GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) : 3M (MENGUBUR, MENUTUP, MENGURAS) PADA

KELUARGA DI DESA KROMASAN

Tgl.Survei : A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama : 2. Tanggal lahir/umur : ............. 3. Jenis Kelamin : ... 4. Pendidikan Terakhir : a. Tidak tamat SD d. SLTA/Sederajat b. SD/Sederajat e. Akademi c. SLTP/Sederajat f. Perguruan Tinggi 5. Status Pekerjaan : a. Bekerja , Sebutkan jenis pekerjaan . b. Tidak Bekerja 6. Jumlah Pendapatan perbulan : . PERTANYAAN PENELITIAN A. ALAT UKUR PENGETAHUAN Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dibawah ini yang menurut anda PALING BENAR. 1. Tahukah anda definisi dari 3M ? a. Mengubur barang bekas, Membakar sampah, Menanam pohon b. Mengubur barang bekas, Menutup Tempat Penampungan Air, Menguras Tempat Penampungan Air c. Menguras bak mandi, Membakar sampah, Memandikan hewan peliharaan d. Menguras bak mandi, Membersihkan parit, Membiarkan sampah berserakan Anda mengetahuinya darimana :................................................................................... 2. Menurut anda apa manfaat dilakukannya 3M itu? a. Agar menjadi contoh yang baik bagi anggota keluarga lain b. Untuk mendapat pujian dari masyarakat sekitar dan pejabat daerah c. Untuk membasmi jentik-jentik nyamuk sumber penularan DBD d. Agar lingkungan bersih Darimana anda mengetahuinya : ................................................................................... 3. Menurut anda apa berapa kali sebaiknya 3M itu dilaksanakan? a. Sebulan sekali b. 2 mingggu sekali c. 1 minggu sekali d. Kapan ada waktu saja Darimana anda mengetahuinya : ................................................................................... 4. Tahukah anda apa sasaran utama pelaksanaan 3M ? a. Jentik-jentik nyamuk Aedes aegypti b. Nyamuk dewasa Aedes aegypti c. Kuman-kuman penyebab penyakit infeksi
1

d. Lalat rumah yang berkembang ditempat kotor. Darimana anda mengetahuinya : ..................................................................................... 5. Apakah anda tahu temapat perkembangbiakan nyamuk penyebab Demam Berdarah Dengue? a. Sungai c. Wadah tempat penampungan air bersih b. Selokan/parit d. Tempat sampah Darimana anda mengetahuinya :...................................................................................... 6. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada Tempat Penampungan Air (TPA), adalah: a. Menutup Tempat Penampungan Air b. Membiarkan tempat-tempat penampungan air terbuka c. Menyemprotkan obat anti nyamuk pada tempat penampungan air d. Mengosongkan tempat penampungan air Darimana anda mengetahuinya : ..................................................................................... 7. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada Bak mandi adalah : a. Mengosongkan air pada bak mandi b. Menguras & menaburkan bubuk Abate pada bak mandi c. Membiarkan jentik nyamuk berkembang d. Menguras air pada bak mandi saja Darimana anda mengetahuinya :...................................................................................... 8. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada barang-barang bekas adalah : a. Menyimpan barang-barang bekas b. Membiarkan barang-barang bekas berserakan c. Menggunakan kembali barang-barang bekas tersebut d. Mengubur dan membuang barang-barang bekas tersebut Darimana anda mengetahuinya: ...................................................................................... 9. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan 3M tersebut ? a. Petugas kesehatan dan pejabat pemerintahan b. Petugas kesehatan, pejabat pemerintahan, dan semua lapisan masyarakat c. Petugas kesehatan dan ibu rumah tangga. d. Pejabat daerah beserta lembaga pembasmi jentik nyamuk Darimana anda mengetahuinya : ..................................................................................... 10. Menurut anda apa keuntungan pencegahan dengan 3M dibandingkan tindakan pencegahan Demam Berdarah Dengue lainnya? a. Karena Murah, mudah dan tepat sasaran b. Karena anjuran petugas kesehatan c. Hanya ikut-ikutan saja d. Karena cepat dan melelahkan Darimana anda mengetahuinya: ......................................................................................

B. ALAT UKUR SIKAP

Petunjuk : Dibawah ini ada beberapa pernyataan tentang sikap. Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang paling sesuai dengan diri anda. No . 1 Pernyataan Saya akan mengubur barang-barang dan kaleng bekas jika keberadaannya sudah sangat mengganggu keindahan lingkungan saya. Menutup tempat-tempat penampungan air, dan menguras tempat penampungan air merupakan salah satu cara mencegah penyebaran penyakit DBD. Saya sebaiknya memberikan contoh tentang cara melakukan 3M kepada anak-anak saya dan anggota keluarga lainnya,karena 3M merupakan tanggung jawab bersama. Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) hanya tanggung jawab pemerintah . Saya hanya akan rutin melaksanakan 3M setiap minggunya jika salah satu dari anggota keluarga saya menderita penyakit DBD. Setuju Tidak Setuju

4 5

C. ALAT UKUR TINDAKAN No.

1

Pernyataan Apakah dalam tiga bulan terakhir ini, anda pernah melakukan bimbingan kepada keluarga tentang cara membersihkan rumah dan pekarangan dengan cara 3M? Apakah dalam tiga bulan terkahir ini, anda dan keluarga melakukan kerja bakti bersama warga lain untuk membersihkan lingkungan dari air yang tergenang walaupun tidak mendapat anjuran dari petugas kelurahan? Jika anda melihat kaleng bekas, pecahan botol, dan barang bekas lain yang dapat menampung air hujan berserakan di lingkungan rumah anda, maka anda akan mengubur barang-barang tersebut tanpa menunggu petugas kebersihan? Saya & Keluarga tidak membuang sampah plastik dan kaleng bekas sembarangan Saya menguras bak penampungan air minimal satu kali dalam seminggu

Ya

Tidak

4 5

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Di Dusun .

Sebagai salah satu tugas dokter internship, saya akan melakukan penelitian pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat terhadap pemberantasan sarang nyamuk (PSN) : 3M (mengubur, menutup, menguras) pada keluarga di desa kromasan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran tingkat pengetahuan sikap dan perilaku masyarakat terhadap 3M di desa kromasan. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri untuk menjadi responden dalam penelitian ini, selanjutnya mohon kesediaan ibu untuk mengisi juesioner yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya. Identitas dan jawaban ibu dijamin kerahasiaannya. Demikan lembar persetujuan ini saya buat, atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih. Ngunut, Responden Peneliti

(.......................................)

dr. Ika Resti Afriani