CURICULUM VITAE

Nama Tempat/tanggal lahir Alamat : dr Lily Rundjan, SpA : Surabaya, 3 Juni 1969 : Jl. Pondok Bambu Asri Raya 28, Jakarta Timur Telp (R) 84970585 (HP) 081908989897

Riwayat Pendidikan Formal SDN Cipinang Besar 07 , Jakarta, 1975-1980 SMPN 14, Jakarta, 1980-1983 SMAN 8, Jakarta, 1983-1986 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1986-1992 PPDS-1 Departemen IKA FKUI-RSCM, Jakarta, 2000-2004 Riwayat Pekerjaan Dokter Pegawai Tidak Tetap di Puskesmas Kecamatan Senen, Jakarta, 1997-2000 Klinik Tumbuh Kembang RSIA Hermina Bekasi, Juni 2004 - April 2006 Klinik Laktasi RSIA Hermina Bekasi, Januari 2005 - Juni 2006 Fellow Divisi Perinatologi FKUI-RSCM, Juni 2004 - Juni 2006 Staf Pengajar Divisi Perinatologi FKUI-RSCM, Maret 2008 - sekarang

PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT DI UNIT PERAWATAN NEONATUS

Dr. Lily Rundjan, Sp.A

Divisi Perinatologi FKUI-RSCM

Pendahuluan
Pengendalian infeksi RS harus dilakukan untuk menurunkan lama rawat, biaya yang dikeluarkan, angka kesakitan bahkan angka kematian. Penting untuk mengerti sumber penularan infeksi rumah sakit.

Definisi Infeksi Rumah Sakit

Infeksi yang didapat pada waktu intrapartum, selama perawatan atau kurang dari 48 jam setelah keluar dari rumah sakit dan tidak termasuk infeksi transplasental (seperti: TORCH, HIV, sifilis)

Penyebab Infeksi Rumah Sakit di Negara Berkembang

Kurangnya peralatan esensial dan penyediaan bahan (sabun, tempat cuci tangan,air bersih, sarung tangan, steriliser, obat, klem tali pusat). Kebersihan tangan dan penggunaan sarung tangan tidak adekuat. Penggunaan berulang alat sekali pakai tanpa prosedur desinfeksi/sterilisasi yang aman serta penyimpanan alat yang tidak benar. Pembersihan dan desinfeksi lingkungan yang tidak adekuat.

 penyebab
Pemeriksaaan vagina yang berlebihan Kurangnya teknik aseptik untuk prosedur invasif dan pemotongan tali pusat serta perawatannya Overcrowded dan understaffed Kegagalan prosedur isolasi/ tidak adekuatnya fasilitas isolasi pada bayi yang terinfeksi patogen yang resistan antibiotik atau sangat menular

 penyebab
Kurangnya pengetahuan, latihan dan kompetensi mengenai praktek pencegahan infeksi dan identifikasi dan penanganan faktor risiko infeksi ibu dan neonatus Pemberian antibiotik berkepanjangan dan tidak perlu Penggunaan berulang kali obat suntik sekali pakai Botol susu terkontaminasi

Faktor yang berperan terhadap Infeksi RS

Imaturitas sistem imun terutama pada

bayi prematur. Prosedur invasif mengganggu barrier kulit normal misalnya intubasi, kateterisasi dan jalur intravaskular.

... faktor berperan

Terlalu penuh dan kurangnya jumlah staf. Penyalahgunaan antibiotik. Ketidakpatuhan kebijakan pengendalian infeksi terutama cuci tangan.
Nagata E et al, Am J Infect Control 2002;30:26-31

Strategi efektif mencegah infeksi RS

1. 2. 3. 4. 5. 6. Pemantauan yang berkesinambungan Surveilans angka infeksi Data kuman Rasio jumlah tenaga medis dan pasien Bentuk ruang perawatan Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai

Clark R et al, J Perinatol 2004;24:446-53 10

... strategi efektif

7. Program meningkatkan kepatuhan mencuci tangan 8. Perhatian terhadap perawatan kateter vena sentral 9. Pemakaian kateter vena sentral yang minimal 10. Pemakaian antibiotik rasional 11. Program pendidikan 12. Meningkatkan kepatuhan pegawai
Clark R et al, J Perinatol 2004;24:446-53

Surveilans

Surveilans Infeksi Pada Unit perawatan neonatus

Sistem surveilans rutin untuk insidens infeksi yang terjadi di unit perawatan neonatus harus dikembangkan dan dilaksanakan di semua unit perawatan neonatus . Selama KLB, kultur bakteri pada semua permukaan, kultur darah neonatus yang terinfeksi, kultur petugas perlu dilakukan untuk mengidentifikasi isolasi bakteri.

... surveilans
Harus menyimpan catatan tentang jumlah infeksi. Angka ini mungkin perlu stratifikasi berdasarkan faktor variabel seperti usia kehamilan, berat lahir, dan/atau prosedur invasif. Langkah pengendalian infeksi spesifik selama KLB infeksi.

Desain Unit Perawatan Neonatus

BENTUK RUANGAN PERAWATAN

Kejadian Infeksi RS bila :

Bentuk, konstruksi dan suasana ruangan yang tidak baik

Kapasitas terlalu banyak

Kurangnya tempat mencuci tangan

Kurangnya sabun mencuci tangan

 bentuk ruangan perawatan

Kurangnya handuk atau tissue

Kurangnya tempat penyimpanan sarana kesehatan Perawatan ruangan yang tidak baik Buruknya ventilasi aliran udara Kurangnya fasilitas ruangan isolasi

Fasilitas fisik
Level

2 : Area untuk pasien minimal 4m2, jarak antar

inkubator/boks bayi minimal 1 meter. Ratio perawat : bayi

= 1 : 2-4 tiap shift
Level

3 : Area untuk pasien minimal 6-8m2, jarak antar 3 meter. Ratio perawat :

inkubator/boks bayi minimal bayi = 1: 1-2 tiap shift

Lantai

harus ditutup dengan lantai porselen atau plastik.

Dinding/langit-langit harus ditutup dengan porselen atau dicat dengan cat yang dapat dicuci

Lantai ruang rawat unit neonatal

Desain Ruangan

Harus ada wastafel dinding di dalam

ruang bayi, satu untuk setiap tiga

inkubator

Harus ada area yang

khusus inkubator untuk melakukan desinfeksi

Hand hygiene

Mikroorganisme Kulit
Kuman tidak tetap :

Staphylococcus aureus Streptococcus haemoliticus Escherichia coli

Pseudomonas RSCM : Pseudomonas (paling banyak)

 mikroorganisme kulit
Kuman tetap : Gram + : Staphylococcus Epidermidis Gram - : Klebsiella Enterobacter sp. Acinetobacter sp. RSCM : Acinetobacter (paling banyak)

Kebersihan tangan (cuci tangan)

Paling sederhana Sulit kepatuhannya oleh karena : Iritasi kulit Sarana tempat dan peralatan cuci tangan yang kurang Pemakaian sarung tangan Terlalu sibuk Tidak terpikir untuk melakukan cuci tangan

Larson EL, Am J Infect Control 1995;23:251-69

Jenis Isi Lama Waktu larutan pemakaian pemakaian Larutan A Chlorhexidine 40-60 detik Sebelum (larutan Gluconate 2% memeriksa cuci bayi tangan) Larutan B (larutan handrub)

Chlorhexidine Gluconate +
alkohol

20-30 detik

Sebelum memeriksa bayi lain

Catatan : Cairan antiseptik beli dalam botol kecil, dan container tidak boleh direcycle

Bahan Cuci Tangan Antiseptik

Aktivitas terhadap bakteri N o Kelompok Gm+ GmM Tuberc ulosi Baik Viruses Aktivitas Awal Efek Residu Dampak

I.

Alcohol

Baik

Baik

Baik

Cepat

Buruk

Kulit Kering

II.

Chlorhexidine gluconate (CHG)

Baik

Baik

Sedang

Baik

Sedang

Baik

Otoksin, keratitis

II I.

Hexachlorophene

Baik

Buruk

Tidak ada

Buruk

Lambat

Baik

IV .

Iodine/Iodophors

Baik

Baik

Baik

Baik

Cepat

Buruk

Penyerapan oleh kulit menyebabkan iritasi atau keracunan

V.

PCMX (chloroxylenol)

Baik

Sedang

Sedang

Sedang

Baik

Baik

VI .

Triclosan

Baik

Baik

Sedang

Buruk

Lambat

Baik

Cairan Hand rub di fasilitas terbatas

2 mL glycerin, propylen glycol atau sorbitol dicampur dengan 98 mL etil

atau isopropil alcohol 60-90% (WHO)

Komposisi dalam 100 mL larutan (RSCM)

Etanol 95% H2O2 3% Glycerin

84,20 mL 4,17 mL qs

Lemon perfume
Aquadest

qs
ad 100 mL

33

34

Peningkatan kepatuhan cuci tangan

1. Menilai kepatuhan pegawai terhadap peraturan yang sudah ada 2. Edukasi yang berkesinambungan 3. Menilai kembali kepatuhan setelah dilakukan edukasi 4. Pemberitahuan angka kepatuhan setelah dilakukan edukasi

Dokter Perawat Asisten Perawat Lain-lain

Kepatuhan mencuci tangan (+) 30% 52% 47% 38%

Kepatuhan mencuci tangan (-) 70% 48% 53% 62%

Pittet D et al, Ann Intern Med 1999;130:126-130

39

HASIL AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN DI DIVISI PERINATOLOGI RSCM PERIODE 17 OKTOBER 21 OKTOBER 2008 (PK 08.00-15.00)
100.00% 83.33% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0% 0.00%
dokter (n=6) peraw at (n=30) mahasisw a cleaning kedokteran service (n=3) (n=1) petugas lab (n=3)

dokter (n=6)

70%

66.66%

perawat (n=30) mahasiswa kedokteran (n=3) cleaning service (n=1) petugas lab (n=3)

0%

Catatan : Total kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan : 65,12 %

Tim Nosokomial Divisi Perinatologi RSCM

85% permukaan NICU merupakan sumber infeksi nosokomial karena lebih dari setengahnya terkontaminasi 2 atau lebih kuman patogen
Clark R. J Perinatol 2004;24:382-8

Reservoir transmisi patogen

Laundry Soap bottles & sinks Hand lotion Pet dog? Bed toys Blood gas analyzer Ventilator circuits Multi-use vials Sibling-to-mother-to-patient Resuscitator Saline for heparin dilution

Water tap Hands Suction equipment Air conditioner Wooden tounge depressors Water bath for blood products Expressed mother milk Powdered milk Latex gloves

Sterilisasi dan Desinfeksi

Pembersihan, dekontaminasi, disinfeksi dan sterilisasi

Penting

Memutus rantai penularan infeksi

Tangan petugas

Peralatan medis

Flora endogen Mencuci tangan pasien

Antisepsis

Sterilisasi / DTT
Lingkungan Desinfeksi/ Dekontaminasi, Isolasi

Infeksi Rumah Sakit

Tingkat dekontaminasi
Metode
Pembersihan

Proses
Pembuangan fisik dari kontaminasi (darah, feses) dan banyak mikroorganisme dengan detergen Menurunkan jumlah mikroorganisme ke tingkat yang tidak membahayakan, tidak termasuk spora Membuang atau membunuh mikroorganisme termasuk spora semua

Desinfeksi

Sterilisasi

Proses dekontaminasi

Alat dan bahan medis dicuci bersih dengan deterjen dan air bilas dengan air rendam dengan enzim (melarutkan protein : darah, cairan mukus) bilas dengan air panas rendam dengan cairan desinfektan bilas dengan air panas pengeringan dengan uap panas 60900C

 proses dekontaminasi
Proses pencucian, desinfeksi sampai pengeringan dapat dilakukan dengan mesin washer disinfector, atau Proses pencucian, disinfeksi dilakukan oleh pekerja kesehatan kemudian dikeringkan dengan drying cabinet

CLEANING (Pembersihan)

Sangat penting

Manual

Mesin

Menghilangkan sebagian besar kotoran dan benda asing dari permukaan (80%) . Mengurangi jumlah kuman 1000X TIDAK TERJADI kontak maksimal mikroorganisme dan desinfektan bila TIDAK dicuci bersih

Klasifikasi Spaulding : Risiko Infeksi dari alat atau lingkungan terhadap pasien
Risiko Tinggi ( Critical ) Definisi Kontak dengan jaringan steril, sistem peredaran darah (Vaskuler) Peralatan Instrumen bedah, laparoskop, kateter jantung, Scapel, implant Cara STERIL : Sterilisasi autoklaf, ETO, gas plasma ,jika tdk mungkin bisa disinfektan tingkat tinggi Desinfeksi : pasteurisasi, steam, desinfektan kimiawi (DTT) Pembersihan fisik (deterjen dan air)

Sedang ( Semi Critical ) Rendah ( NonCritical )

Kontak dengan kulit tidak utuh dan membran mukosa yang utuh Kontak dengan kulit utuh atau lingkungan secara tidak langsung

Endoskopi/anestesi, tubing ventilator, termometer Stetoskope, tensimeter, linen, alat makan Lantai, dinding, tempat tidur

Kesalahan proses dekontaminasi

Tidak sempurnanya pembersihan (pencucian dan perendaman dengan enzim) sebelum desinfeksi Kesalahan pemilihan metoda dekontaminasi Pengenceran cairan disinfektan yang tidak tepat Larutan desinfektan terencerkan dan berkurang efektifitasnya Pengeringan alat tidak dilakukan dengan baik masih terdapat bintik air atau timbul uap berembun Alat sterilisator yang tidak berfungsi dengan baik tidak menjamin sterilitas alat indikator fisik, biologis

BENAR KONSENTRASI

RUANG PENCUCIAN

SARANA UNTUK PENCUCIAN

SARANA UNTUK PENGERINGAN

JENIS ALAT-ALAT YG DI CUCI

JENIS ALAT-ALAT YG DI CUCI

JENIS ALAT-ALAT YG DI CUCI

PENGEPAKAN

PENYIMPANAN ALAT

Dekontaminasi lingkungan

Permukaan di ruang bayi harus dibersihan

dengan seksama sedikitnya sekali seminggu

dan selalu dilakukan jika diperlukan dengan detergen

Bila ada tumpahan darah / sekret di lantai bersihkan dengan klorin 0,5%

Fogging dengan desinfektan atau penyinaran UV tidak dikerjakan lagi

... dekontaminasi
Inkubator harus diganti agar bisa dibersihkan dengan benar Setiap 5 hari untuk neonatus < 1.000 gram Setiap minggu untuk neonatus > 1.000 gram Inkubator dibersihkan dengan air dan detergen tiap hari. Pembersihan terminal bisa dengan alkohol atau cairan desinfektan.

Isolasi

Ruang Isolasi

Cohorting

Kategori neonatus Yang Memerlukan Isolasi

Kategori Isolasi Ruang bayi Komponen Prosedur Isolasi Di ruang isolasi terpisah

Isolasi ketat

Varicella
Infeksi

Isolasi

virus pernafasan Masker, gaun penutup, akut (misal respiratory sarung tangan, dan cuci syncytial virus) tangan Rubella kongenital Gonococcal konjungtivitis Herpes simplex yang menyebar atau lokal Kulit luka Staphylococcal impetigo dan infeksi luka

65

Kategori neonatus Yang Memerlukan Isolasi

Kategori Isolasi Ruang bayi Komponen Prosedur Isolasi Gaun penutup, sarung tangan, dan cuci tangan

Enterik

Infeksi

enteroviral (misalnya meningitis aseptik) Gastroenteritis Necrotizing enterocolitis

Konjungtivitis

Drainase dan Sekresi

(nongonococcal dan nonchemical) Infeksi luka (nonstaphylococcal)

Sarung tangan, dan cuci tangan. Gaun penutup diperlukan hanya jika ada kemungkinan terkena kotoran.

66

Kategori neonatus Yang Memerlukan Isolasi

Kategori Isolasi Ruang bayi Komponen Prosedur Isolasi

Tidak ada

Infeksi

Tidak ada

Cytomegalovirus Infeksi streptococcal Group B

Pengendalian Antibiotik

Masalah antibiotik

Pemberian antibiotika spektrum luas secara berlebihan Masalah resistensi antibiotika Infeksi jamur pada neonatus

Evidence based antibiotic use

Pola kuman penyebab Terapi empirik awal

Indikasi antibiotika

Tidak beralasan mengganti antibiotika atau menggunakan antibiotika spektrum luas pada :
Kenaikan CRP Trombositopeni

Antibiotika profilaksis (intubasi, kateter vena sentral, WSD) terbukti tidak efektif mencegah sepsis

... indikasi antibiotika

Bila kultur ETT positif merupakan suatu kolonisasi pengobatan tidak akan kolonisasi, tidak mencegah sepsis justru resistensi

Resistensi antibiotika
Faktor penyebab resistensi antibiotika Kultur darah tidak dikerjakan Terapi antibiotika diteruskan meskipun kultur darah steril Jika bayi tetap tampak sakit diberikan antibiotika spektrum luas yang lebih kuat Pemberian antibiotika atas dasar CRP, meskipun kultur darah steril

 resistensi antibiotika

Tidak ada kebijakan dalam terapi antibiotika Sanitasi yang buruk Kontrol infeksi kurang efektif Pemberian antibiotika profilaksis
Rahman S, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 87:F52-4. Isaacs D. Indian J Pediatr 2005; 42:9-13 Musoke RN, Revathi G. J Trop Pediatr 2000;46(2):86-91

 resistensi antibiotika
Pemberian antibiotika yang tidak rasional dan kontrol infeksi yang buruk bakteri gram negatif akan memproduksi extended spectrum beta lactamase (ESBL) dan sefalosporinase Ekspresi kedua enzim tersebut dapat dirangsang oleh pemberian antibiotika betalaktam (penisilin, sefalosporin, karbapenem)

... resistensi antibiotika

Pencegahan resistensi terhadap penisilin dan sefalosporin generasi ketiga Sedapat mungkin hindari pemberian sefalosporin secara rutin sebagai antibiotika empirik Terapi kombinasi betalaktam dan aminoglikosida
Garges HP, Alexander KA. Neo Rev 2003; 4:e364-8

... resistensi antibiotika

Pencegahan resistensi terhadap karbapenem

Karbapenem hanya untuk kasus berat yang disebabkan oleh bakteri yang memproduksi ESBL dan sefalosporinase (Carbapenem potent inducers betalactamases)

Terapi kombinasi karbapenem dengan aminoglikosida

Garges HP, Alexander KA. Neo Rev 2003; 4:e364-8

Skema anjuran rotasi antibiotika yang mengandung beta laktam

Sefalosporin gen. ke-3 atau 4 2 bulan

Karbapenem 2 bulan

Aminoglikosid

Agen -laktam + inhibitor laktamase 2 bulan

Sumber : Gould IM. J Antimicrob Chemother 1999; 43:459-65.

10 Langkah Pemilihan Antibiotika Rasional

1.
2. 3.

Kultur darah harus dikerjakan sebelum terapi antibiotika Gunakan antibiotika spektrum sempit, penisilin dan aminoglikosida Jangan memulai terapi dengan sefalosporin generasi ketiga atau karbapenem

 10 langkah
4.

5. 6.

Kembangkan kebijakan antibiotika lokal & nasional membatasi antibiotika spektrum luas untuk terapi empirik Percaya hasil kultur dari laboratorium mikrobiologi Peningkatan CRP bukan berarti sepsis

 10 langkah
7.
8. 9. 10.

Jika kultur darah steril dalam 2-3 hari hentikan antibiotika Tidak menggunakan antibiotika untuk waktu lama Obati sepsis bukan kolonisasi Pencegahan infeksi nosokomial
Isaacs D. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82:F1-2

Petunjuk lama terapi antibiotika

Status
Gejala ringan + kultur darah (-)
Gejala berat + kultur darah (-) Gejala atau faktor risiko + kultur darah (+) Meningitis + kultur LCS (+)

Lama antibiotika (hari)

2-3
5-7 7-10 14-21

Residents handbook, 1999

Insidens
Infeksi aliran darah (IAD) terkait pemasangan kateter intravena : 48% Pneumonia akibat pemakaian ventilator (PAV) : 23% Infeksi Luka Operasi (ILO) : 10-20% Infeksi saluran kemih (ISK) akibat pemasangan kateter : 2,5%

Pengendalian Infeksi Aliran Darah (IAD)

Definisi IAD

Infeksi akibat pemasangan kateter intravena, setelah > 48 jam terpasang kateter intravena Positif IAD secara laboratorik 1. Hasil kultur darah (+) dari 2 tempat berbeda dalam waktu bersamaan ditemukan kuman yang sama 2. Hasil kultur darah 2x berturut-turut pada waktu berbeda ditemukan kuman yang sama 3. Hasil kultur pembuluh darah sentral dan perifer ditemukan kuman yang sama

Sumber infeksi

Intrinsik (kontaminasi sebelum digunakan) Cairan/obat yang terkontaminasi (multidose vial) Alat yang tidak steril / reused single-use Penyiapan cairan tidak dilakukan dengan cara aseptik Tidak dilakukan quality control (kultur) cairan hasil produk pencampuran

... sumber infeksi

Ekstrinsik (kontaminasi selama pemakaian) Infeksi dari mikroorganisme kulit pasien/staf medik : masuk dari tempat insersi, saat diskoneksi atau melalui tempat suntikan Pembentukan biofilm pada permukaan luar kateter setelah 72 jam Infeksi dari luka, paru-paru atau ginjal

Sumber Kontaminasi Terkait Kateter Intravaskular

Sumber infeksi utama Cairan infus Pencegahan Pastikan cairan bebas pirogen. Monitor proses sterilisasi, hindari rusaknya wadah saat menyimpan cairan. Periksa adakah pecah, retak, berawan dan partikel dalam cairan. Tindakan aseptik (desinfeksi tangan, no touch technique). Tambahkan pengobatan steril. Buat obat di farmasi. Gunakan alat steril, single-dose vial jika mungkin. Bila memakai multidose vial masukkan ke lemari es, bersihkan dengan alkohol 70% sebelum mengambil obat dari vial tersebut. Pastikan tidak ada kontaminasi dari air yang dihangatkan, lebih baik gunakan dry-warming system Desinfeksi tangan dengan seksama , gunakan sarung tangan steril, serta desinfeksi kulit tempat insersi suntikan secara seksama. Tutup dengan kassa steril segera. Singkirkan kateter jika timbul tanda infeksi, periksa tiap 24 jam. Ganti kassa bila terlihat kotor, kendur atau basah dengan cara aseptik, jangan menggunakan salep antibiotik Bersihkan dengan alkohol 70% (isopropanol) dan biarkan kering Tutup tempat suntikan dengan sterile stopcocks. Ganti setiap 72jam (darah dan lipid tiap 24jam), tindakan desinfeksi tangan sesuai prosedur, teknik aseptik yang baik. Prevention of Intravascular Device Associated Infection, 2007, p:118

Pengobatan tambahan

Wadah dan air Insersi kateter

Tempat kateter

Tempat suntikan Penggantian set infus

Pengendalian IAD
Kriteria ketat indikasi pemasangan kateter dan waktu melepas kateter Teknik aseptik saat pemasangan : hand

hygiene, barrier precaution

Alat steril termasuk bak infus SOP mengenai insersi dan perawatan tempat insersi

Closed system
Tim infus

Pengendalian IAD

SOP mengenai insersi, perawatan tempat insersi, penggantian kateter dan set infus
Hand hygiene, barrier precaution Pembersihan kulit, kassa pada tempat insersi Tulis tanggal pemasangan infus, nilai kebutuhan melanjutkan infus setiap 24 jam, kaji infus / 24 jam - jika ditemukan tanda infeksi segera lepas infus Minimalisi manipulasi jalur infus Cairan flush, filter IV

... pengendalian IAD

Bila tidak ada tanda infeksi / inflamasi kateter IV perifer dapat digunakan sepanjang masih diperlukan (72-96 jam). Kateter sentral tidak perlu diganti rutin. Jangan menggunakan krim antibiotik.

... pengendalian IAD

Ganti kateter vena sentral bila hemodinamik tidak stabil atau bila ada tanda infeksi Lepaskan arteri umbilikal bila sudah 5 hari, bila tidak memungkinkan nilai setiap hari. Lepaskan vena umbilikal maksimal bila sudah 14 hari.

Faktor yang meningkatkan risiko infeksi

Tipe kateter (lihat tabel) Lama kateterisasi

Kateter perifer : risiko IAD dan flebitis me setelah 72-96 jam Kateter sentral : risiko infeksi per hari konstan, tidak ada perbedaan antara lamanya kateterisasi Kateter arteri perifer risiko per hari 3-5%, hari ke-21 risiko IAD 60%

Material kateter
Kateter dilapisi antibiotik (minosiklin, rifampisin) : efektif tetapi bahaya resisten

Tipe kateter insidens IAD

Wilson J. Preventing Infection Associated with Intravascular therapy. 2007. p:203

94

95

Protokol Penggantian Cairan Infus dan Selang Infus

Jenis cairan
1.

Waktu pergantian
Setiap syringe pump kosong atau setiap 48 jam Setiap syringe pump kosong atau setiap 48 jam

Dextrose 10%, N5 Aminofusin

2.

3.

Intralipid
Heparin solution

Setiap 24 jam
Setiap 48 jam

4.

The Royal Womens Hospital Protokol Policy and Procedure Manual

96

 protokol penggantian cairan

Selang infus
1.

Waktu pergantian
Setiap 4 hari

Selang infus Dextrose, N5, NaCl

2.

Selang infus untuk Lipid

Setiap hari

The Royal Womens Hospital Protokol Policy and Procedure Manual

97

Pembersihan kulit
Povidone Iodine 9,3 % 2,6 % Alkohol Klorheksidin

Infeksi lokal
Bakteremia

7,1 %
2,3 %

2,3 %
0,5 %

Maki, et al. Lancet 1991;338:339

Antisepsis Kulit
Bayi < 1500 gram / < 1 minggu gunakan antiseptik klorheksidin 1% dalam aquabides >1500 / > 1 minggu gunakan klorheksidin 0,5% dalam isopropil alkohol 70%

Protokol pemasangan infus perifer (vena / arteri line)

Hand hygiene

Gunakan sarung tangan steril dan no touch technique (tidak menyentuh kembali daerah yang sudah dibersihkan / ujung alat steril) Alat steril (termasuk bak infus) Desinfeksi kulit dengan klorheksidin-alkohol 2% dan biarkan kering sebelum insersi Fiksasi harus dengan tape steril ataupun dibungkus kassa steril

Protokol pemasangan infus sentral (kateter umbilikal, long line, CVC)

Hand hygiene

Alat steril termasuk set pemasangan infus sentral Gunakan maximum barrier precaution (sarung tangan steril, gaun steril, topi dan masker untuk operator dan kain besar / duk steril untuk menutupi pasien) Desinfeksi kulit dengan klorheksidin-alkohol 2% dan biarkan kering sebelum insersi

Pemasangan PICC

lanjutan PICC

Pemasangan kateter umbilikal

Pedoman Perawatan Tempat Insersi kateter

Cuci tangan sebelum kontak dengan tempat insersi Gunakan kasa steril untuk menutup tempat insersi Ganti kassa bila tidak intak atau lembab tiap 7 hari Bersihkan tempat insersi kateter sentral / arteri dengan cairan klorheksidin tiap ganti kassa Perhatikan timbulnya tanda infeksi setiap 2-3 hari (inflamasi, nyeri, pus)

Pengendalian Infeksi Bagi Petugas Yang Merawat neonatus

Petugas yang merawat neonatus harus menyadari kemungkinan penularan penyakit kepada neonatus dan harus didorong untuk melaporkan penyakit menular kepada penyelianya misalnya cutaneous staphylococcal atau lesi herpetik, penyakit pernapasan, konjungtivitis dan gastroenteritis.

Pencegahan

Ventilator Associated Pneumoniae (VAP)

Pneumonia Akibat Pemasangan Ventilator (PAV)

Infeksi saluran pernapasan bawah terutama pneumonia merupakan infeksi serius yang mengancam jiwa
Pneumonia terutama disebabkan oleh aspirasi mikroorganisme yang berkolonisasi di orofaring respons inflamasi paru gangguan ventilasi dan pertukaran gas

Faktor predisposisi pneumonia akibat pemasangan ventilator

Risiko tergantung dari jumlah bakteri yang masuk ke saluran napas, daya tahan tubuh pasien dan virulensi organisme
1. 2. 3. 4. 5. Kolonisasi di orofaring Kolonisasi dalam lambung Pipa nasogastrik Penggunaan alat ventilasi mekanik Operasi

Pencegahan PAV

Dekontaminasi selektif pada pasien yang diintubasi menggunakan klorheksidin 2x sehari pada orofaring eliminasi kuman gram (-) dan kandida tanpa mempengaruhi flora normal Bayi diletakkan dalam posisi terlentang, setengah tegak (45o) untuk mencegah aspirasi dan refluks gastroesofageal

lanjutan pencegahan
(HME) filters menurunkan risiko pneumonia eliminasi kebutuhan humidifikasi dan mencegah terkumpulnya embun di pipa ventilator (ganti tiap 48jam) Intervensi untuk mengurangi risiko pneumonia post operasi : fisioterapi, breathing exercise, dan kontrol nyeri efektif

Heat-moisture

exchange

lanjutan pencegahan

Alat terapi respiratorik harus disimpan dalam keadaan bersih dan kering Desinfeksi / sterilisasi rutin ventilator umumnya tidak perlu ganti sirkuit ventilator 7 hari Cuci tangan saat memegang sirkuit ventilator

lanjutan pencegahan

Sirkuit ventilator harus disposable, bila menggunakan reused harus didesinfeksi dengan washer-desinfector Nebulizer dan humidifier harus didekontaminasi tiap 48 jam Kateter suction harus steril dan dibuang untuk sekali pakai / gunakan multi-use

closed suction system

lanjutan pencegahan
Cuci

tangan sebelum dan sesudah melakukan suction, setelah mengganti sirkuit ventilator Penggunaan rutin sarung tangan saat bersentuhan dengan sekret saluran napas Isolasi penderita yang terkolonisasi

Suction

Protokol penggantian peralatan

Peralatan
1.

Waktu pergantian
Setiap 7 hari
Setiap 7 hari Setiap 14 hari Setiap 14 hari

ETT in line suction chateter

Ventilator dan/atau ventilator circuit

2.

3.

CPAP Bubbler dan circuit

Inkubator

4.

The Royal Womens Hospital Protokol Policy and Procedure Manual

Pengendalian Infeksi Luka Operasi (ILO)

Klasifikasi ILO
Kategori Deskripsi Jenis operasi Angka kejadian ILO (%)
2-5 Bersih Tidak memasuki traktus gastrointestinal, genitourinarius / saluran napas Tidak terbukti peradangan/infeksi Tidak merusak jaringan Ortopedi, bedah syaraf, operasi jantung

BersihMemasuki traktus GI, GU atau Terkontaminasi saluran napas , tapi tidak ada serpihan isi GI / GU/ sal. Napas Terkontaminasi Luka terbuka, teknik operasi besar, serpihan isi GI Adanya jaringan yang meradang Kotor Luka terbuka yang lambat ditangani, riwayat infeksi klinis sebelumnya, robek lapisan viscera di tempat operasi

Abdomen histerektomi, prostatektomi Reduksi fraktur terbuka, operasi usus besar Drainase abses

4-8

15

40

Wilson J, Preventing Wound Infection, 2007, p:182

Faktor Risiko ILO

1. Pasien Status nutrisi Penyakit penyerta (diabetes, infeksi kulit dan saluran napas) Obesitas Kolonisasi mikroorganisme (hidung, kulit) Lama rawat inap sebelum tindakan operasi Profilaksis antibiotik Persiapan kulit preoperatif dan antisepsis kulit

lanjutan faktor risiko

2.Tindakan operasi Teknik cuci tangan (surgical scrub/rub) Tim operasi dengan infeksi/kolonisasi penyerta (psoriasis, infeksi akut lain akibat Staphylococcus) Teknik aseptik dan operasi Lama operasi Benda asing di luka operasi

lanjutan faktor risiko

3.Lingkungan (kamar operasi) Ventilasi (tekanan positif) Sterilisasi instrumen Pakaian operasi Sarung tangan steril Permukaan obyek lain di kamar operasi (lantai, dinding, meja, dll) tidak berhubungan dengan ILO

Pencegahan ILO
1.Pasien Identifikasi dan terapi infeksi sebelum operasi elektif Meminimalisasi lama rawat inap preoperatif Hindari cukur rambut sebelum operasi, kecuali rambut sekitar tempat sayatan, dengan alat non invasif seperti gunting Kontrol kadar gula darah (penderita diabetes) preoperatif Lakukan tindakan antiseptik kulit Beri profilaksis antibiotik sesuai indikasi (cefazolin / cefuroxime 30 menit sebelum insisi kulit)

lanjutan pencegahan
2.Tim operasi Cuci tangan dengan surgical scrub minimal 2-4, jangan gunakan sikat Anggota tim dengan lesi kulit tidak diizinkan ikut operasi Persingkat lama operasi Gunakan sarung tangan steril setelah gaun steril.Gunakan masker surgikal dan topi. Lakukan tindakan aseptik tiap melakukan tindakan Tindakan operasi tidak melukai jaringan sehat Gunakan closed suction drains

lanjutan pencegahan
3.Lingkungan (kamar operasi) Pertahankan tekanan positif Pintu kamar operasi ditutup rapat selama operasi berlangsung, kecuali untuk mengantar alat, keluar-masuk tim operasi / pasien Memperketat jumlah tim yang masuk ke dalam kamar operasi Sterilisasi semua instrumen operasi

Pencegahan Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Infeksi Saluran Kemih (ISK) terkait pemasangan kateter

Adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih (dari kandung kemih ginjal) dengan gejala demam, anyang-anyangan, disuria, dan nyeri supra pubik ISK sering diakibatkan penggunaan drainase urin seperti kateter kandung kemih.

lanjutan ISK

Risiko ISK meningkat pada penggunaan kateter urin yang lama (> 5 hari) Kateter urin dipasang hanya sesuai indikasi, dan segera lepas jika sudah tidak ada indikasi medis

Strategi Pencegahan ISK

Pelatihan karyawan Ukuran kateter Cara insersi kateter Pembersihan meatus (lubang tempat masuk kateter) Penggunaan / pengosongan urine bag Irigasi kandung kemih Pengambilan spesimen

Sumber Infeksi dari Kateter

Pencegahan ISK pada Pasien dengan Kateter Urin

Tempat masuk bakteri
1. Meatus urethral external dan uretra Bakteri yang masuk ke kandung kemih selama insersi kateter Sebelum kateterisasi, bersihkan meatus dengan air / salin steril. Berikan 2% lidokain, 0,25% klorheksidin glukonat kedalam uretra dan tahan 3 sebelum memasukkan kateter Penggunaan insersi no-touch technique Penggunaan kateter sekali pakai Jaga daerah sekitar uretra tetap bersih dan kering, pertahankan agar kateter tidak banyak bergerak Jangan melepas kateter jika tidak ada indikasi Selalu gunakan teknik aseptik Kumpulkan spesimen urin Oleskan alkohol, biarkan mengering lalu aspirasi urin dengan jarum steril dan syringe lalu pindahkan ke media steril

Tindakan pencegahan

Infeksi ascending uretra 2. Sambungan kateter dan

drainage tube

3. Sambungan drainage tube dengan collection bag Refluks dari bag ke tube Pertahankan bag dibawah kandung kemih Kosongkan urine bag secara teratur Jangan membolak-balikkan saat mengosongkan urine bag

4. Putar pemutar bagian bawah collection bag pengosongan

Collection bag jangan menyentuh lantai

Selalu cuci tangan dan desinfeksi sebelum dan sesudah membuka pemutar urine bag Gunakan wadah yang berbeda-beda untuk mengumpulkan urin
Damani N,French G, Ransjo U. Prevention of urinary tract infections,2007,p:129

bag

Penyiapan cairan di ruang bersih/steril

Pada Sarana Terbatas

Bila penyiapan cairan nutrisi parenteral dan obat-obatan tidak dapat dilakukan secara ideal, RS harus mengerjakan penyiapan cairan dengan teknik aseptik di ruangan bersih Hindari multidosing vial Perhatikan interaksi obat atau kompatibilitas

Cara penyiapan cairan

seksama 2 petugas : petugas pertama memakai gaun steril, sarung tangan steril, masker dan topi; petugas kedua membantu mengambilkan/ menyiapkan cairan/obat Bahan-bahan obat/cairan digosok dengan alkohol swab

Hand hygiene harus dikerjakan dengan

Ruangan Pembuatan NPT

GAMBAR PENYIAPAN CAIRAN INFUS

Hal lain yang perlu diperhatikan

Harus diperhatikan
Pembuangan limbah dan benda tajam Laundry Penggunaan ASI Penyediaan susu Pelatihan pengendalian infeksi RS yang berkesinambungan Koordinasi dengan Departemen Bedah, Kebidanan, OK

PENGGUNAAN ASI

Semakin banyak ASI yang diberikan semakin sedikit terkena infeksi Insidens INOS bayi prematur dengan ASI : 29,3% Insidens INOS bayi prematur dengan susu formula : 47,2%

139 Hylander MA, Pediatr 1998;102:38-43

LANGKAH PENGENDALIAN INFEKSI PADA PERLENGKAPAN PEMBERIAN MINUM DAN NUTRISI

Gunakan ASI sedapat mungkin

Pasteurisasi botol minuman harus dilakukan

dengan benar setiap saat

Penggunaan air steril merupakan keharusan. Sonde lambung harus diganti setiap 2-3 hari dan beri label

Limbah
Pemisahan limbah

Sampah infeksius (kantong berwarna kuning) Dressing bedah, kasa, verband, kateter, swab, plester, masker, sarung tangan, kapas lidi, kantong urine, sampah yang terkontaminasi dengan cairan tubuh Sampah domestik/rumah tangga (kantong berwarna hitam) Kertas, plastik, plastik bungkus spuit/infus, kardus, kayu, kaleng, daun, sisa makanan, sampah yang tidak terkontaminasi cairan tubuh pasien

Benda tajam

Sampah benda tajam (kotak berwarna kuning) Jarum suntik, pisau cukur, pecahan ampul, object glass, lancet, sampah yang memiliki permukaan/ujung yang tajam

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

Semua benda tajam harus digunakan sekali pakai Jarum harus steril dan tidak boleh di daur ulang Tidak menyarungkan kembali jarum suntik bekas pakai Jangan menekuk atau mematahkan jarum suntik sebelum dibuang Tidak pernah meletakkan limbah benda tajam ke dalam wadah lain selain yang tahan tusukan Selalu dibuang sendiri oleh si pelaku !

PENERAPAN LANGKAH PENGENDALIAN INFEKSI DI UNIT NEONATUS

Semua limbah cair

(darah, cairan suction, sekresi) dibuang di sanitary sewer dan digelontor dengan air)

Keluarga pasien / pengunjung

Pengunjung : Orangtua pasien dan anak < 12 tahun diperbolehkan masuk, selalu disupervisi Pembatasan jumlah orang di NICU ? kontroversi, terpenting menjaga hand

hygiene

Tidak perlu gaun/shoes cover Edukasi hand hygiene Konsekuensi lantai dipel lebih sering

Hand Hygiene untuk pengunjung

Penanganan Linen
Penanganan & transport
Cegah terpaparnya mukosa membran dan kontaminasi mikroba terhadap pasien lain serta lingkungan.

Penyimpananjaga kebersihan
Transportasi dengan troley bersih dan kotor terpisah (warna ?)

2-147

Sirkulasi Linen
Pengumpulan Melibatkan dua pihak yaitu ruangan & laundry Hindari penambahan kotoran Gunakan wadah berbeda untuk linen infeksius dan non infeksius 2. Transportasi Linen Potensial menyebarkan mikro organisme bila linen tidak tertutup. Troly pengangkut linen kotor berbeda dengan troly pengangkut linen bersih Troly pengangkut linen kotor segera dibersihkan di laundry dengan klorin 0,5 % Hindari membawa linen kotor berlebihan
1.

Sirkulasi Linen
3. Penerimaan linen kotor a. Petugas - Hand hygiene dan menggunakan APD - Jika ada kelaianan kulit , diperhatikan ?!. - Pemeriksaan Kesehatan karyawan. b. Prosedur : - Linen kotor diterima, dicatat jumlah satuan, asal ruangan - Penimbangan sesuai barang yang diterima - Melakukan pemilahan berdasarkan kriteria (linen infeksi/non infeksi, jenis dan tingkat kekotoran).

PEMBERSIHAN BOTOL SUSU

Penyediaan botol susu sangat menjadi perhatian. Akan berdampak buruk jika tidak dikelola dengan baik

Merebus botol atau menggunakan steamer

Pengeringan botol

Penyimpanan botol

Dilaksanakan setiap hari di ruangan oleh petugas cleaning service Kantong plastik 2/3 bagian diikat kuat dan diberi label tempat penghasil limbah kemudian dikumpulkan ke dalam wadah pengumpulan sampah (sampah medis : troli kuning, sampah non medis : troli hijau, sampah daur ulang : troli biru/orange) Container benda tajam masukkan ke dalam kantong kuning Tidak boleh ada pencampuran sampah medis dan non medis Troli sampah harus senantiasa tertutup dan bersih

Kesimpulan
Infeksi

RS sering terjadi namun dapat dihindari dengan melakukan pendidikan dan pelatihan secara terus menerus, serta perlu kesadaran dan kerja sama tim yang baik.

Terima kasih