STATUS UJIAN BAGIAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Tanda tangan

NIM :
Periode KoAss :

Dokter Penguji :

Total Nilai ( Angka ) Total nilai (Huruf )

Nama Pasien : No.RM:

Alamat :
Umur : Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Diagnosis :

ANAMNESIS
 Keluhan Utama :

 Riwayat Penyakit :

 Kesimpulan Anamesis :

 Kesan Umum :
 A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Pemeriksaan OD OS PENILAIAN
Dikerjakan Tidak
Visus Jauh
Refraksi
Koreksi
Virus Dekat
Proyeksi Sinar
Persepsi Warna (merah, hijau )

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Pemeriksaan OD OS PENILAIAN
Dikerjakan Tidak
1. Sekitar Mata

Supercilia
2. Kelopak Mata
 Pasangan
 Gerakan
 Lebar rima
 Kulit
 Tepi Kelopak
 Margointermarginalis
3. Apparatus Lakrimalis
 Sekitar Gld Lakrimalis
 Sekitar Saccus Lakrimalis
 Uji Fluresin
 Uji Regurgitasi
4. Bola Mata
 Pasangan
 Gerakan
 Ukuran
5. Tekanan Bola Mata
6. Konjungtiva
 K. Palpebra Superior
 K. Palpebra Inferior
 K. Fomik
 K. Bulbi
7. Sklera
 Sklera
 Episklera
8. Kornea
 Ukuran
 Kecembungan
 Limbus
 Permukaan
 Medium
 Dinding Belakang
 Uji Fluresin
 Placido
9. Camera Oculi Anterior
 Ukuran Kedalaman
 Isi
10. Iris
 Warna
 Pasangan
 Gambaran
 Bentuk
11. Pupil
 Ukuran
 Bentuk
 Tempat
 Tepi
 Refklek Direk
 Reflek Indirek
12. Lensa
 Ada / Tidak ada
 Kejernihan
 Letak
 Warna Kekeruhan
13. Korpus viterum

14. Reflek fundus

15. Skiaskopi
KESIMPULAN DAN PEMERIKSAAN

OD : OS :

DIAGNOSIS
OD :

OS :

TERAPI
Kausal :

Simptomatik :

Subyektif :

Obyektif :

PROGNOSIS
Ad Visam :

Ad Sanam :

Ad Vitam :

Ad Kosmetikum :