ELFIN FACIES SYNDROME

Elfin facies adalah bentuk wajah di mana pasien tampak dengan karakter wajah yang secara tradisional menyerupai peri (elves, elf). Karena ketidaktepatan penggambaran definisi, maka lebih baik digunakan terminologi yang lebih spesifik, seperti telinga letak rendah (low-set ears). Elfin facies sering dikaitkan dengan Williams syndrome atau leprechaunism.[1] Dari beberapa sumber juga lebih sering digunakan istilah Williams syndrome daripada Elfin Facies syndrome1. Sumber lain mengatakan Williams syndrome atau dengan nama lain elfin facies syndrome adalah kelainan genetik langka dan yang bertanggung jawab untuk kelainan perkembangan saraf dan fitur wajah yang berbeda seperti elf. Elastin adalah protein yang memungkinkan pembuluh darah dalam tubuh serta jaringan lain untuk meregangkan. Beberapa gen yang bertanggung jawab untuk produksi elastin yang hilang pada individu dengan sindrom Williams. Hal ini dapat mengakibatkan penyempitan pembuluh darah, seperti yang terlihat pada orang dengan gangguan tersebut3. Williams syndrome adalah gangguan perkembangan yang mempengaruhi banyak bagian tubuh. Kondisi ini ditandai dengan gangguan ringan sampai sedang misalnya cacat intelektual atau masalah belajar, karakteristik kepribadian yang unik, fitur wajah khas, dan kelainan jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular). Williams syndrome terjadi pada perbandingan sekitar 1 orang dalam 7,500 sampai 20,000 populasi2. Orang-orang dengan Williams syndrome mempunyai kesulitan visual-spatial seperti menggambar dan menyusun puzzle, tetapi mereka dapet melakukan dengan baik kegiatan yang melibatkan kemampuan berbahasa, music dan latihan pengulangan. Attention deficit disorder (ADD), kecemasan dan fobia sering dijumpai pada pasien dengan sindrom ini. 2 Anak-anak dengan sindrom Williams memiliki fitur wajah khas termasuk dahi yang lebar, hidung pendek dengan ujung yang luas, pipi penuh, dan mulut lebar dengan bibir yang penuh. Banyak orang yang terkena masalah gigi seperti gigi kecil banyak

spasi dan gigi yang bengkok atau hilang. Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa, wajah tampak lebih panjang dan lebih tirus. 2 Suatu bentuk penyakit kardiovaskular yang disebut stenosis aorta supravalvular (SVAS) sering terjadi pada orang dengan sindrom Williams. Stenosis aorta supravalvular adalah penyempitan pembuluh darah besar yang membawa darah dari jantung ke seluruh tubuh (aorta). Jika kondisi ini tidak diobati, penyempitan aorta dapat menyebabkan sesak napas, nyeri dada, dan gagal jantung. Masalah lain dengan jantung dan pembuluh darah, termasuk tekanan darah tinggi (hipertensi), juga telah dilaporkan pada orang dengan sindrom Williams. 2 Tanda-tanda lainnya dan gejala sindrom Williams termasuk kelainan jaringan ikat , termasuk masalah sendi. Orang yang terkena mungkin juga memiliki tingkat peningkatan kalsium dalam darah (hiperkalsemia) pada masa bayi, keterlambatan perkembangan, gangguan koordinasi, dan perawakan pendek. Masalah medis yang melibatkan mata dan visi, saluran pencernaan, dan sistem kemih juga mungkin. 2

SEJARAH Pada awal 1960-an, Williams dan rekan menggambarkan keempat kelompok anak yang memiliki aorta supravalvular stenosis (SVAS), penampilan wajah yang khas, dan retardasi mental. Tak lama kemudian, Beuren dan rekan menjelaskan 10 anakanak dengan ciri-ciri yang sama. Selain itu, Beuren menggambarkan anak-anak yang sangat ramah dan aktif dan memiliki gigi hipoplasia. Sekitar waktu ini, ia juga mencatat bahwa anak-anak berbagi banyak ciri yang sama seperti anak-anak dengan hiperkalsemia selama masa bayi awal mereka. Karena pengamatan dilakukan, sindrom telah disebut dengan banyak nama termasuk (1) idiopatik hiperkalsemiaSindrom SVAS, (2) peri wajah sindrom, atau (3) hiperkalsemia infantil idiopatik. Saat ini, sindrom ini biasanya disebut sebagai sindrom Williams atau sindrom Williams-Beuren. Pada tahun 1993, etiologi genetik WS, 1,5 megabase mikrodelesi pada lengan panjang kromosom 7 telah diidentified. Penemuan ini telah

menyebabkan minat yang kuat dalam mengidentifikasi gen dalam menentukan hubungan antara gen dan fenotip WS.

PEMERIKSAAN DAN DISMORFOLOGI Meskipun tidak ada studi formal telah diterbitkan, ada kemungkinan bahwa fraksi terbesar dari bayi didiagnosis dengan WS awalnya dilihat oleh ahli jantung untuk evaluasi murmur. Bila murmur disebabkan oleh SVAS, diagnosis WS sangat mungkin. Selain itu, semua bayi dengan hiperkalsemia harus dievaluasi untuk WS. Di antara anak-anak, yang paling umum menampilkan keluhan dapat mencakup keterlambatan perkembangan, gagal tumbuh, dan dismorphologi.
4, 5

. Wajah khas

sindrom ini digambarkan sebagai peri atau pixielike dan mungkin berasal dari pertumbuhan rambut alis medial, iris yang memiliki stellata berenda (bintang meledak) pola, jembatan hidung datar dengan ujung bulat dan nares anteverted, penuh bibir bawah dengan senyum lebar, dan dagu yang kecil (Gambar 18-1). Ciri khas lain termasuk bengkak periorbital, jarak lipatan epikantus yang lebar seperti Gambar 18-1. Ciri ini dapat sulit dikenali ketika bayi. Pada usia dewasa, wajah sering muncul memanjang, dan ciri wajah dapat mengasarkan. Khas tubuh habitus juga lebih mudah dikenali pada pasien yang lebih tua dan termasuk bahu miring, perawakan pendek, dan lumbar lordosis dan kifosis toraks yang dihasilkan dari kontraktur di ekstremitas bawah sendi (Gambar 18-2). Dewasa dengan WS sering memiliki rambut beruban sebelum waktunya dan prematur kerutan pada kulit dan suara mereka biasanya memiliki serak atau kualitas kasar, baik anak-anak dan dewasa .4-6

Gambar 18-1 Fasies sindrom Williams (WS). Penampilan wajah khas WS ditampilkan dalam satu individu pada usia yang berbeda.

Gambar 18-2 Postur pada sindrom Williams (WS). kontraktur di pinggul dan di bawah kaki menyebabkan postur khas dalam banyak orang tua dengan WS. Direproduksi dengan izin dari Kaplan P, M Kirschner, Watters G, Casta MT. kontraktur di pasien dengan sindrom Williams. Pediatrics 1989; 84:895-9.

WS mempengaruhi banyak sistem organ, tetapi sebagian besar gejala tidak spesifik. Meskipun demikian, gejala-gejala mungkin hadir pada bayi dan dapat membantu dalam penegakan sindrom. Berat lahir dan postnatal dan tingkat pertumbuhan

biasanya sedikit di bawah normal. Peripheral pulmonal stenosis terjadi pada sekitar 50% kasus. Inguinal dan hernia umbilikalis masing terjadi pada 40 sampai 50% dari bayi dengan WS, kulit cenderung lembut di tekstur (90%), rambut biasanya keriting. Hipotonia dan kelemahan sendi juga dicatat pada awal 80 sampai 90% pasien. Gejala muskuloskeletal lainnya termasuk radioulnar synostosis dan lipatan sacrum ganda. Kesulitan makan, perilaku kolik untuk beberapa bulan pertama kehidupan, dan sembelit sering terjadi.
4-6

Diagnosis OFW dapat dibuat paling mudah dengan neon

hibridisasi in situ menggunakan probe untuk gen elastin. Dengan demikian, diagnosis prenatal adalah mungkin untuk keluarga yang diketahui beresiko. Pola biasa postnatal rujukan dan diagnosis yang jelas dalam baru-baru ini penelitian yang diterbitkan dari negara bagian Australia New South Wales (populasi sekitar 4.000.000) .7 Antara tahun 1994 dan 1999, total 18 kasus baru WS dikonfirmasi oleh pengujian molekuler di laboratorium pusat di sana. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 4,5 tahun (kisaran 3 bulan sampai 28 tahun), dan ke-6 kasus didiagnosis sebelum usia 1 tahun memiliki SVAS. Termasuk lebih tua pasien, 60% dari mereka dengan WS memiliki SVAS, dan 82% dari semua pasien yang dirujuk untuk SVAS memiliki penghapusan WS.

GENETIKA Williams syndrome disebabkan oleh penghapusan materi genetik dari wilayah tertentu kromosom 7. Wilayah dihapus mencakup lebih dari 25 gen, dan peneliti percaya bahwa hilangnya beberapa gen mungkin berkontribusi terhadap ciri-ciri gangguan ini. Clip2, ELN, GTF2I, GTF2IRD1, dan LIMK1 antara gen yang biasanya dihapus pada orang dengan sindrom Williams. Para peneliti telah menemukan bahwa hilangnya gen ELN dikaitkan dengan kelainan jaringan ikat dan penyakit kardiovaskular (stenosis aorta khusus supravalvular) ditemukan pada banyak orang dengan penyakit ini. Studi menunjukkan bahwa penghapusan Clip2, GTF2I, GTF2IRD1, LIMK1, dan mungkin gen lain dapat membantu menjelaskan kesulitan karakteristik dengan tugas visual-spasial, karakteristik perilaku yang unik, dan kesulitan kognitif lainnya terlihat pada orang dengan sindrom Williams. Hilangnya

gen GTF2IRD1 juga dapat berkontribusi pada fitur wajah khas sering dikaitkan dengan kondisi ini. Para peneliti percaya bahwa ada atau tidak adanya gen pada kromosom 7 NCF1 berkaitan dengan risiko hipertensi pada orang dengan sindrom Williams. Ketika gen NCF1 termasuk dalam bagian dari kromosom yang dihapus, individu yang terkena cenderung untuk mengembangkan hipertensi. Oleh karena itu, hilangnya gen ini tampaknya menjadi faktor protektif. Orang dengan sindrom Williams yang NCF1 gen tidak dihapus memiliki risiko lebih tinggi terkena hipertensi. Hubungan antara gen lain di wilayah dihapus kromosom 7 dan tanda-tanda dan gejala sindrom Williams tidak diketahui.

PENILAIAN DAN MANAJEMEN WS adalah gangguan multisistem yang membutuhkan dokter untuk menyadari sejarah alam dan potensi komplikasi dari waktu ke waktu. Dalam rangka untuk membantu dengan pemantauan ini, American Academy of Pediatrics (AAP) telah mengembangkan pengawasan pedoman perawatan kesehatan bagi individu dengan WS .8 Meskipun ada kemungkinan bahwa beberapa rekomendasi ini dapat berubah karena pemahaman kita WS berkembang, pedoman harus membantu memastikan bahwa masalah medis yang penting tidak diabaikan. Pembahasan berikutnya harus membantu pembaca untuk memahami alasan untuk rekomendasi dalam pedoman ini. Sebagian besar kasus sindrom Williams tidak diwariskan, namun terjadi sebagai kejadian acak selama pembentukan sel-sel reproduksi (telur atau sperma) dalam induk dari seorang individu yang terkena. Kasus-kasus ini terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat gangguan dalam keluarga mereka. Sindrom Williams dianggap sebagai kondisi dominan autosomal karena satu salinan kromosom diubah 7 dalam setiap sel cukup untuk menyebabkan gangguan. Dalam persentase kecil kasus, orang dengan sindrom Williams mewarisi penghapusan kromosom dari orang tua dengan kondisi tersebut.

PENGARUHNYA DALAM SISTEM KARDIOVASKULAR Pada saat ini, genotypephenotype yang terbaik dipahami bahwa korelasi WS melibatkan penghapusan gen elastin dan manifestasi kardiovaskular dari WS. Klinis penyakit kardiovaskular terjadi pada sekitar 50 sampai 80% dari individu dengan WS.
5, 6

Temuan yang paling umum adalah SVAS, tapi penyempitan arteri besar lainnya
9

dapat terjadi. Pembuluh paru adalah berikutnya yang paling sering terlibat, penyempitan arteri serebral terkemuka stroke, menyebabkan infark miokard,
12 10,11

tetapi

dari arteri koroner yang

dan arteri ginjal menyebabkan hipertensi juga dapat

terjadi. Hubungan antara vasculopathy ini dan penghapusan gen elastin didukung oleh temuan bahwa individu dengan penghapusan terisolasi pada gen elastin mengembangkan penyakit pembuluh darah serupa tanpa sebagian besar manifestasi lain dari WS. Selain itu, model hemizigot untuk gen elastin menunjukkan histologis perubahan dalam dinding arteri yang mirip dengan yang ditemukan pada individu dengan WS.13 Individu dengan WS telah dilaporkan berada di peningkatan risiko kematian jantung mendadak. Dua faktor anatomi tampaknya mempengaruhi mereka untuk iskemia miokard dan kematian mendadak. Dalam beberapa kasus, stenosis arteri koroner sering dikaitkan dengan lokasi abnormal arteri koroner.
12

Dalam kasus lain, jantung

hipertrofi akibat hipertensi dan bilateral obstruksi saluran keluar yang dianggap sebagai faktor predisposisi.12 Lebih dari setengah dari kasus yang dilaporkan kematian mendadak telah dikaitkan dengan anestesi untuk kateterisasi jantung. Meskipun hal ini jelas menunjukkan kebutuhan untuk kewaspadaan selama prosedur ini, pengalaman di satu pusat dengan 69 bedah dan intervensi kateterisasi pada anak dengan WS melaporkan tidak ada kematian dan hanya satu anak yang membutuhkan resusitasi selama prosedur. Dalam kira-kira sepertiga dari anak-anak dengan WS, SVAS memburuk dari waktu ke waktu. Dengan demikian, pedoman AAP merekomendasikan konsultasi tahunan dengan kardiolog melalui periode prasekolah ,Ketika SVAS yang progresif, bedah koreksi lesi dibutuhkan.
9

Sebuah studi yang

diikuti beberapa individu selama lebih dari 20 tahun menemukan bahwa ketika katup

aorta adalah normal, yang merupakan kasus biasa di WS, kelangsungan hidup jangka panjang individu menjalani bedah perbaikan adalah sebanding dengan usia . Berbeda dengan SVAS, hal tersebut tampaknya biasa bagi stenosis arteri pulmonalis ke kemajuan pada individu dengan WS. Lesi jantung lain yang dilaporkan pada anak dengan WS termasuk prolaps katup mitral dalam 6 sampai 13%, 6,12 koroner kelainan arteri, coarctation dari aorta, 24 dan kelainan jarang intracardiac, seperti ventricular septum defect.5 Hipertensi terjadi pada 17% anak-anak dan dari 35 sampai lebih dari 50% orang dewasa dengan WS. Sebuah kombinasi faktor termasuk aorta dan penyakit pembuluh darah ginjal dan mungkin menurun kepatuhan dari dinding arteri memberikan kontribusi untuk hipertensi ini. Seringkali tekanan darah tinggi di lengan kanan daripada di kiri karena streaming darah ke arteri brakiosefa. Seperti diuraikan dalam pedoman AAP, pemantauan tekanan darah awal harus termasuk empat tekanan darah ekstremitas dan selanjutnya pemantauan harus mencakup penentuan di setidaknya kedua lengan.

Referensi
1. http://en.wikipedia.org/wiki/Elfin_facies 2. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/williams-syndrome A service of the U.S. 3. 4.

5. 6.

National Library of Medicine Williams Syndrome Foundation www.wsf.org Williams Syndrome Association www.williams-syndrome.org Jones KL, Smith DW. The Williams elfin facies syndrome: a new perspective. J Pediatr 1975;86:71823.7.Morris CA, Demsey SA, Leonard CO, et al. Natural history of Williams syndrome: physical characteristics. J Pediatr 1988; 113:31826. 8. Kaplan P, Wang PP, Francke U. Williams (Williams Beuren) syndrome: a distinct neurobehavioral disorder. J Child Neurol 2001;16:17790. St.Heaps L, Robson L, Smith A. Review of referrals for the FISH detection of Williams syndrome highlights the importance of testing in supravalvular aortic stenosis/pulmonary stenosis. Am J Med Genet 2001;98:109 11.Williams Syndrome 295

7.

8.

9.

10. 11. 12. 13.

Morris CA, Loker J, Ensing G, Stock AD. Supravalvular aortic stenosis cosegregates with a familial 6;7 translocation which disrupts the elastin gene. Am J Med Genet 1993;46:73744. Committee on Genetics, American Academy of Pediatrics.Health care supervision for children with Williams syndrome. Pediatrics 2001;107:1192 204. Zalzstein E, Moes CAF, Musewe NN, Freedom RM. Spectrum of cardiovascular anomalies in Williams-Beuren syndrome.Pediatr Cardiol 1991;12:21923. Wollack JB, Kaifer M, LaMonte MP, Rothman M. Stroke in Williams syndrome. Stroke 1996;27:1436. Kaplan P, Levinson M, Kaplan BS. Cerebral artery stenoses in Williams syndrome cause strokes in childhood. J Pediatr1995;126:9435. Bird LM, Billman GF, Lacro RV, et al. Sudden death in Williams syndrome: report of ten cases. J Pediatr 1996;129:92631. Li DY, Faury G, Taylor DG, et al. Novel arterial pathology in mice and humans hemizygous for elastin. J Clin Invest 1998;102:17837.

Gambar 1 : Williams Syndrome Facial features Image source: labanca.net

Gambar 2 : Williams Syndrome Photo Image source: adinnerguest.com

Picture 3 : Williams Syndrome picture below showing low nasal bridge

Picture 4: Williams Syndrome Picture Image source: bmj.com