TUTORIAL KLINIK SEORANG ANAK DENGAN ANEMIA DAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing: dr. Rivai Koesen, Sp. A

Tuti Aulia Ulil Latif (01.206.5314) Dody Tisna Amijaya (01.208.5635) Rahmadani Ayu (01.209.5991)

Identitas Pasien
: An. H : 1 tahun : Laki-laki : Sambearum 02/01, Patebon Tanggal masuk : 9 September 2013 No. CM : 427992 Nama Umur Jenis kelamin Alamat

Identitas Orang Tua

Nama Ayah Umur Pendidikan : Tn. N : 29 tahun : SLTA

Nama Ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat

: Ny. A : 25 Tahun : SLTA : Islam : IRT : Sambearum

Agama
Pekerjaan Alamat

: Islam
: Wirasaswasta : Sambearum

2/1, Patebon

2/1, Patebon

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Ayah dan Ibu pasien pada tanggal 11 September 2013 pukul 14.30 WIB di Bangsal Dahlia serta didukung dengan catatan medis

Keluhan utama : Badan Lemah

Riwayat Penyakit Sekarang

7 Hari SMRS Badan lemas Pusing (+) Pucat (+) Lesu (+) Demam (-) Batuk (-) Pilek (-) Ma/mi (</<) BAB (+) BAK (+) MRS Badan lemas Pusing (+) Lesu (+) Demam (-) Pucat (+) Batuk (-) Pilek (-) Ma/mi (</<) BAB (+) BAK (+)

 Riwayat Penyakit Dahulu - Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya - Pasien tidak pernah mengalami lemah, letih, lesu

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah anak tunggal. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek dan neneknya. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas. Kesan sosial ekonomi : kurang

Riwayat Perinatal
Pemeriksaan selama kehamilan : teratur, 1x/bulan selama hamil di Bidan Penyakit selama kehamilan : disangkal Pendarahan selama kehamilan : disangkal Obat diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah Imunisasi : TT (Tetanus Toxoid) Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Kelahiran
Persalinan : lahir spontan di Bidan Jenis persalinan : normal spontan Usia dalam kandungan : aterm Berat badan lahir : 2800 gram Panjang badan : 48 cm Kesan : Riwayat kelahiran normal

Riwayat Imunisasi
BCG : 1x umur 1 bulan DPT : 3 x ( 2,4,6) bulan Polio : 4 x (0,2,4,6) bulan Hepatitis B : 3x umur (0,1,5) bulan Campak : 1x umur 9 bulan Kesan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan

Riwayat Gizi
ASI : diberikan sejak lahir sampai sekarang Susu Formula : diberikan umur 6 bulan sampai sekarang MP ASI : bubur susu sejak usia 6-8 bulan, bubur nasi sejak bulan.

Status Gizi menurut Z-score - Berat badan : 9,5 kg - Tinggi badan : 75 cm - Usia : 1 tahun WAZ (BB/U) HAZ (TB/U WHZ (BB/TB) )

= - 0,7 (Gizi Normal) = - 0,4 (Normal) = - 0,375 (Normal)

Kesan : Status gizi baik, perawakan normal

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan : Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 48 cm, berat badan sekarang 9,5 kg, tinggi badan sekarang 75 cm.

 Perkembangan : 1 bulan : tersenyum, menatap 2 bulan : tertawa 3 bulan : memegang benda 4 bulan : miring 5 bulan : tengkurap 6 bulan : merangkak 7 bulan : berdiri 12 bulan : berjalan Kesan : riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital : - Nadi : 112 x/menit isi cukup, irama regular, equalitas sama pada keempat ekstremitas - RR : 44 X/menit - Suhu : 36,8C

KU/Kesadaran Kepala Rambut Mata

Telinga Hidung

Mulut Leher

: lemah / komposmentis : mesocephal, : hitam, lurus, mudah dicabut : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-), mata kering (-/-), edema palpebra (-) : ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-) : simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-) : bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-) : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi

: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di sela iga IV linea midclavikula sinistra, tidak kuat angkat : redup
: ICS II linea parasternal kiri : ICS III linea parasternal kiri : ICS IV linea midclavicularis kiri : ICS IV linea sternalis kanan

Batas atas Pinggang Batas kiri bawah Batas kanan

Auskultasi

: suara jantung I dan II normal, suara tambahan (-)

Kesan : Jantung dalam batas normal

Pemeriksaan Paru - Paru

Inspeksi : simetris, retraksi (-), nafas kussmaul (-) Palpasi : sterm fremitus kanan = kiri Auskultasi : suara dasar vesikuler Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Kesan : Paru-paru dalam batas normal

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : cembung Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor cukup, hepar tidak teraba (dalam batas normal), lien tidak teraba (dalam batas normal), asites (-) Perkusi : timpani AuskultasI : peristaltik (+) normal
Genital : Laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas
Superior Sianosis Akral dingin Capillary refill Gerakan Reflek fisiologis Turgor kulit Edema -/-/> 2 Bebas +/+ Cukup Inferior -/-/> 2 Bebas +/+ Cukup -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin 9 SEPTEMBER 2013

Hasil Leukosit Lymphosit Lymphosit % Granulosit Granulosit % 10.500 /uL 4.200 /uL 39,8 % 5.800 /uL 54,9 %

N 4.000 11.000 /Ul 800 4.000 /Ul 20 40 % 2.000 7.000 /Ul 50 70 %

Hemoglobin Eritrosit
Hematokrit MCV MCH MCHC RDW CV RDW SD Trombosit MPV PWD PCT

7,5 g/dL 4,48 x 106 /uL

26,6 % 59,4 fL 16,7 pg 28,1 g/dL 19,8 % 39,9 fL 810.000 /uL 8,7 Fl 17,2 -%

11 16 g/dL 3,5 5,5 x 106 /uL

37 54 % 80 100 fL 27 34 pg 32 36 g/dL 11 16 % 35 56 fL 100 300 /uL 6,5 12 fL 9 17 0,108 0, 282 %

Pemeriksaan Darah Rutin 10 September 2013

Hasil

Leukosit
Lymphosit Lymphosit % Granulosit Granulosit % Hemoglobin Eritrosit Hematokrit MCV MCH

7.800 /uL
3.100 /uL 39,7 % 4.000 /uL 50,7 % 6,6 g/dL 3,92 x 106 /uL 23,1 % 59,0 fL 16,8 pg

4.000 11.000 /Ul

800 4.000 /Ul 20 40 % 2.000 7.000 /Ul 50 70 % 11 16 g/dL 3,5 5,5 x 106 /uL 37 54 % 80 100 fL 27 34 pg

MCHC
RDW CV RDW SD Trombosit MPV PWD PCT

28,5 g/dL
18,9 % 39,9 fL 591.000 /uL 9,1 fL 17,5 0,537 %

32 36 g/dL
11 16 % 35 56 fL 100 300 /uL 6,5 12 fL 9 17 0,108 0, 282 %

Pemeriksaan Darah Rutin 12 September 2013

Hasil Leukosit Lymphosit Lymphosit % Granulosit 6.200 /uL 2.700 /uL 43,7 % 2.900 /uL

N 4.000 11.000 /Ul 800 4.000 /Ul 20 40 % 2.000 7.000 /Ul

Granulosit %
Hemoglobin Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC RDW CV RDW SD Trombosit MPV PWD PCT

46,1 %
6,8 g/dL 3,96 x 106 /uL 23,0 % 58,3 fL 17,1 pg 29,5 g/dL 19,3 % 39,1 fL 522.000 /uL 9,1 fL 17,5 0,475 %

50 70 %
11 16 g/dL 3,5 5,5 x 106 /uL 37 54 % 80 100 fL 27 34 pg 32 36 g/dL 11 16 % 35 56 fL 100 300 /uL 6,5 12 fL 9 17 0,108 0, 282 %

Morfologi Darah Tepi 10 September 2013

Kesan : Gambaran anemia hipokromik mikrositik disertai proses inflamasi DD : Anemia defisiensi Fe Anemia penyakit kronik Thalasemia

DIAGNOSIS BANDING
Anemia hipokromik mikrositik - Anemia defisiensi besi - Anemia penyakit kronis - Thalasemia Status gizi baik,perawakan normal

DIAGNOSIS SEMENTARA
Anemia defisiensi Fe dengan status gizi baik, perawakan normal

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa : Infus RL 10 tpm Ferro Sulfat 3 x 200 mg Vitamin C 3 x 100mg Paracetamol syr 1 cth (k/p)

Non- Medikamentosa: Diet tinggi protein

PROGNOSIS
Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsionam : ad bonam : dubia ad bonam : ad bonam

Kim Heechul

ANY QUESTION???