LAPORAN KURET

OLEH

Habib Husein Jasman

0808151413

Pembimbing :

dr. Sri Wahyu Maryuni, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2013

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU STATUS GINEKOLOGI I. Identitas pasien Nama Umur : Ny. B : 42 tahun Nama Suami : Tn. ZD Umur Pendidikan Pekerjaan Agama : 42 tahun : SMA : Wiraswasta : Islam

Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama Status Alamat No. MR : Islam : Menikah : pinggir, kab. Bengkalis :

Masuk RS : Tanggal 03-09-2013

II. Anamnesa (Dilakukan tanggal 03 Agustus 2013 secara autoanamnesa) II.1. Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan sejak 9 jam SMRS. II.2. Riwayat Penyakit Sekarang 9 jam smrs pasien mengeluhkan keluar darah dari kemaluan, darh berupa darah menggumpal dan dan keluar gelembung bulat-bulat, lalu pasien dibawa ke RSUD duri. Di RSUD duri keluar darah menggumpal dan gelembung bulat.karena tidak ada unit transfusi maka pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad. Di perjalanan pasien mengeluhkan tetap keluar darah dari kemaluan dan gelembung. HPHT:01- 02- 2013. II.3. Riwayat HAID : Menarche umur 15 tahun. Lama haid setiap bulan 3-4 hari. Teratur. Tiap haid, ganti duk 2-3x/hari, nyeri saat haid (+) II.4. Riwayat Perkawinan: pasien menikah 1 kali, menikah usia 23 tahun

II.5. Riwayat kehamilan/persalinan/abortus/hidup : G3P2A0H1 Anak 1: 1993, laki laki, BBL 3500 gr, lahir pervaginam ditolong bidan Anak 2: 1999, laki- laki, BBL (pasien tidak ingat) gr, lahir pervaginam ditolong bidan. Janin telah meninggal saat dilahirkan Anak 3: Hamil saat in. II.6. Riwayat Pemakaian Kontasepsi : spiral selama 7 tahun (1993-2000) II.7. Riwayat Penyakit Dahulu II.8. Riwayat Penyakit Keluarga II.9. Riwayat Operasi Sebelumnya : Asma (-), DM (-), peny.jantung (-) : Asma (-), DM (-), peny.jantung (-) :-

III. Pemeriksaan Fisik (tanggal 03 September 2013) III.1. Status Generalis Keadaan Umum : Baik TD Gizi : 110/60 mmHg : baik Paru : dbn Jantung : dbn ND : 84x/i Kesadaran : komposmentis S : 37,1 oC Nfs : 20x/i

Kepala : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) Dada : dbn Abdomen Genitalia Ekstremitas : Status Ginekologis : Status Ginekologis : akral hangat CRT < 2, udem tungkai (-/-)

III.2. Status Ginekologi Muka Mamma Aksilla Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genitalia : Tampak datar : supel, nyeri tekan (-), TFU setinggi pusat : Timpani : BU (+) normal : kloasma gravidarum (-) : areola hiperpigmentasi (-) : pembesaran KGB (-/-)

Inspeksi Inspekulo Vagina

: perdarahan pervaginam (-). : permukaan licin, rugae (+), laserasi (-), tampak darah merah segar dan bekuan darah menumpuk di forniks posterior

Portio

: livide (+), permukaan licin, tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) tampak darah merembes dari canalis cervikalis, OUE terbuka 2 cm. Dilakukan pengeluaran bekuan darah..

Pemeriksaan dalam / bimanual : Vagina Portio : rugae (+), masa (-), inflamasi (-) : permukaan teraba licin, konsistensi kenyal, OUE terbuka 2 cm, teraba jaringan di OUE, nyeri goyang portio (-) Korpus Uteri : antefleksi Adneksa dan parametrium Kavum Douglas IV. Pemeriksaan Laboratorium IV.1. Darah Lengkap : Hb HT Leukosit Trombosit Plano test (+) DIAGNOSA KERJA : G3P2A0H1 gravid 30-31 minggu + abortus mola TERAPI : IVFD RL 20 tpm Observasi tanda-tanda vital, perdarahan pervaginam : 8,0 g/dl : 25,0 % : 23.500/ul : 343.000/ul : lemas, kiri=kanan : tidak menonjol

RENCANA

: Kuretase

PROGNOSA : Dubia et bonam Laporan Tindakan : 1. Kuretase Pasien tidur telentang dengan posisi dorsolitotomi dan anestesi TIVA Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya Pasang spekulum bawah dan dipegang oleh asisten, tampak portio, jepit portio dengan tenakulum di jam 11. Dilakukan sondase uterus uterus antefleksi, kedalaman 15 cm Keluarkan jaringan dengan sendok kuret paling besar yang mungkin masuk Lakukan kuret secara sistematis Setelah kesan bersih (tampak gelembung-gelembung dan suara kerokan), kuret selesai dilakukan Tenakulum dilepas, spekulum bawah dilepas. Dilakukan kembali tindakan aseptik dan antiseptik pada vagina pasien Observasi keadaan umum dan tanda tanda vital : TD, nadi dan frekuensi nafas Terapi : selesai Ciprofloxacin 2 x 500 mg Paracetamol 3x500 mg Metil ergometrin maleat 3 x 1 tab Observasi KU, TTV, perdarahan Drip oksitosin 10 IU dalam 500 ml RL 20 gtt/1 aff jika

2. Pemasangan AKDR Lakukan sondase uterus untuk mengetahui arah uterus dan kedalaman uterus. Arah uterus : antefleksi. Kedalaman uteri : 15 cm

Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde uterus), sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus (sebelumnya lengan AKDR dimasukkan ke dalam tabung didalam kemasan)

Masukkan dengan pelan-pelan dengan hati-hati tabung inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Sesuai dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri

Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong. Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter. Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelanpelan dan hati-hati sampai terasa ada tahanan fundus

Keluarkan tabung inserter dari kanalis servikalis, benang tampak keluar dari OUE, benang tersebut dipotong 2 cm dari OUE menggunakan gunting mayo yang tajam kemudian lepas tenakulum. Pemasangan AKDR selesai.

Mengetahui : Dokter Ruangan Mahasiswa

dr. Sri Wahyu Maryuni, Sp.OG

Habib Husein Jasman NIM. 0808151413