New England Journal kedokteran Pendidikan Kedokteran

Malcolm Cox, M.D., and David M. Irby, Ph.D., Editors

Pendidikan Kedokteran Amerika 100 Tahun setelah Laporan Flexner

Molly Cooke, MD, David M. Irby, Ph.D., William Sullivan, Ph.D., dan Kenneth M. Ludmerer, M.D. Pendidikan kedokteran tampaknya berada dalam keadaan terus-menerus keterpurukan. Dari awal 1900-an, hadir lebih dari dua laporan dari yayasan, lembaga pendidikan, dan gugus tugas profesional mengkritik medis pendidikan untuk menekankan pengetahuan ilmiah selama pemahaman biologis, klinis penalaran, keterampilan praktis, dan pengembangan karakter, kasih sayang, dan integritas. Bagaimana situasi ini timbul, dan apa yang dapat dilakukan mengenai hal itu ? Dalam artikel ini, yang memperkenalkan seri baru pada pendidikan medis di Journal, kita meringkas perubahan dalam pendidikan kedokteran selama abad terakhir dan menggambarkan arus tantangan, menggunakan sebagai kerangka tujuan utama pendidikan profesional: untuk mengirimkan pengetahuan, untuk memberikan keterampilan, dan menanamkan nilai-nilai dari profesi. Abraham Flexner dan Pendidikan Kedokteran Amerika Hampir satu abad yang lalu, Abraham Flexner, seorang sarjana penelitian di Yayasan Carnegie untuk Kemajuan Pengajaran, melakukan penilaian pendidikan kedokteran di Amerika Utara, mengunjungi semua 155 sekolah kedokteran yang beroperasi di Amerika Serikat dan Kanada. laporan 1910, ditujukan terutama untuk masyarakat, membantu mengubah wajah pendidikan kedokteran Amerika. Kekuatan Flexner itu dilaporkan berasal dari penekanannya pada dasar ilmiah praktek medis, komprehensif sifat survei, dan daya tarik pesannya ke Amerika publik. Meskipun reformasi dalam pendidikan medis sudah berjalan, namun laporan Flexner yang memicu perubahan dengan mengkritik kualitas biasa-biasa saja dan menjadi motif keuntungan dari banyak sekolah dan guru, kurikulum dan fasilitas yang tidak memadai di sejumlah sekolah, dan pendekatan non-ilmiah untuk persiapan profesi, yang kontras dengan sistem berbasis universitas pendidikan kedokteran di Jerman. Inti dari pandangan Flexner adalah gagasan bahwa penalaran analitik formal, jenis pemikiran integral dari ilmu alam, harus memegang kebanggaan di tempat intelektual pelatihan dokter. Ide ini dirintis di Harvard University, University of Michigan, dan University of Pennsylvania di tahun 1880-an namun yang paling lengkap disajikan dalam program pendidikan di Johns Hopkins University, Flexner yang dianggap ideal untuk pendidikan medis. Selain ilmiah dasar untuk pendidikan kedokteran, Flexner

membayangkan sebuah fase klinis pendidikan di rumah sakit akademis oriented, di mana dokter bijaksana akan mengejar penelitian yang dirangsang oleh pertanyaanpertanyaan yang muncul dalam perawatan pasien dan mengajar siswa mereka untuk melakukan hal yang sama. Untuk Flexner, penelitian itu bukan tujuan dalam dirinya sendiri, melainkan penting karena menyebabkan perawatan pasien dan mengajar itu menjadi lebih baik. Memang, ia berlangganan untuk motto, "Pikirkan banyak; mempublikasikan kecil."

Abraham Flexner.

Transformasi Kedokteran di Abad 20 Lingkungan akademis telah berubah sejak Flexner hari itu. Di rumah sakit akademik, penelitian cepat melampaui pentingnya pengajaran, dan menjadi sebuah "menerbitkan atau binasa" budaya muncul di universitas dan sekolah medis di Amerika . penelitian produktivitas menjadi metrik dimana prestasi fakultas dinilai dari; mengajar, merawat pasien, dan mengatasi masalah kesehatan masyarakat yang lebih luas dipandang sebagai kegiatan kurang penting. Jadi, hari ini subordinasi mengajar untuk penelitian, serta pandangan sempit pendidikan kedokteran Amerika mengenai hal-hal biologis, merupakan tradisi lama. Selain pergeseran pentingnya penelitian relatif terhadap perawatan pengajaran dan pasien, suatu transformasi dalam proses penelitian tentang penyakit manusia telah memberikan kontribusi ke negara kita saat ini urusan. Untuk paruh pertama abad ke-20 sebuah ciri khas dari pendidikan kedokteran amerika adalah integrasi penyelidikan dengan pengajaran dan perawatan pasien. Pengajaran, perawatan klinis, dan penyelidikan masing-masing melayani keperluan yang lain ', karena sebagian besar penelitian didasarkan pada pemeriksaan langsung pada pasien. Peneliti klinis yang berbakat cenderung sama-sama berbakat sebagai dokter dan guru klinis. setelah tahun 1960, seperti penelitian medis menjadi semakin molekul dalam orientasi, pasien dilewati dalam penyelidikan paling canggih, dan perendaman di laboratorium menjadi diperlukan untuk proyek ilmiah paling bergengsi. guru klinis menemukan semakin sulit

untuk menjadi yang pertama-tier peneliti, dan peneliti semakin sedikit bisa membawa kedalaman pengetahuan klinis dan pengalaman untuk mengajar bahwa mereka pernah memiliki. Gejolak peningkatan pelayanan kesehatan lingkungan dalam 20 tahun terakhir telah menghasilkan set kedua kondisi yang bertentangan dengan medis pendidikan sebagai bayangan Flexner. Guru klini telah berada di bawah tekanan yang diintensifkan untuk meningkatkan produktivitas klinis mereka - yaitu, untuk menghasilkan pendapatan dengan menyediakan perawatan untuk membayar pasien. Akibatnya, mereka memiliki waktu yang kurang tersedia untuk mengajar, mereka sering frustrasi besar. Selain itu, suasana keras, komersial dari pasar telah meresap banyak pusat medis akademik. Siswa mendengar kelembagaan pemimpin berbicara lebih lanjut tentang "throughput," "Menangkap pangsa pasar," "unit pelayanan," dan keuangan "garis dasar" daripada tentang pencegahan dan bantuan dari penderitaan. Siswa belajar dari budaya ini bahwa kesehatan sebagai sebuah bisnis dapat mengancam obat sebagai suatu panggilan. Dengan demikian kita sampai pada keadaan kita saat ini: mahasiswa kedokteran dan penduduk sering diajarkan kedokteran klinis baik oleh fakultas yang menghabiskan waktu yang sangat terbatas dalam melihat pasien dan mengasah keterampilan klinis mereka (dan menganggap praktek kedokteran sebagai kegiatan sekunder dalam karir mereka) atau dengan guru yang memiliki keakraban dengan sedikit ilmu pengetahuan biomedis modern (dan yang melihat sedikit, jika ada, penghargaan akademik meninggalkan praktik mereka yang sibuk untuk mengajar). Di kedua kasus, banyak lagi contoh guru klinis Flexner yang model penyidik dokter. Belajar Kedokteran sebagai Pendidikan Profesi Semua bentuk pendidikan profesional yang bertujuan untuk menyiapkan siswa agar memiliki kemampuan praktek yang baik dan bertanggung jawab dalam melayani orang lain. Dengan demikian, profesional dalam pelatihan harus menguasai baik teori yang berlimpah dan tubuh besar pengetahuan; final uji upaya mereka, bagaimanapun, tidak akan apa yang mereka tahu, tapi apa yang mereka lakukan. Tujuan pendidikan medis adalah untuk mengirimkan pengetahuan, memberikan keterampilan, dan menanamkan nilai-nilai profesi yang tepat seimbang dan dengan cara terpadu. Dalam model magang pelatihan medis yang berlaku ke dalam pertengahan abad 19, mahasiswa kedokteran menemui pengetahuan ini dan keterampilan dan nilai-nilai ditetapkan oleh guru-guru mereka dalam rangka merawat pasien. Bagaimana pengetahuan, keterampilan, dan nilainilai profesional diwakili dalam pendidikan kedokteran kontemporer ?. Cara di mana siswa menemukan pengetahuan dasar kedokteran telah sangat mempengaruhi, sebagai yang dimaksudkan Flexner, dengan asimilasi pendidikan kedokteran ke dalam budaya universitas. Teoritis, pengetahuan ilmiah dirumuskan dalam hal bebas konteks dan bebas nilai adalah dilihat sebagai dasar utama untuk pengetahuan medis dan penalaran. Pengetahuan ini didasarkan pada ilmu-ilmu dasar;

akademi mengakomodasi kurang nyaman dengan keterampilan praktis dan berbeda orientasi moral yang diperlukan untuk sukses dalam praktek kedokteran. Namun, Flexner tidak bermaksud bahwa pengetahuan tersebut harus menjadi satu-satunya atau bahkan dasar utama untuk pengambilan keputusan klinis. Dalam waktu 15 tahun setelah mengeluarkan laporannya, Flexner telah datang untuk percaya bahwa kurikulum medis overweighted aspek ilmiah dari obat untuk mengesampingkan sosial dan aspek humanistik. Dia menulis pada tahun 1925, "Ilmiah obat di Amerika - muda, kuat dan positivistik - adalah hari sedih yang kekurangan budaya dan latar belakang filosofis "Dia diragukan lagi. akan kecewa melihat sejauh mana kritik ini masih berlaku. Tanggung jawab untuk perawatan pasien adalah stimulus kuat untuk belajar, dan belajar aktif mensyaratkan bahwa keterampilan klinis, baik kognitif dan prosedural, dicapai melalui pengawasan penyediaan perawatan pasien. Flexner mengakui bahwa, medis pemula memerlukan kesempatan untuk berlatih keterampilan di bawah bimbingan pengajar yang berpengalaman dokter sampai mereka mencapai tingkat tinggi kemahiran. Meningkatkan perhatian terhadap kualitas perawatan, keselamatan pasien, dan dokumentasi perawatan meningkatkan praktek medis tetapi dapat mengancam peserta pelatihan yang berperan sebagai pengamat pasif. mengingat bahwa setiap pasien layak mendapatkan perawatan terbaik, kita ditantang untuk memberikan kesempatan yang tepat untuk pengalaman belajar dan praktek sementara memenuhi tuntutan layanan pengajaran rumah sakit. Misi pendidikan rumah sakit pendidikan lebih lanjut dikompromikan oleh tidak adanya standar kinerja dan metode penilaian yang dapat dengan jelas menetapkan bahwa peserta didik siap untuk maju ke tingkat berikutnya yang mandiris dan menantang. Dimensi moral pendidikan kedokteran membutuhkan bahwa siswa dan penduduk memperoleh set penting nilai-nilai profesional dan kualitas, pada jantung adalah kemauan untuk menempatkan kebutuhan pasien pertama. Satu generasi yang lalu, jam bekerja menjabat sebagai proxy sederhana dedikasi untuk pasien, sekarang, perhatian yang tepat untuk kesejahteraan peserta pelatihan dan keselamatan pasien mereka menuntut pemahaman baru tentang apa artinya yang akan didedikasikan untuk pasien. Nilai seseorang profesional terus dicontohkan dan berlaku dalam pendidikan medis melalui peran pemodelan, pengaturan harapan, bercerita dan perumpamaan, dan berinteraksi dengan pelayanan kesehatan lingkungan, tidak hanya dalam kursus-kursus tentang etika dan komunikasi pasien-dokter. Namun demikian, nilai profesi menjadi semakin sulit bagi peserta didik untuk membedakan; kesimpulan mereka menarik, karena mereka menyaksikan perjuangan underinsured orang bekerja untuk mendapatkan perawatan kesehatan, ditandai perbedaan dalam penggunaan teknologi yang mahal dalam lingkungan perawatan kesehatan yang berbeda, dan mereka dokter-guru dalam hubungan rumit dengan perusahaan yang melakukan perawatan kesehatan produk, harus menjadi perhatian kita.

Tidak hanya memiliki basis pengetahuan untuk praktek medis hipertrofi sejak hari Flexner, tetapi pemberian perawatan juga menjadi jauh lebih rumit, dan menjadi harapan tinggi publik. Namun, telah sulit untuk mengintegrasikan keterampilan baru, pengetahuan, dan sikap yang diperlukan untuk mahir praktek ke dalam pendidikan medis di kedua yang predoctoral dan tingkat residensi. Meskipun banyak siswa dan penduduk tertarik belajar tentang kerja tim interprofessional, populasi kesehatan, dan kebijakan kesehatan dan organisasi pelayanan kesehatan, topik ini cenderung kurang terwakili dalam sekolah kedokteran dan residensi kurikulum. Hal ini dapat sulit untuk mengajar dalam masalah kacau di dunia nyata, tapi praktisi perlu memahami bagaimana isu-isu ini mempengaruhi pasien mereka dan bagaimana berinteraksi dengannya, dan akhirnya meningkatkan, sistem sangat kompleks dan terfragmentasi untuk memberikan perawatan pasien yang baik. Mempersiapkan Dokter untuk Abad 21 Apa yang dapat dilakukan untuk membawa pengetahuan, keterampilan, dan nilai-nilai yang harus diberikan oleh pendidikan kedokteran ke keseimbangan yang lebih baik dan untuk mempersiapkan dokter untuk abad 21 ? artikel dalam seri ini akan menggambarkan, solusi jelas untuk beberapa masalah, tapi sekolah medis dan lembaga sponsor program residensi perlu mengembangkan kemauan untuk melaksanakannya. Permasalahan lainnya adalah lebih kompleks, dan solusi mereka lebih pasti. Sehubungan dengan pengetahuan medis, kesenjangan antara apa yang kita ketahui tentang bagaimana orang belajar dan bagaimana obat saat ini diajarkan dapat diperbaiki. Psikologi kognitif menunjukkan bahwa mengingat fakta dan konsep yang terbaik dan dimasukkan ke layanan ketika mereka diajarkan, dipraktekkan, dan dinilai dalam konteks di mana mereka akan digunakan. Beberapa dekade penelitian pada keahlian klinis telah dijelaskan pemikiran dokter karena mereka menilai tanda dan gejala, memilih dan menafsirkan tes diagnostik, dan mensintesis data untuk mengembangkan penilaian klinis dan rencana perawatan; wawasan bisa dibagi dengan peserta didik serta menjadi guru mereka. Perolehan keterampilan untuk praktek membutuhkan radikal transformasi. Meskipun diktum "melihat satu, jangan, ajarkan "mungkin telah ditandai cara di mana keterampilan klinis yang dipelajari di masa lalu, sekarang jelas bahwa untuk pelatihan keterampilan yang efektif, peserta didik di semua tingkatan harus memiliki kesempatan untuk membandingkan kinerja mereka dengan standar dan praktek yang dapat diterima sampai tingkat kemampuan tercapai. Apresiasi akan pentingnya praktek dan pengakuan jujur neophytes yang tidak dapat melakukan highstakes prosedur di tingkat yang dapat diterima kemahiran menuntut kita mengembangkan pendekatan untuk pelatihan keterampilan yang tidak menempatkan pasien kami di risiko dalam pelayanan pendidikan. Penggunaan semakin canggih simulasi dan virtual reality menawarkan dokter di semua tingkat kesempatan untuk menyegarkan keterampilan dan belajar yang baru dalam praktek yang aman lingkungan. Metode pendidikan yang memungkinkan

demonstrasi penguasaan pada satu tingkat, sehubungan dengan baik teknik dan penilaian, sebelum perkembangan ke tingkat berikutnya penting untuk mengajar pelajaran profesionalisme juga. Dasar yang telah diletakkan oleh eksplisit instruksi dalam profesionalisme, dikombinasikan dengan peran pemodelan yang efektif dan memperhatikan kurikulum lingkungan praktek yang tersembunyi, dapat mendukung pengembangan komprehensif dan pemahaman canggih mengenai pendidikan profesional. Sosiolog telah mencatat pentingnya sosialisasi dan pembelajaran implisit dalam pengembangan sikap profesional dan perilaku. Telah lama diamati bahwa penilaian mendorong pembelajaran. Jika kita peduli apakah mahasiswa kedokteran dan penduduk menjadi praktisi terampil dan sensitif dan penyayang penyembuh, serta sebagai teknisi berpengetahuan, pendekatan kami dengan evaluasi peserta didik harus menjangkau melampaui pengetahuan harus betul-betul menilai kemampuan prosedural, penilaian, dan komitmen untuk pasien. Penilaian diri, rekan evaluasi, portofolio dari peserta didik kerja, penilaian tertulis dari penalaran klinis, standar pasien ujian, ujian lisan, dan simulasi canggih semakin digunakan untuk mendukung akuisisi sesuai nilai profesional serta pengetahuan, penalaran, dan keterampilan. Penilaian yang ketat memiliki potensi untuk menginspirasi belajar, pengaruh nilai, memperkuat kompetensi, dan meyakinkan masyarakat. Banyak hal yang kita tahu tentang intervensi yang efektif tidak diterjemahkan dari pengaturan penelitian ke dalam perawatan pasien sehari-hari. Meningkatnya penekanan adalah ditempatkan pada praktik berbasis bukti, system pendekatan, dan peningkatan kualitas. Uang Muka di kawasan tersebut membutuhkan kemampuan untuk mengintegrasikan penemuan ilmiah dan konteks-spesifik eksperimen untuk perbaikan terus menerus dari proses praktek medis. baru paradigma yang menghubungkan proses ini muncul, dan mereka memiliki potensi untuk merevolusi baik cara di mana orang belajar dan lingkungan di mana pembelajaran terjadi. Menemukan Kehendak Perubahan Kebutuhan untuk mendesain ulang fundamental konten pelatihan medis jelas. Dalam beberapa kasus, jalan yang harus diambil juga jelas. Misalnya, lebih banyak penekanan harus ditempatkan pada aspek sosial, ekonomi, dan politik peduli kesehatan. Namun, reformasi kurikuler tidak pernah "wilayah pertempuran" sederhana atau mudah, dan tak terelakkan. Tantangannya tidak mendefinisikan konten yang sesuai melainkan memasukkan ke kurikulum dengan cara menekankan pentingnya relatif terhadap konten biomedis tradisional dan kemudian menemukan dan mempersiapkan fakultas untuk mengajarkan ini direvisi kurikulum. Reformasi proses pendidikan klinis bahkan lebih menantang, namun, kedua peraturan dan upaya sukarela sedang berlangsung. Beberapa sekolah sedang mengembangkan

clerkship bahwa tidak ada lagi hanya berfokus pada rawat inap departemen jasa, tetapi bukan termasuk pendekatan interdisipliner dengan ajaran rawat inap dan rawat jalan perawatan. Jangka panjang atau preceptorships magang sedang dibangun kembali untuk memastikan memadai pengamatan, pengawasan, dan pendampingan peserta pelatihan. Usulan reformasi domisili pendidikan di kedua obat-obatan dan operasi termasuk disingkat inti rotasi dan khusus sebelumnya pelatihan. Tapi siapa yang akan melakukan pengajaran? Awal percobaan untuk mengidentifikasi, merayakan, dan mendukung kader beredar dokter-guru, sisi dengan sisi dengan ilmuwan laboratorium-dan physicianscientists yang obat akademik pertama kelas warga negara, menjanjikan untuk mengembangkan program inovatif dan memberikan pengawasan penuh perhatian, penilaian, dan bimbingan yang awal dokter perlukan. Masalah terakhir adalah pembiayaan kesehatan pendidikan. Pengajaran yang bagus, apakah itu dilakukan di kelas, klinik, atau rumah sakit, membutuhkan waktu. Pendekatan inovatif untuk mengajar, progresif keterampilan instruksi, penilaian multitier, dan dukungan pengembangan profesionalisme semua memerlukan guru yang memiliki waktu untuk mengamati, mengajar, melatih, dan menilai siswa mereka dan yang juga punya waktu untuk refleksi diri dan pembangunan professional pada diri mereka. Meskipun misi pendidikan mahal, sekolah medis sudah memiliki dana untuk mendukung pengajaran dengan baik, jika mereka memilih untuk menggunakan dana untuk tujuan ini. Seratus tahun yang lalu, Flexner itu mengkritik pendidikan kedokteran dikonversi sebuah evolusi yang sudah berjalan di pendidikan medis Amerika Utara ke dalam sebuah revolusi. Kedokteran dan fondasi ilmu itu telah membuat transformatif kemajuan sama sejak laporan Flexner itu, dan sekali lagi, pendekatan kami terhadap pendidikan yang tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan obat-obatan. Struktur kaku kurikuler, fokus yang gigih pada hal-hal kecil faktual basis pengetahuan hari ini, terganggu dan overcommitted pengajaran fakultas, penilaian praktik kuno, dan hambatan peraturan berlimpah. Tantangan-tantangan ini mengancam terintegrasi akuisisi pengetahuan teknis dan pemahaman kontekstual, pengawasat penguasaan keterampilan praktis yang tepat, dan internalisasi nilai-nilai penting yang bersama-sama untuk membuat, informasi penasaran, penuh kasih, mahir, dan moral dokter. Tidak seorang pun akan bersorak lebih keras untuk perubahan dalam pendidikan kedokteran dari Abraham Flexner. Dia mengakui bahwa pendidikan kedokteran itu harus mengkonfigurasi ulang sendiri dalam menanggapi perubahan ilmiah, sosial, dan ekonomi keadaan untuk berkembang dari satu generasi ke generasi berikutnya. Itu fleksibilitas dan kebebasan untuk mengubah memang, mandat untuk melakukannya adalah bagian penting dari pesan Flexner. Dia pasti akan mendukung restrukturisasi mendasar dari pendidikan kedokteran yang dibutuhkan saat ini. Memang, kami menduga dia akan menemukannya yang lama tertunda.