HIPERTENSI, PENDEKATAN dan PENATALAKSANAAN DI TINGKAT PELAYANAN PRIMER Oleh : Dani Rosdiana Bagian/SMF Penyakit Dalam FK Univ Riau-

RSUD Arifin Ahmad PENDAHULUAN Hipertensi masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia dan di beberapa belahan dunia. Menghadapi hipertensi seperti dihadapkan pada dua sisi mata uang, yaitu berhadapan dengan despair and hope. Pasien bahkan dokter kadang putus asa karena hipertensi akan meningkatkan faktor risiko penyakit kardiovaskuler (hampir dua kali lipat), prevalensi nya yang terus meningkat dari waktu ke waktu dan kontrol tekanan darah yang belum terkendali. Bahkan di Negara maju sekalipun seperti di Amerika Serikat tekanan darah yang terkontrol hanya mencapai 29%, Canada 17 %, dan 10 % dibeberapa Negara Eropa. Namun demikian, juga terdapat harapan karena hipertensi dapat dicegah dan dikontrol tekanan darah yang baik dapat menurunkan kejadian stroke dan serangan jantung.. Kearney et al. (2005) melaporkan prevalensi hipertensi di dunia sekitar 26% pada populasi dewasa. Hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT 2001) di Indonesia yang menderita hipertensi berumur 25 tahun ke atas yaitu laki-laki sebesar 27%, wanita 29% dan 0,3% menderita penyakit jantung iskemik dan stroke. Dibandingkan dengan faktor risiko merokok, kadar gula darah tinggi, inaktivitas fisik, obesitas dan alkohol, hipertensi ternyata menempati urutan tertinggi sebagai faktor risiko kematian (mortalitas). Melihat bahwa hipertensi merupakan faktor prediktor bagi kejadian infark miokard, sudden death, gagal jantung dan penyakit pembuluh darah arteri (PAD) demikian juga dengan gagal jantung kronik, tidak mengherankan jika beban ekonomi (pembiayaan) yang ditanggung baik oleh pemerintah dan individu karena hipertensi dengan komplikasinya juga besar. Menurut Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) tahun 2012, dokter umum harus kompeten dalam mengelola hipertensi hingga paripurna sejak diagnosis, terapi hingga monitoring dan evaluasinya. Sesuai standar tersebut, dokter umum sebagai garda terdepan di tingkat pelayanan primer harus mampu mengelola pasien hipertensi sehingga upaya preventif, kuratif dapat terwujud.

PENDEKATAN PASIEN I. PENGERTIAN dan KLASIFIKASI HIPERTENSI Menurut The Seventh Joint National Committee on prevention, detection, and treatment of high blood pressure (JNC VII, 2003) Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan diastolik 90 mmHg atau sedang dalam pengobatan anti hipertensi.1,2 Ketepatan nilai tekanan darah sangat dipengaruhi oleh keakuratan alat dan cara pengukuran yang benar. Sphigmomanometer harus dikalibrasi dan divalidasi secara berkala, pasien harus istirahat minimal 5 menit sebelum diukur tekanan darah dalam posisi yang tepat, dan tekanan darah diukur minimal dua kali. Klasifikasi Hipertensi Sebagai dokter, kita harus bisa mengklasifikasikan tekanan darah pasien, dengan tujuan mengidentifikasi beratnya hipertensi sekaligus membuat target tekanan darah yang akan dicapai dalam terapi. Ada beberapa klasifikasi, baik menurut JNC maupun ESH Guideline, dimana JNC memiliki klasifikasi tekanan darah yang lebih ketat. 1. Menurut JNC VII Terjadi perubahan klasifikasi Tekanan darah dari JNC VI menjadi JNC VII Tabel 1 Klasifikasi Tekanan darah menurut JNC
JNC 6 Category SBP/DBP Optimal Normal Borderline Hypertension STAGE 1 STAGE 2 STAGE 3 <120/80 120129/8084 130139/8589 >140/90 140159/9099 160179/100109 >180/110 STAGE 2 Normal Prehypertension Hypertension STAGE 1 JNC 7 Category

2. Menurut ESH (European Society of Hypertension) ESC (European Society of Cardiologist) Guideline 2013 Tabel 2 Klasifikasi Tekanan darah menurut ESH-ESC
Category Optimal Normal Systolic <120 120129 And And/or Diastolic <80 8084

High normal Grade 1 hypertension Grade 2 hypertension Grade 3 hypertension Isolated hypertension systolic

130139 140159 160179 180 140

And/or And/or And/or And/or And

8589 9099 100109 110 < 90

PENCEGAHAN HIPERTENSI Berbicara mengenai kedokteran komunitas, penatalaksanaan hipertensi harus meliputi usaha preventing selain kuratif. Pencegahan dan manajemen hipertensi masih menjadi tantangan, bahkan di Negara maju sekalipun. Teori menunjukkan jika tekanan darah dapat dicegah atau diturunkan maka hipertensi, penyakit jantung dan ginjal juga dapat dicegah. Beberapa penyebab hipertensi telah dapat diidentifikasi seperti : - berat badan berlebih - intake garam berlebihan - menurunnya aktivitas fisik - intake buah dan sayur yang tidak adekuat - pemakaian alkohol Kenali keadaan-keadaan tersebut diatas, dan lakukan intervensi pada pasien. Usaha mencegah kenaikan tekanan darah harus diperkenalkan kepada pasien terutama pada individu/populasi pre hipertensi. studi menunjukkan bahwa penurunan 5 mmHg saja tekanan sistolik, mampu menurunkan mortalitas akibat stroke sebesar 14%, mortalitas akibat penyakit jantung sebesar 9%. Usaha preventif hipertensi memang tidak mudah, masih terdapat bebarapa hambatan dalam program pencegahan meliputi: - kultur budaya setempat - rendahnya kepedulian praktisi kesehatan - kurangnya fasilitas untuk olah raga - intake/konsumsi makana cepat saji/ makanan yang telah diproses - minimnya ketersediaan pilihan makanan yang sehat di sekolah/di kantor - kurangnya jam olah raga - tingginya kandungan garam pada makanan cepat saji Hal-hal tersebut memerlukan pendekatan dan kerjasama multiprogram dan lintas sektoral baik pada populasi luas maupun pada komunitas-komunitas tertentu. Jika program tadi dijalankan dengan baik di tingkat layanan primer, usaha pencegahan ini dapat berhasil.

EVALUASI PASIEN Evaluasi pasien hipetensi memiliki tiga tujuan antara lain: 1. Menilai gaya hidup (life style) dan identifikasi faktor risiko kardiovaskuler lainnya, lihat table 3 2. Temukan dan tentukan penyebab kenaikan tekanan darah tabel 4 3. Menilai ada tidaknya kerusakan organ target dan CVD (cardiovaskuler disease), table 3 Saat bertemu pasien, lakukan evaluasi pasien dengan baik. Evaluasi pasien meliputi 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisk : pengukuran tekanan darah yang adekuat ( bila perlu ukur tekanan darah di kedua lengan), pemeriksaan funduskopi, menghitung BMI, auskultasi arteri carotis, abdomen dan bruit femoral, palpasi kelenjar thyroid, pemeriksaan jantung paru, pembesaran ginjal/ballotmen, distensi vesica urinaria, palpasi vaskuler ekstremitas dan pemeriksaan mini neurologi. 3. Pemeriksaan laboratorium rutin dan prosedur diagnostic lainnya: EKG, x foto thorak Tabel 3. Identifikasi faktor risiko kardiovaskuler dan Kelainan Organ target Faktor risiko kardiovaskuler Kelainan organ target
Hypertension* Age (older than 55 years for men, 65 years for women) Diabetes mellitus* Elevated LDL (or total) cholesterol, or low HDL cholesterol* Estimated GFR <60 mL/min Family history of premature CVD (men <55 years of age or women <65 years of age) Microalbuminuria Obesity* (BMI >30 kg/m2) Physical inactivity Tobacco usage, particularly cigarettes Heart LVH Angina/prior MI Prior coronary revascularization Heart failure Brain Stroke or transient ischemic attack Dementia CKD Peripheral arterial disease Retinopathy

Tabel 4. Identifikasi penyebab hipertensi

Chronic kidney disease Coarctation of the aorta Cushings syndrome and other glucocorticoid excess states including chronic steroid therapy Drug induced or drug related (see table 18) Obstructive uropathy Pheochromocytoma Primary aldosteronism and other mineralocorticoid excess states Renovascular hypertension Sleep apnea Thyroid or parathyroid disease

PENATALAKSANAAN HIPERTENSI Penatalaksanaan meliputi: 1. Tentukan target Terapi Hipertensi dikatakan terkontrol jika tekanan darah 140/90 mmHg, namun pada kondisi dengan pemberat lain seperti diabetes mellitus dan gagal ginjal kronik, target tekanan darah lebih rendah yaitu 130/80 mmHg. Rekomendasi bagaimana mengikuti/follow up pasien hipertensi pada pengukuran tekanan darah awal (pertama kali dokter bertemu pasien) tanpa adanya kelainan organ target dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 5 Recommendations for followup based on initial blood pressure measurements
for adults without acute end organ damage
Initial Blood Pressure (mmHg)* Followup Recommended

Normal Prehypertension Stage 1 Hypertension Stage 2 Hypertension

Recheck in 2 years Recheck in 1 year Confirm within 2 months Evaluate or refer to source of care within 1 month. For those with higher pressures (e.g., >180/110 mmHg), evaluate and treat immediately or within 1 week depending on clinical situation and complications.

2. Life Style Modification

Modification Recommendation Approximate SBP Reduction Maintain normal body weight (body mass index 18.524.9 kg/m2). Consume a diet rich in fruits, vegetables, and lowfat dairy products with a reduced content of saturated and total fat. Reduce dietary sodium intake to no more than 100 mmol per day (2.4 g sodium or 6 g sodium chloride). Engage in regular aerobic physical activity such as brisk walking (at least 30 min per day, most days of the week). Limit consumption to no more than 2 drinks (e.g., 24 oz beer, 10 oz wine, or 3 oz 80-proof whiskey) per day in most men, and to no more than 1 drink per day in women and lighter weight persons. Approximate SBP Reduction (Range) 520 mmHg/10kg 814 mmHg

Weight reduction Adopt DASH eating plan

Dietary sodium reduction

28 mmHg

Physical activity

49 mmHg

Moderation consumption

of

alcohol

24 mmHg

3. Terapi Farmakologi Penatalaksanaan hipertensi meliputi pemberian obat-obat jika penatalaksanaan non farmakologi tunggal gagal dikerjakan. Berikut algoritme penatalaksanaan hipertensi ALGORITME PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
Life style modification LAYANAN PRIMER

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

LAYANAN PRIMER

LAYANAN PRIMER

Without Compelling Indications

With Compelling Indications

RUJUK

Stage 1 Hypertension (SBP 140159 or DBP 9099 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination

Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmHg) Two-drug combination for most (usually thiazidetype diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Drug(s) for the compelling indications, Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed

NOT AT GOAL BLOOD PRESSURE

ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta blocker; CCB, calcium channel blocker; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure

Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved. Consider consultation with hypertension specialist.

Menurut ESH, penanganan hipertensi sesuai grade/ klasifikasinya sesuai table berikut:
Other risk factors, asymptomatic organ damage or disease No other RFg <140/9 No BP intervention High normal SBP 130139 or DBP 8589 Blood Pressure (mmHg) Grade 1 HT Grade 2 HT SBP 140159 or SBP 160179 or DBP 9099 DBP 100109 - Lifestyle changes - Lifestyle changes for several for several months months - Then add BP Then add BP drugs targeting drugs targeting <140/90 <140/90 - Lifestyle changes for several weeks - Then add BP drugs targeting <140/90 - Lifestyle changes for several weeks - Then add BP drugs targeting <140/90 - Lifestyle changes - BP drugs targeting 140/90 - Lifestyle changes for several weeks - Then add BP drugs targeting <140/90 - Lifestyle changes for several weeks - Then add BP drugs targeting <140/90 - Lifestyle changes - BP drugs targeting 140/90 Grade 3 HT SBP 180 or DBP 110 - Lifestyle changes

Immediate BP drugs targeting <140/90

12 RF

Lifestyle changes No BP intervention

- Lifestyle changes

Immediate BP drugs targeting <140/90

3 RF

Lifestyle changes No BP intervention

- Lifestyle changes

Immediate BP drugs targeting <140/90

OD, CKD stage 3 or diabetes

Lifestyle changes No BP intervention

- Lifestyle changes

Symptomatic CVD, CKD stage 4 or diabetes OD/RFs with

Lifestyle changes No BP intervention

- Lifestyle changes - Lifestyle changes - BP drugs - BP drugs targeting 140/90 targeting 140/90

Immediate BP drugs targeting <140/90 - Lifestyle changes

Immediate BP drugs targeting <140/90

BP = blood pressure; CKD = chronic kidney disease; CV = cardiovascular; CVD = cardiovascular disease; DBP = diastolic blood pressure;HT = hypertension; OD = organ damage; RF = risk factor; SBP = systolic blood pressure.

REFERENSI 1. Kaplan NM in Kaplan's Clinical Hypertension 9th. ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2006 2. Sugiyanto E. Hipertensi dan komplikasi serebrovaskuler. Cermin Dunia Kedokteran 2007; 157. 3. Sudoyo AW dkk, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia. 2007. 4. The Seventh report of the Joint National Committee on Prevention detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. 5. The 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of arterial hypertension.