DEFENISI :

Peradangan jaringan (parenkim) paru yang bersifat akut

PENDAHULUAN
Infeksi saluran nafas bawah masih merupakan masalah utama dalam bidang kesehatan baik dinegara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju. WHO 1999: Penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran nafas akut (influenza dan pneumonia) SKRT Depkes 2001: Infeksi saluran nafas bawah urutan ke 2 penyebab kematian di Indonesia.

Mekanisme Pertahanan Paru

Paru mempunyai mekanisme pertahanan untuk mencegah bakteri agar tidak masuk ke dalam paru. Mekanisme pembersihan tersebut adalah : Ada 4 mekanisme pembersihan di paru : 1. Mekanisme pembersihan di saluran napas penghantar. 2. Mekanisme pembersihan di Respiratory exchange airway 3. Mekanisme pembersihan di saluran udara subglotik 4. Mekanisme pembersihan di respiratory gas exchange airway.

I.

Mekanisme pembersihan di saluran napas penghantar yaitu :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Reepitelisasi saluran nafas Aliran lendir pada permukaan epitel Bakteri alamiah Faktor humoral lokal (IgG dan IgA) Kompetisi mikroba setempat Sistem transpor mukosiler Refleks bersin dan batuk

II. Mekanisme pembersihan di respiratory exchange airway

Cairan yang melapisi alveolar termasuk surfaktan Sistem kekebalan humoral lokal (IgG) Makrofag alveolar dan mediator inflamasi Penarikan netrofil

III. Mekanisme pembersihan di saluran udara subglotik

Mekanisme pertahanan saluran napas subglotis terdiri dari anatomik, mekanik, humoral dan komponen seluler

IV. Mekanisme pembersihan di respiratory gas exchange airway.

1. Cairan yang melapisi alveoli: Surfaktan Aktifitas anti bakteri (non spesifik) IgG Makrofag alveolar yang berperan sebagai mekanisme pertahanan pertama. Berfungsi untuk menarik PMN leukosit ke alveolus Mediator biologi

2. 3. 4. 5.

KLASIFIKASI
I Secara Anatomi :
Pneumonia lobaris yaitu bila peradangan terjadi pada 1
lobus paru atau lebih

Pneumonia segmental yaitu bila peradangan melibatkan 1

atau lebih segment paru Pneumonia lobularis yaitu bila peradangan melibatkan 1 lobulus atau beberapa lobulus

Pneumonia Interstisial

II
1.

Berdasarkan Penyebab :
Infeksi :
a. Bakteri b. Virus c. Jamur d. Parasit / Protozoa

2.

Alergi atau Penyebab Kolagen :

a. Pulmonary eosinophil b. Rheumatic fever c. Rheumatoid disease d. Disseminated lupus erythematosus

3.

Inhalasi Zat Beracun dan Aspirasi Cairan :

a. Aspirasi cairan lambung b. Inhalasi zat atau gas chlorida

III

Secara Klinis

Community Acquired Pneumonia (CAP) pneumonia yang didapat di masyarakat. Penyebab : Bakteri dan Virus Nosokomial Pneumonia (Hospital Acquired Pneumonia) pneumonia yang didapat di rumah sakit setelah dirawat 48-72 jam. Aspiration Pneumonia pneumonia akibat aspirasi bahan kimia atau asam lambung akibat refleks oesophagus yang kurang baik. Immuno Compromised Pneumonia pneumonia akibat gangguan kekebalan tubuh sering dihubungkan dengan AIDS.

GEJALA KLINIS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Demam, temperatur 38,5C-40C Nyeri dada Sesak napas cuping hidung Batuk, awalnya tanpa dahak kemudian berlanjut dengan berdahak Nafsu makan menurun Keadaan 1 dan 5 membuat timbulnya DEHIDRASI

1
2

Gambaran Klinis

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis Pemeriksaan fisis

Gambaran radiologis Pemeriksaan laboratorium

PENGOBATAN
Pengobatan tdd atas antibiotik dan suportif 1. Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa 2. Bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia 3. Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu, terapi secara empiris

Komplikasi yang dapat terjadi : Efusi pleuera Empiema Abses paru Pneumotoraks Gagal napas Sepsis

KOMPLIKASI

1. 2. 3. 4.

Inokulasi langsung Penyebaran melalui pembuluh darah Inhalasi bahan aerosol Kolonisasi di permukaan mukosa

PATOGENESIS

1. 2. 3. 4.

Zona luar : alveoli yang terisi dengan bakteri dan cairan edema Zona permulaan konsolidasi : tdd PMN dan beberapa eksudasi
sel darah merah

PATOLOGI

Zona konsolidasi yang luas : daerah dimana terjadi fagositosis

yang aktif dengan jumlah PMN yang banyak Zona resolusi : daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati, leukosit dan alveolar makrofag

Red hepatization ialah daerah perifer yang terdapat edema dan perdarahan ; gray hepatization ialah daerah konsolidasi yang luas.

PNEUMONIA KOMUNITI
1.Etiologi Klebsiella pneumoniae 48.18 % Streptococcus pneumoniae 14.04 % Streptococcus viridans 9.21 % Staphylococcus aureus 9% Pseudomonas aeruginosa 8.56% Streptococcus hemolyticus 7.89% Enterobacter 5.26% Pseudomonas spp 0.9% 2. Diagnosis Batuk-batuk bertambah Perubahan karakteristik dahak/purulen Suhu tubuh 38C (aksila)/riwayat demam Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki Leukosit 10.000 atau < 4500

Penilaian derajat keparahan penyakit Sistem skor pada pneumonia komuniti berdasarkan PORT

Karakteristik
Faktor demografi
Usia : laki-laki perempuan Perawatan di rumah Penyakit penyerta Keganasan Penyakit hati Gagal jantung kongestif Penyakit serebrovaskular Penyakit ginjal

Jumlah point
Umur (tahun) Umur (tahun)-10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10

Pemeriksaan fisis

Perubahan status mental Pernapasan 30 kali/menit Tekanan darah sitolik 90 mmHg Suhu tubuh 35C atau 40C Nadi 125 kali/menit

Hasil laboratorium/radiologi
Analisis gas darah arteri :pH 7.35 BUN 30 mg/dl Natrium < 130 mEq/liter Glukosa > 250 mg/dl Hematokrit < 30% PO2 60 mmHg Efusi pleura +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Berdasarkan kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti adalah : 1. 2. Skor PORT lebih dari 70 Bila skor PORT kurang dari 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini : Frekuensi napas > 30/menit Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg

3.

Pneumonia pada pengguna NAPZA

Menurut ATS,kriteria pneumonia berat :

Kriteria Minor :

Frekuensi napas > 30 kali/menit Pa O2/FiO2 kurang dari 250 mmHg Foto toraks paru : bilateral Foto toraks paru : > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut :

Membutuhkan ventilasi mekanik Infiltrat bertambah > 50 % Membutuhkan vasopresor > 4jam (septik syok) Kreatinin serum 2 mg/dL atau peningkatan mg/dL, pada penderita riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

DEFENISI :
Pneumonia nosokomial (HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien >72 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi sebelum masuk rumah sakit. Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal.

ETIOLOGI
Patogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan pneumonia kominiti. Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh kuman bukan multi drug resistance (MDR) misalnya S.pneumoniae, H.influenzae Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) dan kuman MDR misalnya Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, dan Gram positif seperti Methicillin Resistanc Staphylococcus aureus (MRSA). Pneumonia nosokomial yang disebabkan jamur. Kuman anaerob dan virus jarang terjadi.

PATOGENESIS
1.

2.
3. 4.

Aspirasi, merupakan cara terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologis dan usia lanjut. Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien. Hematogen Penyebaran langsung

FAKTOR PREDISPOSISI ATAU FAKTOR RESIKO PNEUMONIA NOSOKOMIAL

1. 2. Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuh Faktor eksogen adalah a. Pembedahan b. Penggunaan antibiotik c. Peralatan terapi pernapasan d. Pemasangan pipa/selang nasogastrik, pemberian antasid dan alimentasi enteral. e. Lingkungan rumah sakit

Faktor Resiko Kuman MDR penyebab HAP dan VAP (ATS/IDSA 2004)
Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir Dirawat di rumah sakit 5 hari Tingginya frekuensi resisten antibiotik di masyarakat atau di rumah sakit tersebut. Penyakit imunosupresi dan atau pemberian imunoterapi Ada penyakit/terapi yang bersifat imunosupresif

DIAGNOSIS
1. 2. Onset pneumonia yang terjadi >72 jam setelah dirawat di rumah sakit dan menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk rumah sakit. Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan Foto toraks : Infiltrat baru/progresif Suhu tubuh > 38C Sekret purulen Leukositosis Kriteria pneumonia nosokomial berat menurut ATS 1. 2. 3. Dirawat di ruang rawat intensif Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O2 > 35% untuk mempertahankan saturasi O2 > 90% Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti dan infiltrat paru. Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau disfungsi organ Tek. sist < 90/Diast < 60 Perlu Vasopresor > 4 jam. Urin < 20 ml/1 jam atau 80 ml/4 jam GGA Dialisis

4.

Pemeriksaan yang diperlukan adalah :

1. Pewarnaan Gram dan kultur dahak yang dibatukkan, induksi sputum atau aspirasi sekret dari selang endotrakeal atau trakeostomi. Analisis gas darah untuk membantu menentukan berat penyakit Jika keadaan memburuk atau tidak ada respons terhadap pengobatan maka dilakukan pemeriksaan secara invasif.
Semua terapi awal antibiotik adalah empirik dengan pilihan antibiotik yang harus mampu mencakup sekurang-kurangnya 90% dari patogen yang mungkin sebagai penyebab, perhitungkan pola resistensi setempat. Terapi awal antibiotik secara empiris pada kasus yang berat dibutuhkan dosis dan cara pemberian yang adekuat untuk menjamin efektiviti yang maksimal. Pemberian terapi empris harus intravena dengan sulih terapi pada pasien yang terseleksi, dengan respons klinis dan fungsi saluran cerna yang baik.

2. 3.

TERAPI ANTIBIOTIK
1.

2.

3. 4. 5. 6.

Pemberian antibiotik secara de-eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada hasil kultur yang berasal dari saluran napas bawah dan ada perbaikan respons klinis. Kombinasi antibiotik diberikan pada pasien dengan kemungkinan terinfeksi kuman MDR. Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam, kecuali jika keadaan klinis memburuk. Data mikroba dan sensitiviti dapat digunakan untuk mengubah pilihan empirik apabila respons klinis awal tidak memuaskan. Modifikasi pemberian antibiotik berdasarkan data mikrobial dan uji kepekaan tidak akan mengubah mortaliti apabila terapi empirik telah memberikan hasil yang memuaskan.

PROGNOSIS
Prognosis akan lebih buruk jika dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini, yaitu : 1. Umur > 60 tahun 2. Koma waktu masuk 3. Perawatan di IPI 4. Syok 5. Pemakaian alat bantu napas yang lama

6. Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral 7. Kreatinin serum > 1.5 mg/dl 8. Penyakit yang mendasarinya berat 9. Pengobatan awal yang tidak tepat 10. Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten (P. aeruginosa, S. Malthophilia, Acinetobacter spp, atau MRSA). 11. Infeksi onset lanjut dengan resiko kuman yang sangat virulen 12. Gagal multiorgan 13. Penggunaan obat penyekat H2 yang dapat meningkatkan pH pada pencegahan perdarahan usus.

Aspirasi pneumonia pneumonia yang disebabkan masuknya benda asing padat atau cair atau terhirupnya asap atau uap ke dalam saluran napas bawah yang berasal dari :
1.

2.

Bahan-bahan endogen : orofaring, cairan / makanan di lambung Bahan-bahan eksogen : makanan, minuman, air tawar, air asin, bahan bahan lainnya (tanah, lumpur, dll) Aspirasi dapat menyebabkan beberapa gejala berdasarkan kuantitas dan sifat dari substansi yang teraspirasi, frekuensi terjadi aspirasi , dan faktor host menyebabkan terjadinya aspirasi .

Terdapat beberapa tipe substansi yang menyebabkan gejalagejala terjadi pneumonia : Aspirasi dari asam lambung Chemical Pneumonia (CP). Aspirasi dari bakteri berasal dari oral dan daerah faringeal Bacterial Pneumonia (BP).

 Aspirasi dari minyak-minyak sayur menyebabkan exogenous lipoid pneumonia (LP), pneumonia ini jarang ditemukan Aspirasi dari benda asing dari beberapa kasus dapat terjadi bacterial pneumonia. Aspirasi pneumonia Near Drowning (tenggelam)

PATOFISIOLOGI
ASPIRASI BENDA ASING
Aspirasi benda asing dapat menyebabkan obstruksi jalan napas dari mulai glotis sampai distal bronkus.

Aspirasi benda asing banyak terdapat di segmen posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah jika pasien posisi terlentang.
Jika posisi berdiri maka benda asing akan berada di basal paru kanan. Kerusakan primer dapat terjadi akibat aspirasi

ASPIRASI DARI BAKTERI BERASAL DARI ORAL DAN DAERAH FARINGEAL (BACTERIAL PNEUMONIA)
Bakteri yang terlibat dalam infeksi paru anaerob merupakan flora normal di daerah oral (terutama di celah gingiva), dan menjadi patogen ketika bakteri anaerob ditemukan konsentrasi tinggi sekitar 1012/g. sering menjadi penyebab terjadi aspirasi. Kondisi yang berhubungan dengan terjadinya aspirasi adalah kehilangan kesadaran atau disfagia , peminum alkohol, anastesi umum, kejang, pemakaian narkotika, lesi di daerah esofagus dan gangguan neurologi

ASPIRASI DARI ASAM LAMBUNG (Chemical Pneumonia)

Kerusakan paru terjadi jika pH dari aspirasi cairan kurang dari 2.5, beberapa penelitian menunjukkan terjadinya kerusakan paru setelah teraspirasi asam

lambung, air suling dan air garam

ASPIRASI AKIBAT LIPID (LIPOID PNEUMONIA)

Bahan material yang berminyak umumnya diberikan sebagai pengobatan untuk konstipasi pada anak-anak dan dewasa. Karena sifat dari viskositasnya yang tinggi , bahan material yang berminyak akan menekan reflek batuk mudah terjadinya aspirasi pada orang-orang normal, dan juga pada pasien-pasien dengan gangguan menelan.

NEAR DROWNING
Dry drowning tidak terjadi aspirasi air laut/tawar ke paru (dry lung) dan kematian diakibatkan oleh laringospasme pada saat air dingin masuk ke daerah laring, iritasi mekanik akibat air (10-15%). Wet drowning terdapat air ke dalam paru sehingga paru basah dan terjadi gangguan akibat efek cairan (85-90%).

GAMBARAN KLINIS
Aspirasi pneumonia dapat terjadi akut atau kronik tergantung dari onset waktu, sifat dari substansi aspirasi, dan respon host seseorang. Gambaran klinis sering dijumpai yaitu sesak nafas, demam, wheezing, ronki basah, hipoksia, takikardia, lekositosis dan gagal nafas. Pada hipoksemia berat sering terjadi akibat rendahnya tekanan parsial arteri dan penurunan dari komplians paru.

GAMBARAN RADIOLOGIS ASPIRASI BENDA ASING

Benda asing sering ditemukan pada anak-anak yaitu koin dan gigi Dapat ditemukan pada semua lobus tetapi sering ditemukan pada lobus bawah paru kanan

Pada usia dewasa gambaran radiologis umumnya ditemukan atelektasis dan obstruksi pneumonitis dengan atau tidak tampak benda asing (radioopaque)

ASPIRASI DARI BAKTERI BERASAL DARI ORAL DAN DAERAH FARINGEAL (BACTERIAL PNEUMONIA) , CHEMICAL PNEUMONIA & NEAR DROWNING
o Kelainan pemeriksaan radiologis yang paling dominan adalah suatu konsolidasi unilateral maupun bilateral (bercak-bercak atau difus). o Pada penderita aspirasi dengan jumlah yang banyak cairan lambung dengan pH rendah, radiologis menunjukkan bercak-bercak konsolidasi yang gambarannya sama dengan edema paru dengan gagal jantung atau awal dari acute respiratory distress syndrome (ARDS).

ASPIRASI AKIBAT LIPID (LIPOID PNEUMONIA)

Foto toraks bisa menunjukkan corakan alveolar sebagai hasil penggumpalan lipid dalam rongga alveoli.
Selanjutnya gambaran interstisial menunjukkan adanya migrasi makrofag dan penebalan septum alveoli oleh jaringan fibrosis. Foto toraks juga bisa menunjukkan adanya nodul yang terlokalisir (parafinoma) nodul-nodul ini mudah menyatu sehingga menimbulkan gambaran seperti neoplasma atau TB.

PENATALAKSANAAN
Terapi Oksigen Antibiotika Bronkoskopi Kostikosteroid

uji sensitivitas bronkial toilet kontroversial


by : Dr. P. Siagian, Sp.P