LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK SINDROM NEFROTIK

Disusun oleh: Fitrahtulijal Rezya NIM. 092011101051

Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati, Sp.A Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak Di RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2013

1

LAPORAN KASUS Nama NIM : FITRAHTULIJAL REZYA : 092011101051

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Tanggal MRS No. RM : An. A : 3 Tahun : Laki-laki : Jl. Kerajan wuluhan-Jember : Jawa : Islam : 31 juli 2013 : 44.78.78 : Tn. R : 46 tahun : Laki-laki : SMA : Pedagang : Ny. F : 43 Tahun : Perempuan : SMA : Ibu Rumah Tangga / pedagang

Tanggal pemeriksaan : 31 juli 2013

Nama Ayah Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan

II.

ANAMNESIS Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Bengkak Seluruh Tubuh 2. Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari sebelum masuk rumah sakit : ibu pasien mengatakan pasien tibatiba bengkak saat bangun tidur, bengkak dimulai dari kelopak mata, kemudian pada wajah, tidak demam, tidak sesak saat istirahat maupun aktifitas, tidak batuk, tidak pilek, BAB (+) kuning, intensitas biasa, tidak cair, tidak ada darah maupun lendir, BAK (+) intensitas biasa, warna kuning agak keruh, nyeri kencing tidak ada, tidak ada nyeri perut, tidak mual maupun muntah. Nafsu makan biasa 3x sehari. 1 hari sebelum masuk rumah sakit : bengkak bertambah pada tangan dan kaki, sehingga terlihat semakin gemuk, tidak ada demam, tidak sesak saat aktifitas maupun isitirahat, tidak batuk pilek, tidak mual , muntah, ataupun nyeri perut , BAB (+) sperti biasa, tidak cair, tidak ada darah atau lendir, BAK (+) sedikit, warna kuning agak keruh, nyeri kencing tidak ada, nafsu makan biasa, pasien kemudian dibawa ke dokter setempat dan disarankan cek lab dan pasien dirujuk ke rumah sakit. MRS : pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi masih dalam keadaan bengkak. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat bengkak sebelumnya Tidak ada riwayat sesak dan nyeri dada sebelumnya. Tidak ada riwayat ISPA dan infeksi kulit dalam satu bulan terakhir. Tidak ada riwayat diare lama

4. Riwayat Penyakit Keluarga

3

Tidak ada riwayat bengkak seluruh tubuh

5. Riwayat Pemberian Obat Disangkal 6. Silsilah Keluarga

Keterangan:
: Ayah Pasien : Ibu Pasien : Pasien

II.2

Riwayat Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat Kehamilan : Selama kehamilan, ibu rutin memeriksakan ke bidan setiap bulannya mulai umur kehamilan 2 bulan sampai umur 9 bulan. Ibu penderita tidak pernah sakit ataupun mempunyai komplikasi apapun selama mengandung penderita. Pola makan dan minum ibu penderita dari segi

kualitas dan kuantitas cukup ibu penderita tidak merokok dan mengkonsumsi jamu selama hamil. Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G3P2A0 secara spontan ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, AS 7-8, kepala lahir terlebih dahulu, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 2700 gram dan panjang badan lahir 46 cm. Perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan. Riwayat Pasca Kelahiran : Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu pernah membawa pasien ke Posyandu. Kesan : riwayat kehamilan baik, persalinan normal dan pasca kelahiran baik. 2. Riwayat Makanan Riwayat Makanan 0 6 bln 6 bln 9 bln 9 bln 2 tahun 2 2,5 tahun 2,5 th- sekarang : ASI 5-6 kali sehari : ASI + susu formula : Susu formula + bubur : Nasi tim : Nasi lengkap

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik. 3. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial Riwayat Pertumbuhan : BB Lahir BB Sekarang PB lahir PB sekarang : 2.7 kg : 14 kg : 50 cm : 98 cm

Kesan : riwayat pertumbuhan baik. Riwayat Perkembangan : Motorik Kasar Tangan mengepal Mengangkat kepala Tengkurap : 1 bulan : 3 bulan : 6 bulan Berdiri Berlari : 10 bulan : 24 bulan Berjalan tidak jatuh : 12 bulan

Merangkak & duduk : 8 bulan

Motorik Halus Melihat sekitar Memegang Memindah benda Menggambar Bahasa Bersuara Tertawa Berteriak Bicara tanpa arti Bicara jelas : 1 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 18 bulan : 36 bulan : 1 bulan : 4 bulan : 12 bulan :16 bulan Sosial dan Kemandirian Melihat orang Mengenal orang Bermain BAK/BAB sendiri Berpakaian sendiri : 1 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 24 bulan : 36 bulan

4. Riwayat Imunisasi Hepatitis B Polio BCG DPT Campak Lengkap Sesuai PPI Kesan : imunisasi lengkap sesuai PPI
6

usia : 0, 1, 6 bulan usia : 0, 2,4, 6, 18, 24 bulan usia : 2 bulan usia : 2, 4, 6, 18, 24 bulan usia : 9 bulan

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai Pedagang sembako. Penghasilan per bulan lebih kurang Rp. 5.500.000, untuk menghidupi 3 anaknya, Ibu membantu ayah berdagang. Lingkungan: Anak tinggal bersama ibu dan ayah dan 2 kakaknya di rumah sendiri di daerah pemukiman padat penduduk. Ukuran rumah 12 x 8 x 4 m2, terdiri dari 4 kamar dinding tembok semen, lantai keramik, atap genting, ventilasi dan pencahayaan cukup, dapur di dalam rumah, sumber air minum dari PDAM, kamar mandi/WC sendiri di dalam rumah. Kesan : Riwayat Sosio Ekonomi dan lingkungan cukup baik. II.3 Anamnesis Sistem Sistem Serebrospinal Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi Sistem Gasrointestinal Sistem Urogenital Sistem Integumentum Sistem Muskuloskeletal muskuloskletal III. PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : cukup

: Tidak demam, tidak kejang : Tidak berdebar-debar : Nafas normal, tidak ada retraksi. : Mual(-), Muntah (-), BAB normal. : BAK jarang, kuning agak keruh, tidak ada darah atupun lendir. : Terlihat bengkak seluruh tubuh : Terlihat bengkak seluruh tubuh

Kesan : ditemukan gangguan pada urogenital, integumentum, dan

Kesadaran Tanda-tanda vital Frek. Jantung Frek. Pernafasan Suhu aksila

: kompos mentis : 166x/menit : 22x/menit : 36,6o C

Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detik status gizi BB sekarang : 24,5 BB ideal Status gizi Kulit : 39,5 : 24,5/39,5 x 100% = 62% (KEP Sedang) : turgor kulit normal, tidak ada nodul, tidak ada ptekie,

tidak ada hematom, tidak ada infeksi kulit, terlihat bengkak seluruh tubuh. Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening Otot Tulang Sendi peradangan b. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala
Kepala

: tidak ada atrofi otot, terlihat bengkak . : tidak ada deformitas : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda

Bentuk Rambut Mata Hidung Telinga Mulut Lidah

: normocephal : hitam, ikal : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, edema : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada `: tidak ada sekret, tidak bau, tidak ada perdarahan : tidak sianosis, tidak hiperemis : tidak kotor, tidak sianosis
8

dibawah kelopak mata pernapasan cuping hidung.

Tonsil 2. Leher Bentuk

: tidak ada hipertrofi

: simetris : tidak ada pembesaran : tidak membesar

Kelenjar Getah Bening Tiroid

3. Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, ada retraksi. a. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba : redup

- Batas kanan atas: sela iga II garis parasternal kanan. - Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan. - Batas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiri. - Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri. Auskultasi b. Paru Depan Kanan I : simetris, retraksi (+) P : fremitus raba (+) dbn P : Sonor A : Rh -/- ; Wh -/I : simetris, retraksi (-) P : fremitus raba (+) P : Sonor A : Rh -/- ; Wh -/Kiri I : simetris, retraksi (+) P : fremitus raba (+) dbn P : Sonor A : Rh -/- ; Wh -/I : simetris, retraksi (-) P : fremitus raba (+) P : Sonor A : Rh -/- ; Wh -/: S1S2 tunggal

Belakang

4. Perut Inspeksi Auskultasi : perut cembung : bising usus normal

9

Palpasi Perkusi Auskultasi 5. Anogenital 6. Anggota gerak

: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan Hati : tidak teraba, Limpa: tidak teraba : timpani : bising usus (+) normal : anus (+), genital laki-laki : Atas Bawah :akral hangat di kedua ekstremitas, terdapat edem :akral hangat di kedua ekstremitas, terdapat edem

Kesimpulan:

Pemeriksaan didapatkan

c. Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium pada tanggal 30 Juli 2012 JENIS PERIKSA URINE LENGKAP Warna Kejernihan pH BJ Protein Glukosa Urobilin Bilirubin Nitrit Eritrosit Leukosit Epitel skuamos Silinder Kuning muda Agak keruh 6,5 1,030 Jernih 4,8-7,8 1,015-1,025 NILAI NORMAL

Positip 3 = 150 mg/dl Negatip Normal Normal Negatip Negatip 1-4 5-10 5-15 Negatip Normal Normal Negatip Negatip 0-1 sel / lpb 1-4 sel / lpb 5 -15 sel / lpb Negatip
10

Kristal Bakteri

Negatip Bakteri positip

Negatip Negatip

JENIS PERIKSA

NILAI

NORMAL

HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit FAAL HATI Total Protein Albumin Gblobulin LEMAK Total kolesterol 470 <220 mg/dl 3.3 1,9 1,4 5,0-6,7 gr/dl 3,4-4,8 gr/dl 2,3-3,2 gr/dl 13,6 14,4 39,9 356 13,4 17,7 gr/dl 4,3-10,3x109/L 38-42% 150 450 x 10/L

IV. RESUME Nama Umur Berat badan Keluhan utama Uraian : An. A : 12 tahun : 24,5 kg : bengkak seluruh tubuh : pasien tiba-tiba bengkak seluruh tubuh ketika bangun Jenis kelamin : laki-laki

tidur, bengkak dimulai pada kelopak mata kemudian wajah, kedua tangan
11

dan kedua kaki, demam(-) pusing(-), sesak (-) saat istirahat maupun aktifitas, batuk (-), pilek (-), BAB (+) kuning, intensitas normal, cair (-), darah(-), lendir (-), BAK (+) intensitas menurun, warna kuning agak keruh, nyeri kencing (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan normal. Riwayat kehamilan dan kehamilan baik. Riwayat pertumbuhan kurang baik dan perkembangan baik Riwayat imunisasi lengkap Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik.

V. DIAGNOSIS DAN MASALAH Sindroma Nefrotik VI. DIAGNOSIS BANDING Renal Non Renal : GNAPS, Gagal Ginjal : Sirosis Hepar, Gagal Jantung, Kwarsiokhor, Angioedema.

VII. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Prednison Dosis penuh : 50 mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis (2mg/kgbb/hari) Alternating dose : 2/3 dosis penuh

Diuretik Nutrisi Kebutuhan kalori : 1590 kkal/hari Furosemid iv 50 mg/hari (1-3 mg/kgbb/hari) kombinasi dengan spironolakton 50 mg/hari (4mg/kgbb/hari)

Albumin 20%-25% iv 12,5 g/hari (0,5 g/kgbb/hari)

12

Diet : Rendah garam (1-2 g/hari) , Protein normal : 24,5 36,75 g/hari (11,5g/kgbb/hari)

Edukasi Penjelasan tentang penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta pencegahan komplikasi. Prognosis Dubia

13