DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa 7 Nyeri Akut

Definisi Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul dari kerusakan jaringan baik secara aktual atau potensial atau merupakan kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional) yang terjadi secara tiba-tiba atau dengan waktu yang lama dengan intensitas ringan sampai berat dan dapat diantisipasi atau diprediksikan dan lamanya kurang dari 6 bulan. Batasan Karakteristik Laporan secara verbal atau nonverbal Fakta dari observasi Posisi antalgik (menghindari nyeri) Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng (nyeri) Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh jalan-jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas berulangulang Respon autonom (seperti berkeringat, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan otonom dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor Yang Berhubungan Agen injury (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC 1. Tingkat kenyamanan 2. Kontrol nyeri 3. Nyeri : efek yang merusak 4. Tingkat nyeri NIC 1. Accupressure 2. Pemberian analgetik 3. Pemberian analgetik : intraspinal 4. Pemberian anestesia 5. Penurunan cemas 6. Pemberian obat penenang 7. Stimulasi pada kutan 8. Manajemen lingkungan : kenyamanan 9. Penurunan gas dalam perut 10. Aplikasi panas atau dingin 11. Perawatan intrapartal : beresiko tinggi 12. Pemberian medikasi 13. Pemberian pengobatan : intrapleural 14. Manajemen pengobatan 15. Penentuan pengobatan 16. Manajemen nyeri 17. Bantuan kontrol analgetik 18. Manajemen rektal prolaps 19. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

NOC
(Nursing Outcomes Classification) 1. Comfort level (tingkat kenyamanan)
Domain : Penerima Kesehatan Kelas : Status gejala Skala : Tidak pernah sampai sangat luas Definisi: Perasaan fisik dan psikologi yang tenang Indikator No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Melaporkan kesejahteraan fisik Melaporkan kepuasan dengan kontrol gejala Melaporkan kesejahteraan psikologis Mengekspresikan kepuasan hati dengan lingkungan fisik Mengekspresikan kepuasan hati dengan hubungan sosial Mengekspresikan kepuasan spiritual Melaporkan kepuasan dengan tingkat kebebasan Mengekspresikan kepuasan dengan kontrol nyeri Lainnya..(spesifik)
Tidak pernah 1 Terbatas 2 Sedang 3 Luas 4 Sangat luas 5

2. Pain Control (Kontrol Nyeri)

Domain : Pengetahuan dan perilaku kesehatan Kelas : Perilaku kesehatan Skala : Never demonstrated to consistently demonstrated (tidak pernah dilakukan sampai terus menerus dilakukan) Definisi: Tindakan seseorang untuk mengatasi nyeri No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Indikator Mengenal penyebab nyeri Mengenal onset nyeri Tindakan pencegahan Tindakan pertolongan non-analgetik Menggunakan analgetik dengan tepat Mengenal tanda-tanda pencetus nyeri untuk mencari pertolongan Menggunakan sumber-sumber yang ada Mengenal gejala nyeri Melaporkan gejala-gejala kepada tenaga kesehatan profesional Melaporkan kontrol nyeri Menggunakan catatan nyeri (pain diary)
Tidak pernah dilakukan 1 Jarang dilakukan 2 Kadangkadang dilakukan 3 Sering dilakukan 4 Terus menerus dilakukan 5

3. Pain : Disruptive Effects (Nyeri : Efek yang merusak)

Domain : Perceived health Kelas : Status gejala Skala : Berat sampai ringan Definisi: Melaporkan atau menunjukkan efek nyeri yang mengganggu pada emosi dan perilaku Berat Agak berat Sedang Sedikit Indikator berat No 1 2 3 4 1 Gangguan hubungan interpersonal 2 Gangguan penampilan peran 3 Gangguan dalam bermain 4 Aktivitas di waktu luang yang bermasalah 5 Pekerjaan yang bermasalah 6 Kesenangan hidup yang bermasalah 7 Kemampuan kontrol yang bermasalah 8 Gangguan konsentrasi 9 Harapan yang bermasalah 10 Gangguan mood 11 Kesabaran berkurang 12 Gangguan tidur 13 Gangguan mobilitas fisik 14 Gangguan perawatan diri 15 Nafsu makan berkurang 16 Kesulitan makan 17 Gangguan eliminasi 18 Lainnya.. (spesifik) Ringan 5

4. Pain Level (tingkat nyeri)

Domain : Perceived health Kelas : Status gejala Skala : Berat sampai ringan Definisi: Gambaran nyeri atau nyeri yang ditunjukkan
Berat Agak berat 2 Sedang 3 Sedikit berat 4 Ringan 5

Indikator No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Melaporkan nyeri Pengaruh pada tubuh Frekuensi nyeri Lamanya episode nyeri Ekspresi mulut saat nyeri Ekspresi muka saat nyeri Posisi melindungi bagian tubuh yang nyeri Kegelisahan Ketegangan otot Perubahan rata-rata respirasi Perubahan nadi Perubahan tekanan darah Perubahan ukuran pupil Berkeringat

15 16

Kehilangan nafsu makan Lainnya.(spesifik)

NIC
(Nursing Intervention Classification) 1. Accupressure
Definisi: Merupakan tindakan aplikasi, berupa penekanan pada titik tubuh untuk mengurangi nyeri, menghasilkan relaksasi, dan mencegah atau menurunkan mual.

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Aktivitas
Identifikasi adanya kontraindikasi, seperti cedera kepala, kerusakan jaringan, infeksi, kondisi gawat jantung, dan anak-anak Tentukan jenis aplikasi akupresur untuk pasien khusus/tertentu Menentukan persetujuan individu pada kenyamanan psikologi dengan sentuhan Menentukan hasil yang diharapkan Mengacu pada tes akupresur untuk menyesuaikan dengan etiologi, lokasi, dan gejala pada titik penekanan yang cocok setelah latihan teknik akupresur lanjutan. Tentukan titik penekanan mana yang distimulasi, sesuai hasil yang ingin di capai Jelaskan kepada pasien jika anda ingin mencari daerah yang distimulasi Menganjurkan pasien relaks selama stimulasi Periksa mendalam dengan jari, ibu jari, atau buku jari untuk titik tekanan yang sensitif pada lokasi penekanan Observasi isyarat verbal atau postural untuk mengidentifikasi lokasi yang diharapkan (seperti pasien bilang ouch) Stimulasi titik penekanan dengan penekanan menggunakan jari, ibu jari, atau buku jari dan gunakan berat badan untuk menentukan tekanan yang diberikan Gunakan tekanan jari atau manset lengan untuk melakukan tekanan pada titik yang terseleksi untuk perawatan mual Lakukan penekanan mantap pada nyeri akibat hipertonik jaringan otot sampai terasa rileks dan dilaporkan adanya penurunan nyeri, biasanya 15 sampai 20 detik Ulangi prosedur yang sama pada bagian tubuh yang berlawanan Rawat bagian kontralateral dahulu pada area yang sangat lunak/lembut Lakukan penekanan mantap sampai mual berkurang atau pertahankan manset selama jangka waktu tak tebatas selama mual masih ada atau terantisipasi. Observasi untuk relaksasi dan pengungkapan secara verbal penurunan ketidaknyamanan selama mual Gunakan aplikasi akupresure setiap hari selama satu minggu pertama untuk perawatan nyeri Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan atau latihan pelenturan di antara perawatan Ajarkan pada keluarga/seseorang yang berarti untuk memberikan perlakuan/perawatan dengan akupresur Dokumentasikan tindakan dan respon pasien selama akupresure.

2. Pemberian Analgetik
Definisi: Menggunakan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Aktivitas
Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan berat nyeri sebelum memberikan pengobatan Cek catatan medis untuk jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian analgetik Kaji adanya alergi obat Evaluasi kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam pemilihan jenis analgetik, rute, dan dosis yang akan digunakan Pilih analgetik atau kombinasi analgetik yang sesuai ketika menggunakan lebih dari satu obat. Tentukan pilihan jenis analgetik (narkotik, non-narkotik, atau NSAID/obat anti inflamasi non steroid) bergantung dari tipe dan beratnya nyeri Pilih rute, IV,IM untuk pemberian pengobatan injeksi Berikan tanda pada narkotik dan obat terbatas lain, sesuai dengan protokol Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik narkotik saat pertama kali atau jika muncul tanda

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

yang tidak biasanya Kaji kebutuhan akan kenyamanan atau aktivitas lain yang membantu relaksasi untuk memfasilitasi respon analgetik Berikan analgetik sesuai jam pemberian Set harapan positif dari keefektifan analgetik agar respon pasien optimis Berikan analgetik lain dan atau pengobatan lain jika diperlukan untuk memperkuat reaksi analgetik Gunakan pemasukan berlanjut, apakah sendiri atau bersamaan dengan opioid bolus, untuk mempertahankan tingkat serum Lakukan tindakan pencegahan untuk keamanan (safety precautions) dalam memberikan analgetik narkotik, jika memungkinkan Instruksikan untuk meminta PRN pengobatan nyeri sebelum nyeri bertambah berat Informasikan kepada individu dengan pemberian narkotik, mengantuk kadang-kadang muncul pada 2 atau 3 hari pertama kemudian berkurang Koreksi konsep/mitos pasien dan keluarga yang salah tentang anlgetik, misalnya opioid (ketagihan dan resiko overdosis) Evaluasi keefektifan analgetik dengan frekuensi interval teratur setiap pemberian, tetapi terutama setelah dosis awal, observasi tanda dan gejala serta efek obat (misalnya depresi pernafasan, mual muntah, mulut kering, dan konstipasi) Dokumentasikan respon analgetik dan efek yang muncul Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi pasien yang mendapatkan opioid. Lakukan tindakan untuk mengurangi efek analgetik (misal konstipasi dan iritasi lambung) Kolaborasikan dengan dokter jika obat, dosis, dan rute pemberian, atau perubahan interval diindikasikan, buat rekomendasi spesifik berdasar pada prinsip kesamaan analgetik Ajarkan tentang kegunaan anlgetik, strategi untuk menurunkan efek samping, dan harapan untuk keterlibatan pembuatan keputusan tentang penurunan nyeri.

3. Pemberian analgetik: Intraspinal

Definisi: Pemberian agen farmakologi ke epidural atau intrathecal untuk mengurangi atau mengeliminasi nyeri

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Aktivitas
Cek kepatenan dan fungsi dari kateter, jalan masuk, dan atau pompa Pastikan akses IV ditempat selama terapi Berikan label pada kateter Pastikan formulasi obat yang digunakan (konsentrasi tinggi dan bebas bahan pengawet) Pastikan antagonis narkotik tersedia untuk pemberian darurat atas resep dokter Mulai pemasukan analgetik setelah pemasangan kateter dengan tepat dan monitor rata-rata pemakaian obat sesuai dosis yang diresepkan Monitor suhu, tekanan darah, respirasi, nadi, dan tingkat kesadaran Monitor tingkat blokade/pemblokiran dengan interval yang sesuai Monitor tempat pemasangan kateter dan balutan dan cek lepasnya kateter dan balutan yang basah Lakukan perawatan tempat kateter sesuai protokol Pastikan jarum dengan balutan dan lakukan perawatan sesuai protokol Monitor reaksi yang merugikan termasuk depresi pernafasan, retensi urin, kejang, mual, dan muntah Monitor tekanan darah ortostatik dan nadi sebelum melakukan ambulasi dini Anjurkan pasien melaporkan adanya efek samping, perubahan rasa nyeri, rasa kesemutan di ekstremitas, dan bantuan saat mulai ambulasi Ikuti petunjuk pemberian injeksi analgetik pada tempat pemasukan injeksi Berikan medikasi yang diresepkan (misal antidepresan, antikonvulsan/anti kejang, dan obat anti inflamasi dan anti steroid) Naikkan dosis intraspinal, berdasar skor intensitas nyeri Ajarkan pasien menggunakan agen nonfarmakologi (misal terapi relaksasi sederhana, bimbingan imajinasi) untuk meningkatkan keefektifan farmakologi Ajarkan pada pasien tentang perawatan di rumah untuk eksternal atau penanaman sistem Bantu klien melepas kateter sesuai protokol

4. Pemberian Anesthesia
Definisi: Persiapan dan pemberian agen anestesi dan memonitor respon pasien selama pemberian

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Aktivitas
Identifikasi dan verifikasi pasien Dokumentasikan riwayat kesehatan pasien dan pemeriksan fisik, evaluasi kondisi sebelum pemberian, alergi, dan kontraindikasi untuk anestesi jenis atau teknik tertentu Permintaan konsultasi, sesuai dengan hasil diagnostik dan laboratorium, berdasar status kesehatan pasien dan diusulkan pembedahan Kembangkan dan dokumentasikan rencana anestesi sesuai dengan pasien dan prosedur. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan tentang semua fase dalam perawatan anestesi Informasikan hasil yang diharapkan dari anestesi, jawab semua pertanyaan dan berikan perhatian Berikan inform concent Cek kembali semua persiapan dan keamanan sebelum masing-masing pemberian anestesi Yakinkan keberadaan peralatan esensial untuk kegawatan dan resusitasi Mulai monitoring jalur intravena dan invasif serta monitoring tindakan non invasif Berikan pengobatan preanestesi dan cairan Bantu perpindahan pasien dari ruang penerima ke meja ruang operasi Posisikan pasien untuk mencegah kerusakan syaraf dan luka akibat penekanan Yakinkan tempat yang aman dengan tali pengikat dan keseluruhan keamanan pasien selama perawatan anestesi Berikan pengurangan nyeri yang konsisten sesuai kebutuhan fisiologi pasien, pertimbangan klinis, permintaan pasien dan standar praktek untuk perawat anestesi. Kaji dan pertahankan jalan nafas dan oksigenasi yang adekuat selama perawatan anestesi Tentukan perkiraan kehilangan darah dan persiapan darah, jika diperlukan Hitung perkiraan kebutuhan cairan dan berikan cairan intravena jika perlu Monitor tanda vital, respirasi, dan sirkulasi yang adekuat, respon anestesi dan parameter fisiologi lain, ukur dan evaluasi hasil laboratorium Berikan kebutuhan obat dan cairan untuk mengatur pemberian obat anestesi, pertahankan homeostasis fisiologis dan koreksi respon yang tidak diinginkan dari pemberian anestesi dan pembedahan Sediakan proteksi mata Kaji dan atur kegawatan klinis dari anestesi dengan pemberian obat, cairan, dukungan ventilasi sesuai yang diindikasikan Pindahkan pasien keruang postanestesi atau ruang rawat intensif dengan monitoring dan terapi oksigen Berikan laporan pasien secara lengkap kepada perawat di unit intensif Monitor nyeri postoperasi dan efek samping anestesi Pastikan pemulihan dan kestabilan pasien pada periode post operatif sebelum pindah keruang rawat Lakukan evaluasi tindak lanjut dan perawatan berhubungan dengan efek samping anestesi dan komplikasi setelah keluar dari area ruang rawat posanestesi

5. Penurunan cemas
Definisi: Meminimalkan keprihatinan, rasa takut, persangkaan, atau rasa gelisah dihubungkan dengan sumber yang tidak teridentifikasi dari antisipasi bahaya

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Aktivitas
Gunakan pendekatan yang tenang Jelaskan hasil yang diharapkan dari perilaku pasien Jelaskan semua prosedur, termasuk pengalaman yang dirasakan selama prosedur Pahami perspektif pasien terhadap kondisi yang penuh stress Berikan informasi yang aktual terkait diagnosa, pengobatan, dan prognosa Temani pasien untuk meningkatkan rasa aman dan menurunkan ketakutan Tanyakan apakah pasien ingin ditunggu anaknya, jika memungkinkan Berikan benda yang menyimbolkan keamanan Lakukan back rub/neck rub, jika mungkin Menganjurkan aktivitas yang tidak kompetitif, jika mungkin Jaga agar peralatan pengobatan tidak terlihat oleh pasien Jadilah pendengar yang baik

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Berikan penghargaan perilaku Buat suasana yang memfasilitasi rasa percaya pasien Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan, persepsi, dan rasa takut Identifikasi kapan tingkat cemas berubah Berikan aktivitas yang dapat menurunkan ketegangan Bantu pasien mengidentifikasi pencetus rasa cemas Kontrol stimulus, jika mungkin, sesuai kebutuhan pasien Dukung penggunaan mekanisme pertahanan pasien Bantu pasien mendapatkan gambaran realistik dari tindakan yang akan dilakukan Kaji kemampuan klien dalam mengambil keputusan Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas, jika mungkin

6. Pemberian obat penenang

Definisi: Pemberian penenang, monitor respon pasien, pemenuhan dukungan psikologis selama prosedur diagnostik atau terapeutik

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Aktivitas
Kaji kembali riwayat kesehatan pasien dan hasil tes diagnostik untuk menentukan apakah memenuhi kriteria untuk pemberian obat penenang Tanyakan apakah pasien atau keluarga punya pengalaman tentang pemberian sedasi Cek alergi obat Kaji apakah pasien menjalani pembatasan diet Kaji program pengobatan klien saat ini, dan apakah ada kontraindikasi jika diberikan sedasi Berikan penjelasan tentang efek sedasi kepada keluarga dan klien Evaluasi tingkat kesadaran klien dan proteksi refleks ketika klien sadar kembali Observasi tanda vital Observasi saturasi oksigen dan irama EKG Pasang IV line Berikan pengobatan sesuai dengan instruksi dokter dan sesuai protokol Monitor tingkat kesadaran klien dan tanda vital sesuai protokol Monitor saturasi oksigen Monitor EKG Monitor efek samping dari sedasi, termasuk agitasi, depresi pernafasan, hipoksemia, aritmia, apnea, atau kekambuhan seperti kondisi sebelumnya Restrain pasien Yakinkan pemberian benzodiazepine antagonis reseptor (flumazenil) sesuai order dokter dan protokol Yakinkan pemberian antagonis narkotik sesuai protokol Tentukan apakah klien sudah boleh keluar atau berpindah Pindahkan klien sesuai protokol Dokumentasikan reaksi dan respon pasien

7. Cutaneus stimulation : stimulasi pada kutan

Definisi: Stimulasi pada kulit dan dibawah jaringan untuk menurunkan tanda dan gejala yang tidak diinginkan seperti nyeri, spasme otot, atau inflamasi

No
1 2 3 4 5 6 7

Aktivitas
Diskusikan variasi metode pada stimulasi kulit, efeknya terhadap sensasi, dan harapan pasien selama kegiatan Seleksi strategi stimulasi kutan yang spesifik, berdasar pada keinginan pasien, kemampuan untuk berrpartisipasi, kesukaan, dukungan orang dekat, dan kontraindikasi Pilih tipe stimulasi kutan yang sesuai untuk pasien dan kondisinya (misal masase, dingin, es, panas, mentol, vibrasi, atau TENS) Lakukan sesuai indikasi, frekuensi, dan prosedur aplikasi Aplikasikan stimulasi secara langsung disekitar area yang dipakai Pilih tempat stimulasi, pertimbangkan alternatif tempat lain jika aplikasi langsung tidak memungkinkan Pertimbangkan titik penekanan pada area yang distimulasi, jika mungkin

8 9 10 11 12 13

Tentukan lama dan frekuensi stimulasi, sesuai metode yang dipakai Anjurkan untuk menggunakan stimulasi yang teratur, jika mungkin Ajak keluarga untuk berpartisipasi, jika mungkin Seleksi metode atau tempat alternatif untuk stimulasi, jika tujuan tidak dapat tercapai Hentikan stimulasi, jika nyeri bertambah atau terjadi iritasi kulit Evaluasi dan dokumentasikan respon klien selama stimulasi

8. Manajemen Lingkungan : Kenyamanan

Definisi: Tindakan manipulasi lingkungan pasien untuk mengoptimalkan kenyamanan

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Aktivitas
Sediakan ruangan yang sama dengan lingkungan yang diinginkan, jika mungkin dan sesuai Batasi pengunjung Hindari mengganggu yang tidak dibutuhkan dan sediakan waktu istirahat Tentukan sumber ketidaknyamanan, seperti baju yang lembab, posisi pipa, baju yang ketat, linen tempat tidur yang kerut, dan iritan lingkungan Siapkan ruangan bersih dan tempat tidur yang nyaman Atur suhu ruangan yang nyaman bagi pasien, jika mungkin Pindahkan atau sediakan selimut untuk meningkatkan kenyamanan, jika diindikasikan Hindarkan paparan yang tidak perlu, banyak angin, terlalu panas, dan dingin Atur penerangan sesuai aktivitas dan kebutuhan pasien, hindarkan nyala lampu secara langsung ke mata Kontrol dan cegah suasana yang terlalu ramai, jika memungkinkan Fasilitasi kebersihan diri pasien untuk menjaga kenyamanan (seperti menyeka kening, menggunakan krim kulit atau pembersih tubuh, rambut, dan kebersihan mulut) Posisikan pasien untuk memperoleh kenyamanan (menggunakan prinsip body alignment/garis tubuh, dukung dengan bantal, lindungi sendi selama pergerakan, dan immobilisasikan bagian tubuh yang nyeri) Monitor kulit, terutama area tubuh yang mengalami penekanan, sebagai tanda penekanan atau iritasi Hindarkan kulit dan membran mukosa dari iritan (seperti feses diare dan drainase luka)

9. Penurunan gas dalam perut

Definisi: Pencegahan pembentukan gas dalam perut dan memfasilitasi keluarnya gas yang berlebih.

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Aktivitas
Ajarkan pada pasien bagaimana gas dalam perut bisa terbentuk dan metode untuk menguranginya Ajarkan pada pasien untuk menghindari situasi yang menyebabkan udara banyak masuk melalui mulut seperti saat makan permen karet, minuman berkarbonasi, makan terlalu cepat, menghisap sedotan, makan dengan mulut terbuka, atau berbicara ketika mulut penuh makanan. Ajarkan untuk menghindari makanan yang menyebabkan gas dalam perut/yang mengandung gas seperti buncis, kubis, lobak, kembang kol, dan mentimun Diskusikan penggunaan produk sehari-hari Monitor rasa penuh, distensi perut, nyeri kram, dan pengeluaran gas yang berlebih melalui anus dan mulut Monitor suara usus Monitor tanda vital Ajarkan latihan yang adekuat (misalnya ambulasi) Pasang NGT atau rectal tube di rektum dengan tepat Berikan laksative, suppositoria, atau enema jika sesuai Monitor efek samping dari pemberian pengobatan Batasi masukan oral, jika sistem gastrointestinal bawah tidak aktif Posisikan miring kiri dengan lutut di tekuk, jika mungkin Tawarkan pengobatan anti flatulen

10. Aplikasi panas atau dingin

Definisi: Stimulasi pada kulit dan jaringan dibawah kulit dengan panas atau dingin yang bertujuan untuk menurunkan nyeri, spasme otot, atau inflamasi

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Aktivitas
Jelaskan penggunaan teknik panas atau dingin, alasan, dan bagaimana efeknya terhadap gejala pasien Kaji kontraindikasi dari teknik panas atau dingin, seperti penurunan sensasi, penurunan sirkulasi, dan penurunan kemampuan untuk berkomunikasi Pilih metode stimulasi yang sesuai seperti kantong plastik tahan air yang berisi es, jely beku pada wadah, es kimia, baju dari dalam pendingin es, botol berisi air panas, kamar mandi dengan air panas Tentukan keamanan dan ketersediaan peralatan yang digunakan Kaji kondisi kulit dan identifikasi adanya kerusakan kulit yang dapat menjadi kontraindikasi dilakukannya stimulasi Pilih tempat untuk stimulasi dan siapkan tempat alteranatif jika aplikasi tidak bisa digunakan secara langsung (daerah yang berdekatan, arah distal, arah kolateral) Lakukan teknik ini dengan menggunakan baju pelindung Gunakan baju yang basah untuk meningkatkan sensasi panas atau dingin Ajarkan untuk menghindari kerusakan jaringan Cek temperatur terutama untuk teknik panas Tentukan lama terapi sesuai perilaku individu dan respon biologi Gunakan waktu yang tepat Lakukan teknik panas dingin secara langsung atau dekat area yang dipengaruhi Observasi adanya kerusakan kulit atau iritasi atau kerusakan jaringan pada 5 menit pertama dan seterusnya selama terapi Evaluasi kondisi umum, keamanan, dan kenyamanan selama terapi Posisikan pasien untuk mengikuti gerakan dari sumber suhu Instruksikan untuk tidak mengatur suhu sendiri tanpa prioritas Ubah tempat untuk aplikasi jika hasil yang diharapkan tidak tercapai Instruksikan bahwa aplikasi dingin akan menimbulkan rasa nyeri singkat sekitar 5 menit setelah stimulasi awal Ajarkan tentang indikasi, frekuensi, dan prosedur pelaksanaan Ajarkan untuk menghindari kerusakan kulit setelah stimulasi Evaluasi dan dokumentasikan respon pasien

11. Perawatan intrapartal : beresiko tinggi

Definisi: Membantu kelahiran janin pervaginam, multipel, atau malposisi

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Aktivitas
Informasikan kepada pasien tentang tambahan prosedur dan personel untuk mengantisipasi selama proses kelahiran Komunikasikan perubahan pada ibu dan status janin kepada praktisi primer Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk alat monitor janin, ultrasound, alat anestesi, resusitasi neonatus, forceps, dan penghangat bayi. Siapkan tenaga tambahan untuk membantu kelahiran (misal ahli neurologis, perawat ruang intensif bayi, dan ahli anestesi) Bantu pemakaian baju dan sarung tangan steril bagi tim obstetri Lanjutkan intervensi untuk Monitor Janin : Intrapartum Ajarkan cara mengejan Beri tanda pada praktisi primer ketika ada abnormalitas dari tanda vital ibu dan denyut jantung janin Anjurkan orang terdekat untuk mendukung kenyaman pasien Lakukan tindakan pencegahan universal Lakukan perawatan perineal Bantu rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior Catat waktu kelahiran pertama kembar atau kelahiran sungsang sampai ke tingkat umbilikus Bantu dengan amniotomi pada membran amniotik Monitor denyut jantung janin Gunakan USG untuk mengetahui posisi janin Ikuti kepala janin dengan tangan untuk membantu fleksi selama kelahiran sungsang

10

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Berikan tahanan pada tubuh setelah kepala bayi keluar Bantu penggunaan forceps atau vakum, jika diperlukan Bantu pemberian anestesi pada ibu, jika diperlukan (misal intubasi) Catat waktu kelahiran Bantu resusitasi bayi, jika perlu Dokumentasikan prosedur (misal anestesi, ekstraksi vakum, forceps, tekanan suprapubik, manuver McRobert, dan resusitasi bayi) Jelaskan karakteristik bayi baru lahir terkait dengn keahiran resiko tinggi Observasi perdarahan yang tersembunyi selama postpartum Bantu ibu saat kondisi anestesi Dorong interaksi orangtua dengan bayi segera setelah anak lahir

12. Pemberian Medikasi

Definisi: Menyiapkan, memberikan, dan mengevaluasi keefektifan obat yag diresepkan dan yang tidak diresepkan dokter

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Aktivitas
Kembangkan kebijakan dan prosedur untuk keakuratan dan keamanan pemberian pengobatan Kembangkan dan gunakan lingkungan yang aman dan efisien dalam pemberian pengobatan Lakukan prinsip 5 benar Verifikasi peresepan obat sebelum memberikan pengobatan Menentukan dan atau merekomendasikan pengobatan, jika sesuai, menurut kewenangan peresepan dokter Monitor alergi, interaksi, dan kontraindikasi dari pengobatan Catat jika pasien alergi terhadap pengobatan dan hentikan pengobatan Pastikan hipnotik, narkotik, dan antibiotik tidak diteruskan atau diorderkan kembali setiap hari Catat waktu kadaluwarsa pada sediaan obat Siapkan pengobatan menggunakan peralatan yang tepat dan teknik pemberian obat yang benar Hindari memberikan obat yang tidak terlabel dengan baik Buang obat yang sudah kadaluwarsa dan yang sudah tidak terpakai sesuai petunjuk Monitor tanda vital dan hasil laboratorium sebelum pemberian obat Bantu pasien minum obat Berikan obat sesuai teknik dan rutenya Gunakan order, kebijakan, dan prosedur untuk pedoman metode pemberian obat Instruksikan pada keluarga dan pasien tentang hasil yang diharapkan dan efek samping dari obat Monitor pasien untuk menentukan kebutuhan medikasi PRN, jika sesuai Monitor efek terapeutik pada pasien dari pemberian obat Monitor efek samping pada pasien, toksisitas, dan interaksi dari pemberian obat Tandai obat narkotik dan obat terlarang lain, sesuai protokol Verifikasi semua hal yang ditanyakan tentang pengobatan dengan tenaga kesehatan Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien, menurut pedoman yang ada

13. Pemberian Pengobatan : Intrapleural

Definisi: Pemberian obat melalui kateter intrapleural untuk mengurangi nyeri

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Aktivitas
Dapatkan persetujuan tertulis untuk pemasangan kateter intrapleural Siapkan peralatan dan bantu insersi pemasangan kateter interpleural, jika mungkin Jelaskan kepada pasien tentang tujuan, keuntungan, dan rasional pemasangan kateter interpleural Pastikan tempat kateter benar dengan pemeriksaan sinar X, jika memungkinkan Monitor nyeri pasien sebelum dan sesudh insersi kateter Cek tidak adanya darah yang keluar sebelum pemberian pengobatan Berikan pengobatan untuk mengurangi nyeri melalui kateter interpleural Berikan obat nyeri secara intermiten atau drip melalui kateter interpleural Tunda pemberian obat jika lebih dari 2 cc cairan kembali ketika mengecek kateter interpleural

11

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Posisikan pasien menjauhi tekanan di kateter interpleural Monitor adanya nafas pendek atau keabnormalan suara nafas Catat adanya kebocoran yang mungkin terjadi pada kateter interpleural Observasi penurunan nyeri, efek samping, atau efek merugikan dari pemberian obat Hubungkan kateter dengan pompa pemberian obat, jika mungkin Anjurka mobilisasi dini jika mungkin dengan menggunakan kateter interpleural Ganti baju pasien, jika mungkin Observasi tanda dan gejala infeksi pada area insersi Kateter interpleural dapat dilepas sesuai order.

14. Manajemen pengobatan

Definisi: Memfasilitasi keamanan dan keefektifan penggunaan resep dokter dan perhitungan obat

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Aktivitas
Tentukan obat yang dibutuhkan dan berikan sesuai resep dokter Tentukan kemampuan pasien dalam minum obat sendiri Monitor keefektifan pengobatan yang diberikan Monitor efek terapeutik pada pasien dari pengobatan Monitor tanda dan gejala dari toksisitas obat Monitor efek samping obat Monitor interaksi obat Tanyakan kembali kepada pasien dan atau keluarga tentang tipe dan jumlah obat yang diberikan Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter Tentukan faktor yang menghalangi pasien mendapatkan obat yang diresepkan Kembangkan strategi dengan pasien untuk meningkatkan keefektfan pemberian obat Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan untuk mencapai efek terapeutik Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang metode pemberian obat Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang hasil yang diharapkan dan efek samping obat Sediakan informasi tertulis dan gambar untuk meningkatkan kesadaran pengobatan terhadap dirinya Dapatkan ijin dari dokter untuk pengobatan mandiri pasien Gunakan protokol tentang sediaan dan monitor obat disamping tempat tidur klien untuk pengobatan mandiri pasien Kaji sumber keuangan pasien untuk peresepan obat tambahan Tentukan efek pengobatan terhadap gaya hidup pasien Berikan alternatif waktu dalam minum obat untuk mengurangi efek terhadap gaya hidup pasien Bantu pasien dan keluarga untuk menyesuaikan gaya hidup dengan pengobatan yang diberikan Bantu pasien ketika mencari perhatian terhadap pengobatan Identifikasi tipe dan jumlah obat yang digunakan Berikan informasi tentang obat yang digunakan dan efek obat terhadap kondisi pasien saat ini Tentukan apakah pasien menggunakan obat yang biasa dipakai dirumah dan efek yang mungkin timbul dengan obat yang telah diresepkan Berikan daftar sumber yang bisa dihubungi untuk mencari informasi lain tentang pengobatan yang diberikan Diskusikan dengan pasien dan keluarga setelah pemberian informasi tentang pengobatan

15. Penentuan pengobatan

Definisi: Menentukan pengobatan untuk masalah kesehatan

No
1 2 3 4 5 6

Aktivitas
Evaluasi tanda dan gejala yang berhubungan dengan masalah kesehatan Kaji riwayat kesehatan dan pengobatan dahulu Identifikasi adanya alergi Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam pengobatan Identifikasi pengobatan yang digunakan sesuai masalah Berikan pengobatan sesuai dengan resep dokter

12

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Gunakan nama generik dan dosis dalam penulisan resep dari dokter Ikuti dosis awal pemberian obat (misal, miligram per kilogram berat badan, luas permukaan tubuh, dosisi efektif terendah) Konsultasikan dengan dokter atau ahli farmasi Konsultasikan referensi bagian kedokteran dan referensi lain Konsultasikan dengan perwakilan dari pabrik obat Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang metode pemberian obat Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang aksi yang diharapkan dan efek samping dari obat Sediakan alternatif waktu pemberian obat untuk meminimalkan pengaruh terhadap gaya hidup Ajarkan kepada pasien dan keluarga bagaimana cara mengisi resep dokter, jika dibutuhkan Informasikan kepada pasien dan keluraga saat mencari bantuan tambahan Monitor efek terapeutik dan efek merugikan dari pengobatan Pertahankan pengetahuan dari obat yang digunakan, termasuk indikasi penggunaan, efek samping, efek toksik, dan informasi dosis sesuai aturan.

16. Manajemen Nyeri

Definisi: Teknik mengurangi nyeri sampai tingkat nyaman yang dapat diterima oleh pasien

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Aktivitas
Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif Berikan analgetik sesuai dengan anjuran Gunakan komunkiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri Kaji latar belakang budaya pasien Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ex: temperatur ruangan, penyinaran, dll) Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase, TENS, hipnotis, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresusure) Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri Monitor perubahan nyeri dan bantu pasien mengidentifikasi faktor presipitasi nyeri baik aktual dan potensial Lakukan pengkajian terhadap pasien dengan nyaman dan lakukan monitoring dari rencana yang dibuat Turunkan dn hilangkan faktor yang dapat meningkatkan pengalaman nyeri (misal rasa takut, kelelahan, dan kurangnya pengetahuan) Pertimbangkan keinginan pasien untuk berpartisipasi, dukungan dari keluarga dekat dan kontraindikasi ketika strategi penurun nyeri telah dipilih Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri (farmakologi, nonfarmakologi, dan interpersonal)

13

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika strategi penurun nyeri telah dipilih Kolaborasikan dengan pasien, orang terdekat dan tenaga profesional lain unntuk memilh tenik non farmakologi Berikan analgetik yang berguna optimal Gunakan PCA (Patient Controlled Analgesia) Berikan pengobatan sebelum aktivitas untuk meningkatkan partisipasi Berikan analgetik sebelum perawatan dan atau strategi nonfarmakologi sebelum prosedur yang menyakitkan Kaji tingkat keetidaknyamanan pasien dan catat perubahan dalam catatan medik dan informasikan kepada seluruh tenaga yang menangani pasien Modifikasi kontrol nyeri sesuai respon pasien Gunakan pendekatan multidisiplin dalam penanganan nyeri Pertimbangkan dukungan kelompok dan sumber lain untuk pasien, keluarga, dan orang terdekat Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan keluarga dan respon terhadap pengalaman nyeri Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri

17. PCA (Patient Controlled Analgesia) Assistance : bantuan kontrol analgetik

Definisi: Memfasilitasi klien dalam mengendalikan pemberian analgetik dan teratur

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Aktivitas
Kolaborasikan dengan dokter, pasien, dan anggota keluarga dalam pemilihan tipe narkotik yang dipakai Rekomendasikan penggunaan aspirin dan obat NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Drugs) yang berhubungan dengan narkotik/obat bius Hindari penggunaan Demerol Pastiken klien tidak alergi dengan obat yang diberikan Ajarkan pasien dan keluarga untuk memonitor intensitas nyeri, kualitas dan durasi Ajarkan pasien dan keluarga untuk memonitor rata-rata pernafasan dan tekanan darah Siapkan akses nasogastric, vena, subkutan, atau spinal Validasi bahwa klien mampu menggunakan alat PCA mampu dikomunikasikan, penjelasan yang lengkap, dan ikuti aturan pemakaian Kolaborasikan dengan pasien dan keluarga untuk memilih tipe kontrol pasien Ajarkan pada pasien dan keluarga bagaimana cara menggunakan alat PCA Bantu pasien dan keluarga menghitung konsentrasi obat dalam cairan dan pertimbangkan jumlah cairan yang digunakan per jam melalui alat PCA Bantu pasien dan keluarga memberikan dosis bolus loading dari analgetik Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengatur rata-rata pemasukan basal pada alat PCA Bantu pasien dan keluarga untuk mengatur larangan bekerja selama menggunakan PCA Bantu paasien dan keluarga untuk mengatur dosis permintaan Konsultasikan dengan klien dan anggota keluarga dan dokter untuk mengatur interval kerja dan dosis, menurut respon pasien Ajarkan pasien untuk mengatur dosis naik atau turun, tergantung rata-rata pernafasan, intensitas nyeri, dan kualitas nyeri Ajarkan pasien dan anggota keluarga tentang aksi dan efek samping dari agen penurun nyeri Dokumentasikan nyeri pasien, jumlah dan frekuensi dosis obat, dan respon nyeri di catatan perawatan Rekomendasikan untuk tatalaksana usus untuk menghindari konstipasi Konsultasikan dengan ahli klinis nyeri bagi pasien yang mengalami kesulitan mengontrol nyeri

18. Manajemen Rectal Prolaps

Definisi: Pencegahan dan atau reduksi prolaps rectal secara manual

No
1 2 3 4 5

Aktivitas
Identifikasi riwayat pasien dengan prolaps rectal Anjurkan untuk menghindari duduk tegang terlalu lama, mengangkat benda berat, dan banyak berdiri Anjurkan pada pasien untuk mengatur fungsi usus meliputi diet, olahraga, dan medikasi Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas spesifik yang menyebabkan prolaps rectal saat lalu Monitor inkontinensia usus

14

6 7 8 9 10 11 12 13 14

Monitor status dari prolaps rectal Posisikan pasien miring kiri dengan lutut ditekuk kearah dada ketika rectum prolaps Tempatkan kain basah dengan saline diatas usus yang keluar untuk melindungi dari kekeringan Anjurkan pasien dalam posisi side lying untuk memfasilitasi kembalinya usus kedalam rectum Kembalikan prolaps rectum secara manual dengan pelumas, sarung tangan, lakukan penekanan yang mantap saat mengembalikan pada posisi normal Cek daerah usus 10 menit setelah reduksi manual untuk meyakinkan pada posisi yang nornal Identifikasi frekuensi kejadian prolaps rektal Beritahu dokter ketika ada perubahan frekuensi kejadian atau ketidakmampuan mereduksi prolaps Bantu persiapan preoperatif dan jelaskan tes yang dilakukan untuk mengurangi cemas bagi pasien yang akan mengalami pembedahan untuk perbaikan/repair

19. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) : Stimulasi syaraf transkutan dengan elektrode
Definisi: Stimulasi pada kulit dan jaringan dibawah kulit dengan kontrol, vibrasi listrik dengan tegangan rendah melalui elektrode

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Aktivitas
Diskusikan rasional , pembatasan, dan masalah potensial dari TENS kepada pasien, keluarga dan orang terdekat Tentukan apakah direkomendasikan pemakainan TENS Diskusikan dengan dokter tentang terapi dan peroleh resep untuk dilakukan TENS Pilih tempat stimulasi dan siapkan alternatif tempat lain jika tidak memungkinkan untuk dilakukan TENS Tentukan amplitudo terapeutik dan rata-rata Perhatikan aturan dan pengoperasian TENS Gunakan elektrode pada tempat stimulasi Tentukan amplitudo, rata-rata, dan atau dalamnya nadi untuk menentukan aturan penggunaan Pertahankan stimulasi untuk menentukan interval (terus menerus atau intermiten/sebentar-sebentar) Ajarkan kepada pasien untuk mengatur tempat dan seting alat untuk memperoleh respon yang diharapkan berdasarkan toleransi individu Observasi pasien dalam pemakaian TENS dan lihat permukaan kulit Perhatikan tempat pemasangan elektrode terhadap adanya iritasi kulit setiap penggunaan atau setiap 12 jam Gunakan TENS secara sendiri atau dihubungkan dengan pemeriksaan yang lain Evaluasi dan dokumentasikan keefektifan TENS untuk mengurangi sensasi nyeri secara periodik

15

16