POLA KERENTANAN PSEUDOMONAS TERHADAP ANTIBIOTIK PADA ULKUS KORNEA KARENA PENGGUNAAN LENSA KONTAK

ABSTRAK Tujuan : Untuk mengevaluasi resistensi atau kerentanan Pseudomonas aeruginosa, bakteri patogen dalam keratitis lensa kontak dan ulkus kornea, dengan regimen antibiotik yang berbeda. Bahan dan Metode: Penelitian cross-sectional termasuk semua pasien yang didiagnosis dengan ulkus kornea akibat lensa kontak dengan hasil kultur positif untuk P. aeruginosa, dari Maret 2009 sampai Maret 2010. Terapi antibiotik empiris diubah menjadi antibiotik yang tepat sesuai dengan hasil kultur, dengan syarat perbaikan klinis yang memuaskan tidak tercapai dengan regimen antibiotik awal. Sensitivitas atau resisten dari P. aeruginosa terhadap antibiotik yang paling sering digunakan dinilai berdasarkan hasil antibiograms. Hasil : Melibatkan lima puluh dua pasien (43 perempuan dan 9 laki-laki). Empat puluh lima pasien (86%) memakai lensa kontak kosmetik , sementara 7 pasien (14%) yang menggunakan lensa kontak terapeutik. Tiga puluh sembilan pasien (75%) yang dirawat di rumah sakit and13 pasien (25%) ditindaklanjuti sebagai pasien rawat jalan. Tiga puluh pasien (58%) terdapat ulkus sentral , sedangkan 22 pasien (42%) terdapat ulkus perifer. Dua belas pasien (23%) didapatkan hipopion pada pemeriksaan awal. Kisaran waktu untuk mendiagnosis ulkus setelah pemakaian terakhir kali adalah 2 hari (kisaran:12 jam sampai 5 hari). AMT diperlukan untuk 10 pasien (19%) . Berdasarkan antibiograms , PA menunjukkan sensitif 100 % kasus pada ceftazidime dan ciprofloxacin . Amikasin, imipenem, dan gentamisin adalah antibiotik kedua yang paling efektif. Kesimpulan : P. aeruginosa sangat sensitif terhadap ceftazidime, ciprofloxacin, dan amikasin . Semua kasus resisten terhadap cefazolin. Resistensi terhadap banyak antibiotik mungkin signifikan pada pasien dengan ulkus kornea . Di pusatpusat rujukan yang berkaitan dengan ulkus kornea, regimen antibiotik awal harus berubah dari waktu ke waktu untuk mencegah fenomena ini.

PENDAHULUAN Pseudomonas adalah penyebab utama dari lensa kontak induced keratitis dan ulkus kornea. P. aeruginosa adalah bakteri gram negatif, yang biasanya menghasilkan bau manis yang membuat membedakan bakteri ini pada kultur bakteri lain. Dalam sebagian besar organ, seperti paru-paru, saluran kencing dll, P. aeruginosa dianggap sebagai patogen oportunistik dengan kecenderungan untuk menyebabkan infeksi pada pasien immunocompromized. Demikian immunocompromized daerah sekitar dalam mata meliputi kornea, aqueous humor dan vitreous humor. Pada mata, enzim ekstraseluler menyebabkan destruksi cepat pada lesi yang dapat menyebabkan keratitis, ulkus kornea dan endoftalmitis. Beberapa faktor predisposisi seperti trauma, penggunaan kontak lens, penyakit ocular, perawatan intensif di rumah sakit mungkin memainkan peranan penting pada perkembangan ulkus kornea. Diantara faktor-faktor ini, kontak lens yang berhubungan dengan keratitis dan ulkus sepenuhnya dapat mengakibatkan selulitis atau endoftalmitis yang dapat menyebabkan kecatatan pada pasien yang sehat. Ini merupakan latihan untuk memilih terapi antibiotik empiris terhadap P. aeruginosa dalam ulkus kontak lens sampai hasil kultur diketahui. Kami menggunakan pendekatan ini secara potensial untuk pengembangan strain P aeruginosa yang resisten antibiotik masih menjadi perhatian. Rumah sakit pusat kami merupakan salah satu rumah sakit rujukan utama di negara dan Timur Tengah. Tujuan dari penelitian ini dengan studi cross-sectional untuk menentukan keberhasilan terapi antibiotik empiris sebagai pengobatan inisial untuk kontak lens-induced ulkus kornea dan untuk membandingkan hasil antibiograms yang berkaitan dengan regimen antibiotik inisial yang paling efektif.

BAHAN DAN METODE Penelitian cross-sectional ini menginklusikan semua pasien dengan kontak lens induced-ulkus kornea yang dirawat di rumah sakit kami dari Maret 2009 sampai 2010. Setelah pemeriksaan awal, 52 responden termasuk 9 laki-laki dan 43 perempuan yang hasil kulturnya positif untuk P. aeruginosa dimasukkan ke dalam penelitian. Pada pusat praktek rutin kami untuk kasus dengan ulkus kornea untuk

melakukan apusan untuk kultur gram dan kemudian kultur spesimen dalam tiga media yang berbeda: agar darah, agar coklat, dan agar saburode (untuk infeksi jamur). Ketika kultur menjadi positif pada keratitis bakteri setelah 72 jam, antibiogram dan kerentanan (resisten) ditentukan dengan media Mueller Hinton-. Semua subjek pemakai lensa kontak baik menggunakan lensa sekali pakai atau soft kontak lens harian. Disinfeksi regimen dengan hidrogen peroksida atau tanpa regimen kebersihan.

HASIL Usia rata-rata kohort berusia 21,5 tahun (range: 17-31 tahun). Pada 39 subyek (75%), regimen antibiotik empiris dianjurkan termasuk ceftazidime fortifikasi dan vankomisin (setiap 5 menit untuk satu jam pertama dan kemudian tiap jam) segera setelah kerokan pada kornea untuk pengujian sensitivitas. Ulkus kecil eksentrik (22 mm) (13 pasien (25%)) diberi ciprofloxacin setiap jam setelah dilakukan kerokan kornea. Regimen dilanjutkan untuk semua subjek lebih dari 72 jam dan dokter mencatat respon efektif klinis. Kasus di mana tidak ada perubahan ukuran ulkus dan tidak ada respon klinis setelah 72 jam menerima antibiotik regimen baru berbasis pada hasil antibiogram. Kasus dengan

ceftriakson dan carbenicillin diekslusikan dari penelitian, karena perbandingan sampel yang tidak adekuat. 45 responden (86%) dengan pemakaian kontak lens disposable harian, dan 7 responden (14%) menggunakan kontak lens harian. 20 responden (38%) menggunakan hidrogen peroksida untuk disinfeksi kontak lens, dan 32 responden (62%) tidak menggunakan larutan disinfeksi. 39 responden (75%) yang dirawat di rumah sakit, 13 responden (25%) dipantau sebagai pasien rawat jalan. Ukuran ulkus 2mm atau kurang dari 2 mm pada 13 responden (25%), 23mm2 pada 16 responden (31%). 30 responden (58%) terdapat ulkus sentral, 22 responden(42%) terdapat ulkus perifer. Hipopion ditemukan pada 12 responden (23%). Rentang waktu untuk mendiagnosa ulkus setelah pemakaian kontak lens terakhir adalah sekitar 2 hari (range 12 jam sampai 5 hari). Respon klinis yang berhasil pada 81% diobservasi pada studi kohort dengan terapi antibiotik. Transplantasi membran amniotic pada 10 responden

(19%) dengan usia rata-rata 21 tahun dengan ukuran ulkus 4x4 mm. Hipopion terdapat pada 58% responden yang memerlukan transplantasi membran amniotic. Hasil antibiogram menunjukkan 100% kasus P.aeruginosa sensitif terhadap ceftazidime dan ciprofloksasin, sedangkan amikasin, imipenem, dan gentamisin merupakan antibiotik paling yang efektif kedua.

PEMBAHASAN Penggunaan kontak lens meningkatkan resiko untuk berkembang menjadi keratitis bakterial dan ulkus kornea. P.aeruginosa adalah penyebab paling sering pada kontak lens-berhubungan dengan ulkus. P.aeruginosa cenderung melekat pada permukaan lensa kontak kemudian kerusakan pada epitel kornea, penetrasi lapisan kornea dalam dan menyebabkan ulkus kornea. Infeksi yang berat dapat menyebabkan kebutaan permanen. Pada studi sebelumnya dapat mengestimasi insiden dari keratitis bakteri dari 2/100.000 pertahun untuk lensa kontak rigid, 2.2-4.1/100.000 per tahun untuk penggunaan harian soft lens dan 13.3-20.9/10.000 per tahun untuk pemakaian soft lens jangka waktu panjang. Risiko dengan kontak lens terapeutik bahkan lebih tinggi pada sekitar 52/10.000 pertahun. Beberapa penulis percaya bahwa pengenalan lensa kontak silikon hidrogel (yang dapat dipakai untuk 30 malam) dan lensa kontak sekali pakai harian telah mengubah insiden infeksi kornea dan bahwa penelitian paling baru menjamin selama estimasi yang akurat tentang lensa kontak-induced keratitis dan ulkus kornea . Faktor risiko utama untuk keratitis mikroba dan ulkus kornea adalah lensa yang dipakai semalaman, merokok, jenis kelamin laki-laki, dan sosial ekonomi. Penelitian ini ditemukan peningkatan responden perempuan lebih banyak

dibandingkan laki-laki dengan ulkus kornea. Namun, kesimpulan tentang kemungkinan peran gender sebagai faktor risiko dari hasil penelitian ini tidak mungkin karena ukuran sampel yang kecil. Promosi iklan mendorong penggunaan lensa kontak berwarna sebagai aksesori fashion untuk wanita telah mengakibatkan peningkatan penggunaan lensa kontak yang dapat menjelaskan perbedaan antara studi kami dengan studi sebelumnya. Metode pencegahan yang menurunkan risiko Pseudomonas-induced keratitis sedang diteliti. Sampai saat ini, efektivitas dari strategi pencegahan tetap belum terbukti. Metode ini meliputi sistem alternatif desinfektan, lensa kontak yang mengandung perak , antimikroba chitosan, polyquats, peptida kationik, dan selenium. Meskipun meluasnya penggunaan saat lensa kontak kosmetik dan ancaman keratitis, pengenalan sistem desinfektan dapat membantu untuk mengurangi tingkat infeksi kedepannya. Secara klinis, kegagalan pengobatan mungkin diduga oleh beberapa faktor predisposisi seperti usia tua, ukuran ulkus sedang atau besar, hypopyon, dan turunnya tajam penglihatan. Pada studi sebelumnya menunjukkan bahwa hipopion ukuran ulkus yang besar, keduanya meningkat secara dramatis lebih tinggi pada kelompok pasien yang menjalani transplantasi membran amnion selama pengobatan mereka (19 % dari pasien) . Kita tidak bisa berpendapat bahwa peran kemungkinan usia tua atau ketajaman visual , karena ini merupakan kedua faktor yang tidak diteliti dalam studi ini. Pinna dkk, melaporkan bahwa resistensi multiple antibiotik terdapat pada semua strain P. aeruginosa, saat tingkat kerentanannya 100% untuk

aminoglikosida dan fluoroquinolones. Hal ini juga dikonfirmasi oleh Ly et al, yang menemukan bahwa sebagian besar ulkus kornea sensitif terhadap ciprofloxacin dan aminoglikosida. Dalam studi ini, hampir semua kasus resisten terhadap lebih dari empat antibiotik, sedangkan sensitivitas terhadap ceftazidime dan ciprofloxacin adalah 100%. Hal yang menarik, resistensi terhadap cefazolin dan vankomisin diamati pada seluruh subjek pada studi ini. Saat ini tidak ada antibiotik tunggal yang efektif terhadap semua spesies bakteri yang menyebabkan keratitis mikroba. Terapi inisial spektrum luas direkomendasikan sampai mikroorganisme penyebab dapat diidentifikasi dengan kultur. Terapi kombinasi

dengan antibiotik yang efektif untuk bakteri gram-positif (vancomycin, bacitracin, neosporin, cefuroxime dan cefazoline) dan antibiotik yang efektif untuk bakteri gram-negatif (tobramycin, gentamicin, amikacin, ceftazidime, ciprofloksasin, levofloxacin, dan ofloxacin) merupakan antibiotik inisial broad spektrum. Meskipun vancomycin adalah antibiotik anti-staphylococcal yang jarang resisten, dapat digunakan untuk terapi infeksi staphylococcal yang resisten terhadap semua jenis antibiotik. Walaupun beberapa penulis berpendapat bahwa sefalosporin generasi pertama dengan aminoglikosida merupakan terapi inisial yang efektif pada ulkus kornea, Studi kami menganggap bahwa cefazolin tidak efektif pada pasien dengan ulkus kornea. Hasil pada studi ini berpendapat bahwa penggunaan bersamaan ceftazidime dan amikasin atau ceftazidime dengan ciprofloksasin sebagai terapi inisial. Antibiotik alternatif harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak menunjukkan respon klinis atau perkembangan toksisitas bakteri dari agen penyebab dapat diberikan terapi inisial. Tes sensitivitas antimikroba dilakukan pada agen penyebab yang sesuai pada kelompok pasien ini. Pendekatan terapeutic diperlukan untuk mengurangi perkembangan dari strain yang resisten terhadap seluruh antibiotik. Parameter klinik ini dapat digunakan untuk monitoring respon klinis dari terapi antibiotik : blunting dari perimeter infiltrat stroma, penurunan densitas infiltrat stroma, reduksi edem stroma dan inflamasi plak endotel, reduksi inflamasi chamber anterior, reepitelisasi dan cessation penipisan kornea. Frekuensi

antibiotik topikal perlahan harus dikurangi untuk mengatasi inflamasi stroma. Pada studi ini, hampir seluruh kohort resisten terhadap kloramfenikol, trimethoprim, vankomisin, dan cefazolin. Oleh karena itu, kami menyarankan bahwa antibiotik tersebut tidak dimasukkan ke dalam regimen antibiotik empiris terhadap P.aeruginosa. Resisten terhadap kloramfenikol sudah dilaporkan sebelumnya. Walaupun perawatan optimal kontak lens dan higienis, keratitis tidak dapat dihindarkan dari pasien yang menggunakan kontak lens. Masalah ini

mungkin lebih sering terjadi pada pasien yang menggunakan kontak lens kosmetik daripada pasien yang menggunakan kontak lens untuk keperluan terapeutik. Pada

studi ini, 45 responden (86%) terdapat ulkus kornea setelah memakai kontak lens kosmetik. Pemakaian kontaak lens kosmetik simptomatik, terdapat peningkatan kecenderungan pemakaian steroid topikal tanpa konsultasi dengan ahli ophtalmologist, dimana akhirnya dapat menyebabkam ulkus kornea. Sekelompok lensa kontak kosmetik berwarna yang dapat dibeli melalui pemasok non-profesional merupakan sumber utama dari ulkus kornea dalam penelitian ini. Di sebagian besar negara, orang yang bukan praktisi medis atau ahli optik seharusnya tidak menjual lensa kontak, namun tindakan ini tidak termasuk pembelian lensa kontak kosmetik Plano (atau Afocal), yang tidak memiliki daya optik. Laporan terbaru dari potensi komplikasi yang sama pada kedua jenis lensa kontak (terapeutik atau kosmetik) menunjukkan bahwa semua jenis lensa kontak harus disesuaikan hanya oleh praktisi medis yang terdaftar atau Optik terdaftar. Kami setuju dengan posisi ini karena tingginya prevalensi ulkus kornea pada kelompok pasien dalam studi kami. Semua pasien memakai lensa kontak dan terutama pemakai lensa terutama kosmetik harus higienis dengan pencegahan sederhana seperti mencuci sebelum memegang lensa dan menggunakan agen desinfeksi tangan. Kesimpulan, diagnosis ulkus kornea dan keratitis dan pengobatan dengan antibiotik yang tepat mencegah gangguan visual dan kebutaan. Pasien yang memakai kontak lensa kosmetik berada pada risiko tinggi karena pendidikan pasien rendah dan tidak adanya kunjungan lanjutan. Multidrug resistance mungkin menjadi perhatian yang signifikan dalam kasus ulkus kornea dan keratitis. Di pusat-pusat rujukan berhubungan dengan ulkus kornea, regimen antibiotik awal harus berubah dari waktu ke waktu untuk mencegah fenomena ini. Resistensi terhadap antibiotik seperti kloramfenikol, cefazolin, dan trimethoprim sering terjadi dan antibiotik ini tidak dipertimbangkan untuk pengobatan empiris. Hasil kami menunjukkan ceftazidime atau

ciprofloxacin dalam kombinasi dengan amikasin adalah rejimen yang paling efektif untuk pengobatan awal keratitis dan ulkus kornea.