) desa ( ) : : :

- Terakhir masuki RS Jenis

- Obat-obatan yg digunakan: Lamanya Dosis

................................. .............................................. ................................................. ................................. .............................................. ................................................. 9. Sumber Informasi 1. Darimana Anda mendapat informasi tentang haid ? a. Buku/ majalah b. TV/ internet c. Orang tua dan Teman d. Keluarga e. Tidak dari siapapun

2. Darimana Anda mendapat informasi tentang tanda-tanda jika datang haid ? a. Buku/ majalah b. TV/ internet c. Orang tua dan Teman d. Keluarga dan Tenaga kesehatan e. Tidak dari siapapun 3. Seberapa sering anda mengakses layanan internet ? a. 1 X / minggu b. c. d. e. II. IDENTITAS ORANG TUA 1. Nama Ayah 2. Umur 3. Pendidikan terakhir ( ( ( ( ) Tidak sekolah ) Tidak tamat SD ) Tamat SD ) SMP : : : ( ( ( ) SMA ) Akademi/Universitas ) Lain lain, sebutkan :____

Lama pendidikan : ______________ tahun 4. Pekerjaan Ayah : ( ( ( ( ( ) ABRI ) Wiraswasta ) Petani ) Buruh Kasar ) Pegawai Negeri : : : ( ( ( ) SMA ) Akademi/Universitas ) Lain lain, sebutkan :____ ( ( ( ( ) Pegawai Swasta (staf) ) Pegawai Swasta (rendah) ) Pembantu Rumah Tangga ) Lain lain, sebutkan:____

5. Nama Ibu 6. Umur 7. Pendidikan terakhir ( ( ( ( ) Tidak sekolah ) Tidak tamat SD ) Tamat SD ) SMP

Lama pendidikan : ______________ tahun 8. Pekerjaan Ibu : ( ( ( ( ( ) ABRI ) Wiraswasta ) Petani ) Buruh Kasar ) Pegawai Negeri Rp. 600.000 1.200.000 - Tak permanen - Lantai tanah - Dinding bamboo / kayu - Semi permanent - Lantai ubin - Dinding kayu / sebagian tembok Permanen semua tembok ( ( ( ( ) Pegawai Swasta (staf) ) Pegawai Swasta (rendah) ) Pembantu Rumah Tangga ) Lain lain, sebutkan:____

Pendapatan 1. per bulan Bangunan 2. rumah

< Rp. 600.000

Rp. 1.200.000

Kekayaan - Pesawat TV - Sepeda motor - Mobil - Kendaraan bermotor - Almari Es - Handphone - Alat komunikasi lain Status kepemilikan rumah Jumlah anak Penerangan malam hari

Tidak punya semuanya

Punya sebagian

Punya semuanya

Sewa bulanan / menumpang >6 orang Lampu minyak

Kontrak

Milik sendiri

4-6 orang Lampu petromaks

1-3 orang listrik