PERHATIKAN KETIKA PASIEN MASUK KERUANG PERIKSA

Cara berjalan. Penampilan wajah. Penampilan fisik.

Mengalami kesulitan melangkah/berjalan harus dipapah.

Berjalan dengan badan membungkuk.

Berjalan dengan tangan memegang dada.

Wajah pucat.

Wajah meringis.

Kelihatan kesulitan bernafas.

Bentuk tubuh gemuk, tinggi atau pendek.

Bentuk tubuh kurus, tinggi atau pendek.

Pasien dipersilahkan untuk membuka pakaian atas/ baju.

Kemudian pasien dipersilahkan naik dan duduk keatas tempat pemeriksaan/ tempat tidur

Perhatikan

Kepala : - deformiti - massa

Edema Sianosis Puffy eyes Tanda-tanda sindroma cushing ( moon face, acne, plethora, oral candiasis, hirsute)

Ptosis :

Kelemahan N.III Horners syndrome Myastenia gravis (bilateral ptosis) Idiopathic Anemia : conjuctiva palpebra pucat

Blue discoloration to skin and mucous membrane Disease cause by marked ventilation perfusion mismatch will cause central cyanosis such as :

Severe pulmonary fibrosis Right left shunts

Pneumonia
Respiratory failure Bronchiectasis

Chronic obstructive
Pulmonary disease

Inspection : Pembendungan vena leher Palpation : Pembesaran kelenjar getah bening (Cervical lymphadenopathy) Tekanan vena jugular.

Differential diagnostic enlargement of lymph node Infection ( Viral or bacterial ) Carcinoma ( Lung carcinoma of Lymphoma) Tuberculosis Sarcoidosis

 Bentuk toraks. Gerak pernafasan. Dilatasi pembuluh darah vena. Asimetris rongga dada.

Retraksi otot-otot pernafasan.

Normal

Abnormal / ada kelainan bentuk.

Simetris/ asimetris.

Simetris.

Tidak tampak deformitas rangka.

Barrel chest => seperti tong (AP > lateral )

Funnel chest => seperti cerobong. (pectus excavatum)

Pigeon breast => seperti dada burung. (pectus carinatum)

Skoliosis mirip huruf S

Kifosis mirip huruf

Dada berbentuk tong ( Barrel Chest )

Funnel chest / Pectus excavatum

Dada dengan skoliosis berat

Bulging of the chest Kelainan di pleura

pleural effusi masif Tension pneumothorax Tumor pleura Empyema necessitans Emfisema subkutan Kyphoscoliosis Inflamasi / edema

Kelainan dinding dada

Penyakit paru Kelainan mediastinum

Pancoast tumor Emphysema

Pericardial effusion

Kelainan di dinding dada

Kolaps paru

Torakoplasti Kiposkoliosis

Bronchial factor : Malignancy Intabronchial obstruction : as foreign body Extrabronchial : Mediastinal syndrome
Pleural fibrosis : Scwartze Pulmonary fibrosis : Abses paru

Fibrosis

Perhatikan

Kecepatan. Kedalaman Simetris Pola pernafasan

Inspirasi normal Diapragma bergerak ke arah bawah Rongga dada bergerak ke arah atas dan ke arah luar.
Ekspirasi normal Otot pernafasan mengalami relaksasi dan rongga dada kembali ke posisi semula.

Normal

: 16 20 kali/menit.

Tachypnea Pola pernafasan cepat., dangkal Frekwensi : > 24 kali/menit. Bradynea Pola pernafasan melambat. Frekwensi : < 10 kali/menit.

Normal : reguler Cheyne-stokes Non reguler Dapat terhenti beberapa saat-kembali bernafas. Cepat dangkal ->frekwensi 30 kali/menit

Biots Non reguler Ekspirasi sedikit memanjang. Terkadang cepat---lambat---superfisial Terkadang pola nafas dalam.

Kusmaul Non reguler Cepat dan dalam

Type Abdominal thorakal Thorakal abdominal Gerakan Dangkal Dalam

VENA CAVA SUPERIOR SYNDROME ( TUMOR PARU )

I.

Memeriksa keadaan daerah toraks depan dan belakang.

II.

Memeriksa daerah leher dan axilla

Lakukan perabaan dengan kedua telapak tangan yang masing-masing pada sisi hemitoraks mulai dari toraks depan dari daerah diapragma---sedikit kelateral---naik keatas secara perlahan dengan ibu jari berada di daerah linea mid clavikularis sampai kedekat masing-masing clavikula. Rasakan apakah ada kelainan pada : > dinding toraks > iga dan sela iga. > Kelenjar lymph regio koli , supraclavikula dan axilla.

Letakkan kedua telapak tangan pada masingmasing hemitoraks (kanan dan kiri). Posisi ibu jari dengan jari lainnya empatjari> <ibu jari> <empat jari lainnya Pasien mengucapkan angka 77 . Rasakan getaran hantaran suara dari cavum toraks kedinding dada pada resonan tu-juh puluh tu-juh pada telapak tangan dan bandingkan antara kanan dan kiri, dirasakan mana fremitus suara yang dominant kekuatan hantarannya.

Mulailah palpasi dari daerah apeks ke daerah basal atau kearah diapragma dengan posisi kedua telapak tangan simetris.

Lakukan dari toraks depan baru ke toraks belakang

Nilai Kekuatan getaran suara. Bandingkan antara hemitoraks kanan kiri Fremitus normal hantaran kanan dan kiri sama

Adalah mengetuk dinding toraks depan dan belakang. Letakkan jari telunjuk kiri pada daerah intercostalis (sela iga ). Jari tengah kanan sebagai pemukul/pengetuk dengan pergelangan tangan kanan cukup fleksibel. Mulailah dari apeks menuju kearah basal/diapragma, bandingkan suara resonan kanan dan kiri. Dimulai dari toraks depan kemudian baru toraks belakang.

Mengetuk dinding dada----menangkap sifat getaran yang didengar dengan telinga dan dirasakan oleh jari.

Sifat nada perkusi dipengaruhi : 1. Kemampuan dinding dada untuk bergetar. 2. Respon getaran paru-paru. 3. Pengaruh peredaman oleh organ-lesi padat.

Batas jantung kanan dan kiri. Batas paruhati. Ada tidaknya hambatan oleh massa. Ada tidaknya pemadatan dalam rongga pleura. Ada tidaknya udara di rongga pleura.

Resonance

Hiperresonance

Dull

Stony dull

DDx: Dull: solid (liver, consolidated lung). Stony dull [very dull]: fluid (pleural effusion). Hyper-resonant: hollow (pneumothrorax, bowel).

Perkusi paru-paru sehat dengan resonan yang khas : nada ketukan duk-duk antara padat dan udara.

Resonan suara yang dihasilkan menunjukkan adanya perbatasan antara daerah normal dengan memasuki daerah padat sehingga nada ketukan sedikit redup.

Resonan suara lebih jelas dimana terdapat suara ketukan musikal : suara genderang ini menandakan ketukan pada daerah pleura telah dipenuhi udara .

Resonan suara ketukan mengalami hambatan hantaran sehingga terdengar suara redup atau padat.

Salah satu penilaian suara resonan paru yang lebih objektif. Kita mendengarkan secara langsung suara desah pernafasan pasien, pada daerah dinding toraks depan dan belakang. Dengan menggunakan alat stetoskop .

Kita meletakkan stestoskop didaerah hemithoraks kanan ataupun kiri. Mulailah mendengarkan suara resonan parupleura---dinding dada. Mulailah dari toraks apeks depan----menuju kearah diapragma., dan toraks belakang mulai dari supra klavikua kiri-kanan kearah bawah, bandingkan suara pernafasan kanan dan kiri.

Vesiculer

Vesiculer Bronchial Bronchovesiculer Tracheal

1. SUARA PERNAPASAN

Vesikuler - normal suara pernapasan, halus - fase inspirasi panjang dan lebih panjang fase ekspirasi - tidak putus dari inpirasi ke ekspirasi Vesikuler mengeras - Seperti vesikuler biasa tapi lebih panjang fase ekspirasinya - Inspirasi dan ekspirasi sama

Bronkhial : > Nada suara kasar., dan tinggi. > Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. > Diantara inspirasi dan ekspirasi ada keadaan dimana suara pernafasan tidak terdengar.

Ronkhi basah (crackles / rales) : Suara mirip air mendidih. Suara nada kasar, dan keras. Mengi : Nada suara meninggi. Terdengar suara berdecit. Stridor Pleural friction rub Succutio hipocrates

Amphorik Nada suara mirip tiupan pada botol kosong Nada suara berdengung.

Egofoni : iiii eeee Whispered pectoriloquy Bronkofoni

Darah Rutin
Leukosit Leukositosis : Infeksi Bakteri Leukopeni : Infeksi Virus

LED

: Infeksi kronis
Bilirubin,SGOT,SGPT : Hepatitis Imbas Obat OAT

Faal Hati

Penanda Tumor Analisa Gas Darah

CEA

: Tumor Paru Gagal Nafas Asidosis Respiratorik Alkalosis Respiratorik

Kultur & Kepekaan Darah

Pneumonia
Antibiotik yang tepat

Pewarnaan Langsung (Direct Smear) Sputum, Cairan Pleura

Bakteri Gram + Bakteri Gram

Kultur dan Kepekaan Sputum , Cairan Pleura Bakteri Aerob & Anaerob, Jamur Antibiotik yang tepat BTA Direct Smear Sputum , Cairan pleura TB Paru

Kultur dan Kepekaan BTA Sputum , Cairan pleura TB Paru , OAT yg Sensitif

PCR Sputum, Cairan Pleura Paru Sitologi Sputum, Cairan Pleura, Bilasan Bronkus, Sikatan Bronkus Tumor Paru

TB

Histopatologi Biopsi Pleura, Biopsi Bronkoskopi Tumor Paru,Tumor Pleura

Pemeriksaan toraks dengan sinar rontgen

Tujuan Mengetahui kelainan di paru Dokumentasi pemeriksaan berkala untuk evaluasi penyakit (perbaikan atau perburukan) Indikasi Semua pasien dengan kelainan di paru Pemeriksaan kesehatan (check up) Akan menjalani tindakan bedah Kontraindikasi absolut dan relatif : tidak ada

Pemeriksaan tomografi dada menggunakan komputer

Tujuan Mengetahui kelainan di rongga dada/mediastinum Indikasi Massa/dicurigai massa di rongga dada/mediastinum Bronkiektasis Pembedahan toraks Penyakit paru interstitial (ILD) Kontraindikasi Absolut : tidak ada Relatif :

Alergi kontras Pasien tidak bisa tidur terlentang

Definisi Pemeriksaan dada menggunakan ultrasonografi (USG) Tujuan Mengetahui kelainan di rongga dada Indikasi Efusi pleura minimal/terlokalisir Menentukan lokasi untuk punksi Penuntun dalam biopsi aspirasi/biopsi pleura Kelainan diafragma/mediastinum Kelainan pleura Kontraindikasi Absolut : tidak ada Relatif : tidak ada

A. SPIROMETRI
Spirometri merupakan alat untuk mengukur fungsi paru Indikasi Evaluasi gejala paru untuk mendeteksi adanya gangguan dan menilai keparahannya Mengklasifikasikan penyakit menjadi obstruktif, restriktif atau mixed Evaluasi respon pengobatan bronkodilator ataupun steroid Evaluasi pre operasi Membantu menentukan prognosis penyakit

Peak Flow Meter alat yang murah dan sederhana untuk mengukur PEFR ( Peak Expiratory Flow Rate) ekspirasi maksimal dalam waktu 10 millisecond ekspirasi. Nilai normal PEFR adalah 100 650 l/min pada dewasa sehat.

PEFR
Asma PPOK

Tumor saluran napas atas.

Uji hiperaktiviti bronkus prosedur diagnostik dengan memberikan rangsangan berupa alergen spesifik atau bahan yang tidak spesifik ataupuun berupa beban latihan (exercise) atau udara dingin

Tujuan Mendapatkan dan menilai derajat hiperaktiviti saluran napas

Pemeriksaan faal paru sebelum dan sesudah pemberian bronkodilator

Tujuan : Menilai reversibiliti saluran napas Indikasi : Jika hasil uji faal paru pada nilai dasar didapatkan kelainan obstruksi Curiga asma Menilai keberhasilan pengobatan

1. 2. 3. 4.

Punksi Biopsi Water Sealed Drainage (WSD) Torakoskopi

Tindakan memasukkan jarum atau kateter ke rongga pleura

Tujuan Diagnostik Membuktikan ada tidaknya cairan atau audara di rongga pleura Mengambil bahan pemeriksaan mikroorganisme dan sitologi Terapeutik Mengeluarkan cairan/udara untuk mengatasi keluhan Tindakan awal (punksi percobaan) sebelum pemasangan WSD

Indikasi

Efusi pleura Pneumotoraks Hidropneumotoraks

Tindakan semibedah untuk mengambil jaringan pleura parietal dengan menggunakan alat biopsi pleura

Indikasi : Efusi pleura pada pleuritis Efusi pleura pada penyakit keganasan Pneumotoraks Empiema Pio pneumotoraks dan hidropneumotoraks

Penyaliran udara atau cairan secara cepat dan terus menerus dari rongga pleura yang diiukti atau tanpa diikuti pemasangan pipa/selang

Tujuan Pengeluaran udara dan atau cairan dari rongga pleura Memasukkan obat ke dalam rongga pleura Indikasi Pneumotoraks Empiema Hematotoraks Hidropneumotoraks Efusi pleura ganas Rencana tindakan pleurodesis

Prosedur diagnostik atau terapeutik dengan cara memasukkan alat torakoskop ke dalam rongga pleura dengan atau tanpa bantuan peralatan video.

Indikasi : Efusi pleura yang belum diketahui penyebabnya Efusi pleura ganas Pneumotoraks berulang Kilotoraks Hematotoraks

Merupakan tindakan invasive dengan memasukkan alat bronkoskop ke dalam percabangan bronkus

a. Indikasi diagnostik bronkoskopi : Batuk darah Batuk kronis dan berat yang tidak jelas penyebabnya. Mengi setempat yang dicurigai kemungkinan sumbatan oleh benda asing, gumpalan mukus atau tumor. Kelainan gambaran radiologis seperti gambaran massa, atelektasis dan corakan difus pada parenkim paru.

b. Indikasi terapeutik bronkoskopi Tindakan terapeutik bronkoskopi untuk mengeluarkan benda asing, membersihkan saluran napas dari sekret kental atau pus, mengeluarkan partikel aspirat dan lain-lain.

c. Indikasi pre operatif

Kontraindikasi Absolut : Tidak ada, sangat tergantung pada keterampilan operator dan teknik yang digunakan Relatif Gangguan fungsi paru/jantung yang berat Keadaan umum yang berat/jelek, baik karena demam atau penyebab lain Hipoksemia sedang (PO2 < 60 mmHg) Aritmia Penderita tidak kooperatif

BRONKOSKOPI RIGID

FLEXIBLE BRONCHOSCOPE

Bilasan bronkus (Bronchial Washing) 2. Sikatan Bronkus (Bronchial Brushing) 3. Biopsi forsep 4. Biopsi aspirasi transbronkial (TBNA) 5. Biopsi paru transbronkial (TBLB) 6. Pengangkatan benda asing
1.

1.Bilasan bronkus (Bronchial Washing) Tindakan membilas daerah bronkus dan cabang-cabangnya dengan bantuan bronkoskop (terutama daerah yang dicurigai terdapat kelainan)
2. Sikatan Bronkus (Bronchial Brushing) Tindakan menyikat daerah bronkus yang dicurigai terdapat kelainan

3. Biopsi forsep Tindakan biopsi dengan mengggunakan alat biopsi forsep melalui bronkoskop

4.

Biopsi aspirasi transbronkial (TBNA/ Transbronchial Needle Aspiration) Tindakan biopsi menembus trakeobronkus dengan jarum melalui bronkoskop untuk lesi/kelainan yang menekan trakeobronkial (trakea, bronkus utama, karina dan karina kedua (second carina)

5. Biopsi paru transbronkial (TBLB) Tindakan biopsi paru dengan menggunakan bantuan alat bronkoskop

6. Pengangkatan benda asing Pengambilan/pengeluaran benda asing dalam saluran napas

1. Biopsi Transtorakal (TTB) Tindakan melakukan biopsi jarum halus secara transtorakal dengan atau tuntunan fluoroskopi/USG/CT scan untuk kepentingan diagnostik
Indikasi Lesi padat di paru (perifer) Lesi pada mediastinum

Suatu prosedur diagnostik pengambilan sel-sel kelenjar getah bening dengan menggunakan jarum halus

Tujuan Mengambil bahan pemeriksaan Indikasi Pembesaran kelenjar getah bening yang dicurigai disebabkan oleh penyakit infeksi maupun oleh keganasan

Kontraindikasi Absolut : tidak ada Relatif : gangguan faal hemostatis

Uji tuberkulin dengan menyuntikkan tuberkuloprotein menggunakan jarum yang kecil secara intradermal pada daerah volar lengan bawah

Tujuan Mengetahui apakah seseorang pernah terinfeksi oleh kuman TB