CC Pagi 26 Mei 2013

SEORANG LAKI-LAKI 56 TAHUN DENGAN TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU DALAM TERAPI OAT KATEGORI I FASE INTENSIF BULAN I (HARI 17) DAN BRONKIEKTASIS TERINFEKSI DENGAN MASALAH ANEMIA SEDANG, HIPONATREMIA, HIPOKLOREMIA, DAN ABDOMINAL DISCOMFORT

Koas jaga 26 Mei 2013 pagi:

Hana Nia Monica Sofi

Anamnesis Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Identitas Pasien Nama Pasien Usia Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan No. RM : Tn. M : 56 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Pakis, Jawa Tengah : 04 Juni 2013 : 04 Juni 2013 : 01191319

Anamnesis Anamnesis Keluhan Utama Lemas

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari SMRS pasien mengeluh mual, nafsu makan menurun, muntah (-), lemas (+). Badan terasa sumer-sumer, batuk (+), namun dahak sulit keluar. Pasien juga mengeluh sesak yang memberat sejak 3 hari belakangan ini, terutama saat berakivitas, berat badan turun kurang lebih 3 bulan ini disertai keringat malam tanpa aktivitas. BAK lancar berwarna merah, BAB sedikit keras berwarna hitam.

Anamnesis Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma : (+), sesak disertai mengi (+), muncul saat

udara dingin dan saat mencium bau tiner. Pada

Maret 2013, pasien mondok di RSDM dan didiagnosis asma, namun belum dilakukan spirometri, karena pasien tidak bisa melakukan manuver Riwayat pengobatan OAT Paru : (+), sejak Mei 2013, pasien didiagnosis TB BTA (+) LLKB, Rutin minum obat sampai saat

ini.
Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal : disangkal : (+), dingin

Anamnesis Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Mondok :

1. Maret 2013 di RSDM dengan diagnosa Asma, kemudian pasien APS 2. 15-19 Mei 2013 di RSDM dengan diagnosa TB paru BTA (+) LLKB, BE Terinfeksi, Asma akut sedang pada asma persisten sedang, kemudian pasien APS. Pasien diberi obat untuk di rumah: Ventolin MDI 2-3 puff jika perlu GG 3 x 100 mg R/H/Z/E: 450/300/1000/1000 Vit B6 1x 1 tab Cefixim 2 x 100 mg

Anamnesis Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat TB dalam keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Asma

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Alergi Obat/Makan : disangkal

Anamnesis Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Riwayat Kebiasaan dan Gizi Riwayat Merokok Riwayat minum alkohol Riwayat Pekerjaan

: (+) kurang lebih 20 tahun, 12 batang perhari, IB 240 = sedang : disangkal : Petani

Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Perjalanan Penyakit Tanggal 04 Juni 2013

KU: CM, tampak sakit sedang

VS: TD 120/70, HR 100x, RR 28, T 37.4

Sp O2 98% dengan O2 kanul 3 lpm

Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Mata : konjungtiva pucat +/+ Sklera ikterik -/Mulut : stomatitis (-), bibir pecah-pecah (-)

Paru Anterior : I : Pengembangan dada kanan = kiri, Retraksi intercostal P: Fremitus raba kanan = kiri P: sonor| sonor A: SDV (+/+), ST (+/+), RBK (+/+>)

Leher : JVP R+3 cm KGB tidak membesar, lunak, rata, mobile, nyeri tekan (-) leher kaku (-)

Paru Posterior : I : Pengembangan dada kanan = kiri, Retraksi intercostal P: Fremitus raba kanan = kiri P: sonor| sonor A: SDV (+/+), ST (+/+), RBK (+/+>)

Abdomen Inspeksi : dinding perut // dinding dada, venektasi (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada epigastric, hepar & lien tidak teraba

oedem (-/-) Akral dingin (-/-)

Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Hasil Laboratorium 26 Mei 2013

Hemoglobin Hematokrit Angka Eritrosit Angka Leukosit Angka Trombosit Na K CL Gula darah sewaktu SGOT SGPT Ureum Creatinin Bilirubin total : 8,3 gr/dL : 24% : 3,00 x 106 /ul : 13,7x 103 /ul : 425x 103 / ul : 113 : 4,0 : 82 : 110 mg/dL : 32 U/L : 35 U/L : 17 mg/dL : 0,4 mg/dL : 0,68 mg/dL (13,5-17,5) (33-45) (4,5-5,9) (4,5-11,0) (150-450) (132-146) (3,7-5,4) (98-106) (60-140) (0-35) (0-45) (<50) (0,8 1,3) (0,00-1,00)

Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Hasil Laboratorium 26 Mei 2013

Analisa Gas Darah pH BE pCO2 pO2 HCO3 Total CO2 SiO2 Normal

: 7,400 : 1,3 mmol/L : 43,0 mmHg : 117 mmHg : 18,4 mmol/L : 26,3 mmol/L : 98%

(7,310-7,420) (-2 - +3) (35,0 45,0) (80 100) (21-28) (22-26) (94-98)

FOTO RONGENT
Tn. M, 56 tahun Di RSDM 16 Mei 2013 Foto thorax PA Lat simetris Inspirasi cukup Kekerasan cukup Hemidiafragma kanan kiri normal Sudut costophrenicus kanan kiri anterior posterionr tajam Tampak infiltrat disertai multikavitas di suprahiler kanan kiri Tampak gambaran honey comb appearance di paracardial kanan Cor : bentuk dan ukuran normal Kesan: TB Paru Lesi Luas Bronkiektasis

FOTO RONGENT
Tn. M, 56 tahun Di RSDM 4 Juni 2013 Foto thorax PA Lat simetris Inspirasi cukup Kekerasan cukup Hemidiafragma kanan kiri normal Sudut costophrenicus kanan anterior tumpul, kiri posterior tajam Tampak infiltrat disertai multikavitas di suprahiler kanan kiri Tampak gambaran honey comb appearance di paracardial kanan Cor : bentuk dan ukuran normal Kesan: TB Paru Lesi Luas Bronkiektasis

Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Resume Diagnosis

Tata Laksana

DIAGNOSIS Tb paru BTA (+) lesi luas kasus baru dalam terapi OAT kategori I fase intensif bulan I (hari 17) Bronkiektasis terinfeksi

Dengan masalah anemia sedang, hiponatremia, hipokloremia, dan abdominal discomfort

Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Diagnosis Tata Laksana

TERAPI 1. Oksigen 2 lpm 2. Infus RL 0,9% 20 tpm 3. Untuk hari pertama koreksi Na 3% 10 tpm per 24 jam 4. Inj. Ceftriaxon 2 g/24 jam -> skin test 5. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam 6. OBH syr 3 x C1 7. FDC OAT 1x 3 tab 8. Vit B 6 1x 1 tab 9. Asam folat 2 x 1 tab

Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Diagnosis Tata Laksana

PLAN 1. Konsul jantung 2. Konsul gizi 3. Lacak hasil kultur BTA 17 Juni 2013 4. Cek ulang elektrolit post koreksi

TERIMA KASIH