Seorang pasien laki - laki berumur 36 tahun, masuk ke RSJ Prof. Hb Saanin Padang pada tanggal 7 Mei 2013.

Pasien diantar oleh tetangganya dengan keluhan mengganggu lingkungan dengan menyetop kendaraan yang lewat sejak 4 hari sebelum masuk RS. Pasien sebelumnya sudah 5 kali dirawat di bangsal jiwa ke RSJ Prof. HB Saanin Padang.

Identitas Pasien Nama / panggilan Jenis Kelamin Tanggal Lahir / umur Status Perkawinan Pekerjaan/sekolah Alamat Agama Warga Negara No. MR : Tn. MD : Laki - Laki : 01 September 1978/ 36 tahun : Tidak Menikah : Tamat SD : Pariaman : Islam : Indonesia : 003609

Status Internus Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Suhu Nafas Tinggi Badan Berat badan Bentuk badan Sistim respiratorik Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Sistim kardiovaskular Inspeksi Palpasi : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial linea midclavicularis sinistra di RIC V
1

: Sedang : 130/80 mmHg : Teraba kuat, teratur, frekuensi 80x/menit : 370C : Thorakoabdominal, irama teratur, frekuensi 20x/menit : 165 cm : 58 kg : Astenikus

: Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis : Fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor pada seluruh lapangan paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Perkusi

: Batas jantung : Kiri : 1 jari medial linea midclavicularis sinistra RIC V

Kanan : Linea sternalis dextra Atas Auskultasi : Ruang sela iga II

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kelainan khusus : Perut tidak tampak membuncit : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : timpani : bising usus (+) normal : Tidak ditemukan kelainan

Status Neurologikus I. Urat syaraf kepala (panca indra) : Penciuman baik, pencernaan baik, penglihatan baik, pengecapan baik, perabaan baik. Gejala rangsangan selaput otak : Kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intracranial : Muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak ada Mata : Gerakan Persepsi Pupil Reaksi cahaya Reaksi konvergensi Reaksi kornea : Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada : Diplopia tidak ada : Isokor (3/3), bulat : +/+ : +/+ : Tidak dilakukan

Pemeriksaan oftalmoskop : Tidak dilakukan

II. Motorik : Tonus Turgor : Eutonus : Baik

Kekuatan : 555 555 555 555

2

Koordinasi : Baik Refleks : Fisiologis (Patela) Patologis (Babinski) :+ +/++ : -/-

III. Sensibilitas IV. Susunan saraf vegetatif V. Fungsi fungsi luhur

: Halus dan kasar baik : Fungsi makan baik, fungsi tidur dan bangun baik : Aktivitas membaca, menulis, dan menggambar dapat dilakukan dengan cukup baik

VI. Kelainan khusus Kaku Tremor

: : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Nasal stiffness

Occulogirik crisis : Tidak ada Tortikolis Lain lain : Tidak ada : Tidak ada

Pemeriksaan Labor Hb Ht Leukosit Trombosit LED : 15,3 gr/dl : 38,8 % : 14200/mm3 : 231.000/mm3 : 24 mm/jam

AUTOANAMNESA PERTANYAAN Assalammualaikum JAWABAN Wa alaikum salam INTERPRETASI Kontak Psikis dapat dilakukan

Kenalkan kami dokter muda Anni Mahyu Danil dan Ayuni, namo Apak sia? Bara umua Apak? Tanggal bara Apak lahia? Buliah kami tanyo2 samo Apak? Dima Apak kini? Tanggal bara Apak 36 tahun (diam) Iyo,buliah Di rumah sakik gaduik masuak Alah 2 bulan Orientasi tempat baik
3

Inkoherensia (+)

kamari? Manga Apak dibaok kamari? Tetangga apak yang mambaok kamari Tetangga ndk ado do ndak tau do bulan Agustus Orientasi waktu tidak ndak? terganggu 2013 Selasa SBY Orientasi terganggu personal

Sia tu? Apo yang taraso kini Pak? Apak tau tanggal bara kini?

Tahun ? Hari apo kini da? Sia presiden wak kini?

Apak dulu suko berang berang iyo dirumah? Berang dek a pak? ndak tau wak do Apak dulu suko men-stop-stop iyo, ndak tau do.... honda lewat pak? Baa kok distop? Kini Apak ado danga suaro-suaro ndak aneh ndak? Kalau dulu tu? Ado nampak bayang bayangnyo? ado, suaro-suaro urang Ado, warnanyo itam Halusinasi akustik (+) Halusinasi visual (+) Halusinasi olfaktori (+)

Kalau mencium baun baun ado Ado, baun kemenyan apak? Ado rasonyo yang megang indak megang Apak? Ado Apak meraso curiga samo Indak. urang? Ado Apak maraso ado yang bisa pernah baco pikiran Apak? Pernah Apak meraso jadi artis indak. atau presiden? Dirumah dulu pernah suko bakar indak

Halusinasi taktil (-)

Curiga (-)

Thought broadcasting (+) Delusi (-) kebesaran

of

Piromania tidak ada

4

bakar sampah atau barang barang dirumah? Pak, kalau wak ndak sholat, yo badoso ndak pak Kini Apak nio pulang? iyolah Abulia tidak ada discriminative judgment terganggu.

tidak

Kalau beko pulang, Apak nio nio cari karajo, manga? Oyo, makasih yo Pak. Rajin rajin yo minum ubek biar capek sembuh... . ALLOANAMNESIS Nama/umur Alamat/Telepon Pekerjaan Pendidikan : Tn.N

: Sungai Laban Nagari Kurai Taji Kec. Nan Sabaris Kab. Padang Pariaman : Swasta : SMP

Hubungan dengan penderita : Tetangga I. Sebab utama dirawat Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, bicara ngawur, menganggu orang lain sehingga keluarga membawa ke IGD RSJ HB. SAANIN dirawat untuk yang kelima kalinya, sakit sekarang lebih parah dari sakit sebelumnya. II. Keluhan Utama saat ini Tidak ada Keluhan III. Riwayat perjalanan penyakit Tahun 1996 (bulan lupa) Pertama kali muncul sakit, pasien sering marah-marah tanpa sebab, menung-menung, tidur kurang ( 5 jam/hari) makan kurang (3x1/2 porsi). Kemudian pasien dibawa oleh keluarganya berobat kedukun kampung, dan keluhan berkurang, dan pasien tidak lagi beraktifitas sebagai petani. Tahun 2000 (bulan lupa) Pasien kembali gelisah, marah-marah tanpa sebab, memukul tetangganya, bicarabicara sendiri. Pasien dibawa berobat oleh kakaknya ke poli dewasa RSJ HB
5

SAANIN, dan diberikan obat 3 macam (pasien lupa nama obatnya) Keluhan pasien berkurang setelah berobat dan pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa. 2 bulan kemudian pasien mulai kontrol tidak teratur, dan tidak minum obat lagi karena merasa telah sembuh. Tahun 2005 (bulan lupa) Pasien sering telanjang-telanjang, mengganggu tetangga. Pasien dibawa keluarganya kepoli dewasa RSJ HB SAANIN, diberikan obat, keluhan berkurang kemudian pasien diperbolehkan pulang dan kontrol tidak teratur. Tahun 2012 Pasien marah-marah tanpa sebab, bicara-bicara sendiri sejak 1 minggu yang lalu, mengganggu tetangga dan orang-orang yang lewat di sekitar rumah, makan kurang (3x1/2 porsi) tidur kurang ( 5 jam/hari). Pasien dibawa oleh kakak kandungnya ke RSJ HB Saanin atas saran tetangganya. IV. Riwayat Premorbid Bayi Anak Remaja : lahir spontan ditolong dukun, langsung menangis, cukup bulan, tidak pernah kejang, tidak ada riwayat biru dan kuning, : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Banyak teman, taat beribadah, patuh pada orang tua Dewasa : taat beribadah dan patuh pada orang tua, merokok ada, minum minum alkohol tidak ada, konsumsi narkoba tidak ada,mulai mengalami gangguan jiwa.

V. Riwayat Pendidikan SD : Tamat SD selama 6 tahun, prestasi biasa, tidak melanjutkan karena malas. VI. Riwayat Perkawinan Tidak Menikah VII. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal di rumah bersama orang tua, belum menikah . Rumah permanen satu lantai, kendaraan tidak ada, listrik ada, sumber air minum dari sumur. Penghasilan dirasa kurang. :

VIII. Riwayat penyakit keluarga

pasien

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.

IX.

Grafik Perjalanan Penyakit

1996

2000

2005

2012

2013

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I. Keadaan umum Kesadaran/ sensorium Sikap Tingkah laku motorik Ekspresi fasial Verbalisasi dan cara berbicara Kontak psikis Perhatian Inisiatif : komposmentis / baik : kooperatif : hipoaktif : miskin : bicara kurang lancar, kurang jelas : dapat dilakukan, cukup wajar, lama : kurang : tidak ada

II.

Keadaan Spesifik A. Keadaan alam perasaan 1. Keadaaan Afektif 2. Hidup emosi : a. Stabilitas b. Pengendalian c. Echt-unecht : labil : cukup : echt
7

: tumpul

d. Einfuhlung e. Dalam dangkal

: inadekuat : dangkal

f. Skala diferensiasi : sempit g. Arus emosi : lambat

B. Keadaan dan fungsi intelek a. Daya ingat b. Daya konsentrasi c. Orientasi d. Luas pengetahuan umum dan sekolah e. Dugaan taraf intelegensia f. Diskriminatif insight g. Discriminative judgement h. Kemunduran intelek C. Kelainan sensasi dan persepsi a. Ilusi b. Halusinasi akustik visual olfaktorius taktil gustatorik : tidak ada : : ada : ada : ada : ada : tidak ada : kurang : susah : kurang baik : sukar dinilai : Rata-rata normal : terganggu : tidak terganggu : tidak ada

D. Keadaan proses berfikir 1. Kecepatan proses berpikir 2. Mutu proses berpikir a. Jelas dan tajam b. Sirkumtansial c. Incoherent d. Terhalang e. Terhambat f. Meloncat-loncat g. Verbigeresi h. Perseverative 3. Isi pikiran :lambat : : kurang jelas dan kurang tajam : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada :
8

a. Pola sentral b. Fobia c. Obsesi d. Delusi e. Kecurigaan f. Konfabulasi

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada, waham kebesaran : tidak ada : tidak ada

g. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada h. Perasaan inferior i. Banyak/sedikit j. Perasaan berdosa k. Hipokondria l. Lain-lain : tidak ada : sedikit : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. Kelainan dorongan dan instingtual a. Abulia b. Stupor c. Raptus d. Kegaduhan umum e. Deviasi seksual f. Ekhopraksia g. Vagabondage h. Piromania i. Mannerisme j. Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : terganggu dalam tingkah laku,pikiran

F. Anxietas yang terlihat overt G. Hubungan dengan realita dan perasaan.

RESUME MULTIPEL AXIS Axis I. Sindroma Klinis Pasien gelisah, marah-marah tanpa sebab, bicara ngawur, menganggu orang lain sehingga keluarga membawa ke poli jiwa RSJ HB. SAANIN dirawat untuk yang kelim kalinya, sakit sekarang lebih parah dari sakit sebelumnya.
9

Keadaan umum : baik, komposmentis, kooperatif, perhatian kurang, inisiatif tidak ada, tingkah laku motorik hipoaktif, ekspresi fasial miskin, dapat berbicara, kurang lancar, kontrak psikik dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama. Keadaan spesifik :

1. Keadaan alam perasaan : tumpul, labil, echt, inadekuat, dangkal, sempit, lambat 2. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang baik, daya konsentrasi susah, orientasi waktu terganggu, orientasi tempat terganggu, orientasi personal terganggu, discriminative insight terganggu, discriminative judgment tidak terganggu. 3. Kelainan sensasi dan persepsi : waham kebesaran ada, halusinasi ada (akustik, visual, olfaktori, taktil) 4. Keadaan proses pikir: lambat, kurang jelas, kurang tajam, isi sedikit, inkoheren ada. 5. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan: tidak ada 6. Anxietas yang terlihat overt: tidak ada 7. Hubungan dengan realita : terganggu pikiran, dan perasaan.

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental Kepribadian : Banyak teman, taat beribadah, patuh pada orang tua. Retardasi mental: tidak ada.

Axis III. Kondisi Medis Umum Ada riwayat trauma kapitis saat OS berumur 8 bulan, terjatuh sampai pingsan tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan dirumah sakit Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Lingkungan : Pasien tinggal di rumah bersama saudarara dan neneknya. Rumah permanen satu lantai, kendaraan tidak ada, listrik ada, sumber air minum dari sumur. Penghasilan dirasa kurang. Faktor stressor : putus obat sejak 1 bulan yang lalu

Axis V. Penilaian fungsi secara global Hubungan sosial (mengunjungi teman, gotong royong, pengajian, ) tidak dapat dilakukan. Mengisi waktu luang ( rekreasi, menonton, jalan-jalan) tidak dapat dilakukan Pekerjaan sehari-hari (bekerja, mengurus diri, mandi) tidak dapat dilakukan.
10

DIAGNOSIS MULTIPLE AXIS I. II. III. IV. V. F.20.1 Skizofrenia paranoid Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis Putus obat sejak 1 bulan yang lalu GAF 40-31

DIAGNOSIS DIFERENSIAL F.25.1 Skizoafektif tipe depresif

PENGOBATAN CPZ 1 x 150 mg Risperidon 2 x 3 mg THP 2 x 2 tab @ 2 mg Carbamazepin 2 x 200 mg PROGNOSA: Klinis Fungsional Sosial : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

11