Prof Rambe

Penyakit cerebrovascular 1. TIA = transient iskemik attack

= serangan iskemia yang sementara Misalnya = tidak melihat apa-apa 5-10 menit = lumpuh badan hanya dalam 10 menit. Setelah 10 menit ,meskipun pulih kembali tapi belum sembuh, penting sebagai pemberitahuan akan dating seranga yang lebih besar = timbul deficit neurologis ,dapat sembuh dalam waktu 24 jam

2. Cerebral infarction ( kehancuran ) = iskemik stroke = sebagian otak tidak cukup mendapat aliran darah, jadi bagian yang tidak cukup aliran darah sel-sel akan mati, kekeringan, timbul defisit neurologi yang tibatiba & spontan, > 24 jam

Gejala : o Tergantung dimana infark terjadi sebagian besar hemiplagia

3. Intral cerebral hematoma ( stroke haemorrhagic ) Timbul defisit neurologis yang tiba-tiba & spontan oleh perdarahan dalam otak disebut stroke hemorrhagic 4. Subarachnoidal haemorrhage = perdarahan ke dalam cavum subarachnoidal

5. Hypertensive encefalopati = degenerasi dari otak yang timbul oleh hipertensi yang lama & tinggi

STROKE = defisit neurologis yang timbul akut timbul oleh penyakit pembuluh darah otak ischemia atau haemorrhagia Kriteria terpenting dari mekanisme terjadinya stroke adalah : o Factor resiko pembuluh darah o Riwayat TIA sebelumnya o Perjalanan wakti terjadinya defisit o Gejala ikutannya o Hasil pemeriksaan neurologis

Stroke = Defisit neurologis yang timbul tiba-tiba & spontan Stroke : 1. Stroke ischemic 2. Stroke hemorrhagic Pembuluh darah otak pecah hematoma stroke haemorrhagic Penyumbatan pembuluh darah bagian distal tidak mendapat aliran darah yang cukup stroke ischemic

Membedakannya utk mengetahui stroke ischemic ataupum haemorrhagic dapat dilakukan : 1. CT SCAN 2. SSS

SSS = 2,5 C + 2V + 2H + 0,1 DBP 3A 12

C = consalousness ( kesadaran ) Coma : nilai 2

Compos mentis : nilai 0 Diantara coma & compos mentis : nilai 1 V = vomiting ( muntah ) Muntah2 = nilai 1 Tidak muntah = nilai 0 H = headache Saat shock sakit kepala hebat = nilai 1 Tidak ada sakit kepala = nilai 0 DBP = diastolic blood pressure A = atheroma ( DM )

Penilaian : SSS> +1 stroke haemorrhagic SSS< -1 stroke ischemic -1< SSS < +1 ragu- ragu

SOL = space occupying lesion = lesi yang mengambil tempat = menimbulkan muntah muntah & sakit kepala

Pembuluh darah pecah hematoma mengambil space / tempat yang seharusnya untuk otak jadi otak terdorong muntah muntah & sakit kepala

o Aneurysma charcot bouchard

Dinding pembuluh darah mengalami degenerasi o Arterivenous malformation Hubungan antara arteri & vena mempunyai malformation, mis : ada kelainan dibawa lahir. Arteri lebih kuat dari vena, jadi bila terjadi hubungan pendek antara arteri & vena tersebut tidak dapat menahan dari arteri vena pecah o Aneurysma berry Kelainan dibawa lahir o Thrombus Pengapuran dinding pembuluh darah jumlah darah, CBF ( jumlah darah yang mengalir ke otak ) = 50 60 CC/ 100 gr/ menit o Emboli suatu saat bisa menyumbat Sroke sel mati Disebut ( 6 jam ) therapyeutic widow ( jendela terapi )

Hypertensive encephalopathy Disebabkan oleh = a. Essential hypertensi b. Glomerulonephritis + hypertension Patologi = a. Penebalan & hyalisasi musculature pembuluh darah b. Hyaline deposit dibawah endotel Mengakibatkan I. Penyempitan lumen pembuluh darah

II. III. IV. V.

Reccuren arterial spasme + perubahan penebalan blood brain barrier Brain edema Banyak infark kecil Perdarahan potensial

Gejala klinik = a. Anorexia, lemah , muntah, sakit kepala, vertigo b. Tanda transitory motor & sensory sign Tanda2 kelainan gerakan yang sifatnya sementara c. Convulsi disebabkan oleh peninggian tekanan darah yang segera d. Fundus occuli ( pemeriksaan oftalmoskop ) = ditandai : Arteri mengonstriksi Retinal haemorrhagic Pupil edema Exudative

Subarachnoid haemorrhagic

Patofisiologi = 85% disebabkan pendaraha dari sacaular aneurysma 8% disebabkan arterio venosus malformation 7% disebabkan cryptogenic

Gejala klinik = a. Aneurysma biasanya asymptomatic b. Rupture terjadi selagi OS aktif menyebabkan sakit kepala yang hebat sekali tiba2 dengan atau tanpa gangguan kesadaran Sebagian pasien mangalami gangguan kesadaran : i. ii. iii. iv. v. Gangguan kesadaran Nuchal Rigidity Subhyaloid preretinal hemorrhagic Demam

Perdarahan ini kitalihat Huntand hess rating of S.A.N: o Tingkat 1 asimptom atau slight headache severe, stift neck, no focal

o Tingkat 2 modereta sampai sakit kepala yang sign & other than cranial nerve palsy o Tingkat 3 o Tingkat 4 o Tingkat 5 Epilepsy Seizure ( insult )/ serangan kejadian yang berubah oleh discharge dari neuron cerebral yang = Tiba-tiba Excessive Hypersyncrhon

drawsy ( tingkat kesadaran menurun ), mild focal difficult stupor , hemyparesis deepcoma, decerebraction ( kejang )

Epilepsy gangguan cerebral kronik dikarenakan muatan listrik di neuron-neuron cerebral tibatiba meninggi dicirikan timbulnya serangan paroksismal yang berkala

Kejadian yang berulang ini biasanya stereotype ( berulang2 tapi sama ) berupa: Motorik Sensorik Autonomic Sensorium

Klasifikasi seizure 1. Partial seizure serangan sebagian a. Simple partial seizure i. Motor, tdd : Jacksonian Versive Postural Vocalization

ii. Somatic sensory, tdd : Non structural Halusination Illution of Tactile Auditory

 iii. Autonomic, tdd : Visceral Pallor = pucat Flushing Sweating Piloerection

Olfactory Gastory vestibular

Papillary dilatation

iv. Psychic , tdd : Atasia De ja vu Dreamy state Distortion of team Fear ( takut )

b. Complex partial seizure i. automatismus

2. Generalized seizure a. Abense b. Myoclonic seizure c. Clonic seizure d. Tonic seizure

e. Atonic seizure f. Tonic clonic seizure

Epilepsy adalah serangan daripada gangguan motorik, sensorik, autonomic, yang berulang-ulang.

1. Partial seizure a. Simple partial seizure - Sebentar 5 s/d 180 sec ( 3 menit ) - Pada semua umur - Kesadaran tetap/ tidak turun (pasien merespon dan mengingat serangan itu) - Kadang2 dijumpai atasia ( tidak bias bicara )

b. Komplek partial seizure - Kesadarn terganggu - Bias diawali dengan aura/blan store/dazed look tatapan kosong - 20 s/d 180 sec - Post ictal periode ( serangan ada beberapa menit ) waktu sesudah - Lebih lama dengan confission & lethargy - Sebagian besar ada automatismus seperti : o Menelan o Mengunyah o Hapus tangan, seperti dealing cards - Disebut juga :

o Temporal tube epilepsy o Psychomotor epilepsy

2. Generalized seizure

a. Absence seizure = petit mal kehilangan kesadaran sebentar < 15 sec tanpa aura tanpa post ictal

b. Myoclonus ( jerks ) Adalah suatu kontraksi yang sebentar Brief, shock like contraction c. Atonic seizure tiba2 hilang tonus postural jatuh & kepala tertunduk d. Tonic clonic seizure = grand mal Diawal tonic 20 30 sec koma klonik 30 180 sec, bilateral & syncron

Syndrome epilepsy Febrile seizure ( kejang demam ) / febril confultion Demam tinggi kejang Pada anak 3 bulan 5 tahun Lebih sering pada anak yang sehat/ normal

( setelah 5 tahun ) Sembuh sendiri & beberapa kasus berkembang jadi epilepsy ( sekali kena epilepsy seumur hidup epilepsy )

Lenox gastaut syndrome Jarang epilepsy serius TRIAS seizure yang refracter mental retardasi EEG : slow, spike, wave

Benign rolandia epilepsy Mulai umur 2 tahun- 15 tahun Ada family ( history ) Partial motor seizure/ partial sensory seizure Sering stop spontan( sembuh sendiri ) pada usia 15 tahun

Juvenile myoclonic epilepsy ( pada remaja ) Reflex spilepsy Epilepsy yang timbul oleh stimulus sekitarnya, misalnya : Cahaya yang flushing Video game, berpikir pada topic tertentu dapat terjadi epilepsy

Progressive myoclonic seizure Herediter

 Kombinasi dari myoclonic abses & gangguan mental ( - ) diketahui causa

Nervus cranialis 1. N 1 ( N. olfactorius ) Fungsi penciuman : Anosmia fungsi penciuman terganggu Hyposmia derajat berbeda Parosmia mencium lain dari yang sebenarnya Uncinate fits mencium bau anyir sewaktu-waktu harus diwaspadai kemungkinan ada tumor di ulkus akhir dari perjalanan N. Olfaktorius

2. N II ( N .opticus )

Periksa lapangan pandang dengan metode konfrontasi disorders Hipofise mungkin ditekan tumor sehingga serabut saraf yang menghilang terganggu yang tidak menyilang tidak terganggu Kerusakan di : Jika rusak N . opticus kiri kanan kiri buta Hemianopsia bitemporal=lapangan pandang apabila hipofise membesar / ada tumor , chiasma optikos terdesak & terganggu seperti:

 Homonym heminopsia kiri Area 18, 19 asosiasi Area 17 untuk melihat Bila terganggu area 18, 19 agnosia visual (tidak mengerti apa yang dilihat ) 3. N III. N occulomotorius menggerakkan bola mata 4. N IV. N trochlearis 5. N VI. N abducens N III = Mrs musculus rectus superior Mri musculus rectus inferior Mrm medialis Moi obliquus inferior N IV = mos musculus obliquus superior N VI = mrl musculus rectus lateralis Terminology Diplopia melihat double

Ptosis palpebra superior jatuh/tidak bias diangkat akibat lumpuh N III Mydriasis pupil melebar karena lumpuh N III Musculus constrictor papillae jika lumpuh tidak bias mengecil Pupil berfungsi sebagai diagfragma mengatur jumlah cahaya yang masuk supaya jangan rusak retina

Myosis pupil mengecil Ophthalmpoplegia bola mata lumpuh , terganggu pergerakannya

Nistagmus gerak bola mata cepat o Nistagmus horizontal o Nistagmus vertical o Nistagmus rotatoir

N V = N trigeminus Diganglion semilunaris bercabang 3 = M pterygoideus M masseter Neuralgin N trigeminus o Neuroglia Sakit yang luar biasa yang memancar/menyucuk sepanjang urat saraf Bias dimana-mana saja Hanya sebentar/beberapa detik tapi sakitnya luar biasa Kurus, karena ketakutan makan,angin,dingin
Berfungsi untuk mengunyah

o Trigger point = trigger zone Adalah point2 yang apabila disentuh menimbulkan neuralgia Biasa di daerah Sulcus nasolabialis Mucus membrane

Paratrigeminal syndrome o Oleh tumor ganglion semilunaris o Gejala : Neuralgia trigeminus diikuti oleh facial anesthesia Paralysa otot mastication = otot2 pengunyah

o Lebih serius lagi dari neuralgia

N VII = N facialis Punya inti di pons Sebagian besar N VII adalah syaraf motorik, 2/3 depan untuk pengecapan lidah Tdd : o Motor mensarafi otot mimic o Sensorik pengecapan 2/3 depan lidah o Parasimpatik mucus membrane dari: Farinx palatum, ganglion spenopalatinus, submaxillary gland, sublingual gland

o M frontalis: Bisa dikerutkan Parese N VII tidak berkerut

o M orbicularis occuli : Kalau berkontraksi menutup mata Paralisa disebut bels fenomen

o Bells palsy : Bells phenomen

M orbicularis occuli tidak bias berkontraksi

M frontalis Filtrum miring ke yang paralisa Sudut mulut jatuh Sulcus nasolabialis Schirmets test : Air mata berkurang < 5mm

N VIII = N vestibulocochlearis 1. Acute labyrintitis = vestibular neuronitis = idiopatic non spesifik inflammatory vertigo, GI symptoms, nystagmus 2. Benign positional vertigo nylen barany maneuver 3. Meniere disease 4. Sefalgia ( sakit kepala )

Sakit kepala adalah complain, sering salah diagnose dan diterapi tidak cukup

Primary headache Kelainan yang benign ( episodic atau chronic )

Termasuk : Migraine Tension headache Cluster headache Post traumatic headache Drug rebound headache

Parenchyma otak tidak painsensitive. Struktur yang painsensitive adalah : Kulit kepala Pembuluh darah Duramater Arteri meningea Arteri cerebri Sinus veniosus yang besar Sinus2 N V, N IX, N X Nervus spinal C1-C3 Otak extracranial Dan tengkuk

Sebagian besar headache melibatkan N V dan N IX dan N X yang menginervasi meningen dan struktur vascular Pemeriksa neurologi pada pasien yang headache, diagnose sebagian besar ditegakkan atas anamnesa : 1. General helth status

Malaise , anoreksia, BB menurun curigai penyakit organic Penyakit ada 2 yakni : penyakit organic ( fisik ) dan penyakit psikis ( kejiwaan ) Pada orang tua, headache dengan symptom diatas, dengan atau tanpa claudication dari mandibula atau gengguan visus, diduga adalah arteritis temporalis

2. Riwayat family Factor genetic multifactorial adalah prominent pada migraine terutama migraine klasik

3. Umur Kebanyakan migraine timbul pertama sekali pada anak atau remaja. Onset pertama pada orang tua perlu pemeriksaan teliti, karena ada basis organiknya

4. Karakteristik dan lokasi Sakit kepala yang lokasinya tetap pada sebelah kepala, tidak typis untuk migraine. Lebih sering oleh vascular malformation. Jadi migraine sakit kepalanya pindah pindah, bisa dikiri, kanan dan lain2. Bila tempat tetap tanpa pindah2 harus diteliti lagi, kemungkinan vascular malformation 5. Frekuensi Headache yang timbul lebih dari 2 x sebulan, lebih baik dilakukan prophylaxy ( makan obat sebelum sakit itu datang )

6. Migraine berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari, sedangkan Cluster headache hanya beberapa menit sampai beberapa jam

7. Progressi dan makin beratnya sakit kepala perlu neuroimaging, mungkin brain tumor atau subdural hematoma 8. Factor yang mentrigger Kurang tidur dan tyramine mentrigger migraine Alcohol mentrigger migraine & cluster headache Stress mentrigger migraine & tension headache

9. Gejala yang timbul dan meyertai migraine klasik adalah typis didahului oleh visual aura, nausea dan vomiting yang jarang pada tension headache 10. Factor aggravasi (factor yang memperparah rasa sakit) Waktu serangan migraine typically, sensitive terhadap cahaya dan suara ( photophobia & phonophobia ) Beratnya penyakit Impact ( akibat ) dari headache terhadap fungsi social dan vocational harus dipikirkan dalam memilih obat denga berbagai toxicitasnya

Riwayat psychososial Lifestyle pasien, sressor ( pembuat stress, sep : rebut ) yang berlangsung harus jadi pertimbangan juga espectation pengobatan harus dijelaskan untuk mendapatka hasil yang optimum Beberapa item pada interview pasien, bisa menolong. i. Onset yang tiba-tiba mis pada : subdural hematoma oleh rupture aneurisme sering Disebut sebagai : sesuatu yang mencekam dalam kepala saya headache terparah dalam hidup saya ii. Headache yang progressive oleh massa intracranial

Presipitasi yang dapat oleh exercition , batuk, obah posisi, sexual intercourse pada :

o Rupture duramater o Rupture vascular malformation o Tingginya takanan intracranial Headache yang timbul waktu tidur sampai membangunkannya : o Massa intracranial dengan tekanan intracranial yang meninggi o Migraine paling sering menyebabkan morning headache Sensorium Somnolent, confusion dan hilang ingatan tidak spesifik untuk benign headache disorder Malaise atronis, myalgia, arthralgia, dicurigai penyakit sistemik Onset diatas 50 tahun, benign headache bisa terjadi pada umur ini, tetapi harus awas arteritis temporalis dan lesi intracranial Syndrome headache recurrent 1. Tension headache / muscle contraction headache Paling sering , 60 % Keluhan : - diffuse ( menyeluruh kepala ) - bilateral ( kiri & kanan ) - constant ( menetap ) - band like ( seperti diikat ) - constricting ( seperti konstriksi ) - pressure ( takanan ) Lebih berat pada sore hari Kadang- kadang bercampur dengan migraine typical OS mengalami depresi & anxietas Biasanya tak ada : nausea Vomiting

Photophobia Phonophobia

Terjadinya kurang dari 15 hari perbulan tapi bisa juga jadi chronis Diagnose : Gejala klinik Neurologis normal

Disebabkan oleh : muscle tension Tension headache dan migraine merupaka continue dan behavior, muscular, dan vascular Terapi : Counseling Sport teratur Biofeedback Tricyclic antidepressant

Yang jarang terjadi : 2. Migraine 5 PHASE : 1) Prodroma : Wanita 18 %, pria 6 % Prevalensi tertinggi pada 30-49 tahun 50 % berobat sendiri Salicylat Asetaminophen NSAID

a. Depresi b. Anxietas c. anorexi 2) Aura : a. Migraine classic b. Aura visual i. Fortification spectra ( zig zag line ) bermigrasi melalui visual field, scintillating feotoma ) atau photophobia c. Sensory sura i. Parasthesia ( kebas2 ) ii. Numbness ( tidak berasa )

d. Kadang 2 i. Afasia ii. Hemiparesa e. Aura ini sehbungan dengan perluasan deorasi cerebral dan penurunan cerebral perfusion f. Aura bisanya 4 menit

Pembuluh dara intracranial contricsi aliran darah ke otak berkurang kemudian diikuti vasodilatasi pembuluh darah intracranial yang menyababkan sakit kepala 3. Headache Banyak pasien pergi tidur dan berdiam sediam mungkin hindari stimuli external Pada headfase terjadi hyperperfusi dan terjadi : Inflamasi sekitar artery meningea dan artery besar

Lepasnya vasoactive substance menstimulasi trigemino vascular system, menyebabkan rasa sakit. Sakitnya 4 -72 jam Gejala lain : Photophobia Phonophobia Osmophobia ( bau- bauan ) Anorexia Nausea vomitus

4. Headache termination Headache stop oleh : Medicament Istirahat ditempat gelap Tidur

5. Post drome ( rasa malaise , depressi dan lelah ) DIAGNOSA DAN TREATMENT Trigger yang potensial harus dicari dari hystiri yang sudah diidentifikasi adalah 1) Hormone penurunan yang cepat dari extradiol ( cth : pada menstruasi ) 2) Chronobiologic factor ( kurang tidur & jet lag ) 3) CO ( carbondioksida ) 4) Sensory stimuli bau yang kuat = parfumes 5) Makanan i. Keju yang lama ii. Anggur merah iii. Cokelat

iv. Makanan diperverasi ( yang diawetkan ) v. Banyak mengandung : a. Tyramine b. Monosodium ( glutamate & aspertone ) vi. Obat-obatan yang mengandung : a. Nitrat b. Vasodilator vii. Emosional stress

3. DRUG REBOUND HEADACHE Ditimbulkan oleh pemakaian analgesic yang excessive pada pasien yang diduga migraine atau tension headache Gejala : Diffuse bilateral Gastrointestinal complaint Photosensitive Diperparah oleh kerja Fisik Mental

Bangun tidur Sakit kepala Gelisah Nausea Asthenia Depresi

Memory menurun/ konsentrasi menurun

4. CLUSTER HEADACHE Pada pria paruh baya Nyerinya : Lokasi : Mata Kening Frontal Pipi Unilateral Pada malam hari

Disebut cluster berhubung dengan kejadiannya sampai berminggu- minggu atau berbulan-bulan diikuti oleh remisi beberapa bulan atau tahun. Pada serangan dijumpai : DD : Acute closed angle glaucoma Carotid dissection Horner syndrome Wajah keringat Edema palpebra Conjunctiva infection Rhinorhea

Chronic paroxysmal hemicranias pada wanita 15 30 menit

15 30 x sehari

nyeri terlokasi pada : Temple Frontal Telinga Mata Occipital

Menyebabka n

lacrimasi rhinorhea ptosis injection conjungtiv dipresipitasi oleh gerak leher

5. Post concussion syndrome Oleh minor hed trauma / whiplash injury = hypertension syndrome