DIARE AKUT W/DEHIDRASI RINGAN

Nik Muhammad Faris 03007310

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur : An. M. : 4 bulan 1 hari : Laki - laki

Jenis kelamin

Alamat
Agama No. CM Bangsal

:Kompleks Villa Santika,No 14,Depok,Jawa Barat.

: Islam : 092471 : Pulau Laut
Masuk Rumah Sakit 2013 Keluar Rumah Sakit 2013 : 22 September : 23 September

ORANG TUA
Nama Ayah Pekerjaan Pendidikan Alamat : Tn. Rowin : Anggota TNI - AL : S1 :Kompleks Villa No14 ,Depok

Ayah

Ibu

Nama Ibu : Ny. Y Pekerjaan : Perawat ICU Pendidikan : D3 Alamat :Kompleks Villa No14, Depok

ANAMNESIS(ALLOANAMNESIS)

Utama
Mencret

Tambahan
Demam Rewel Haus Sulit Tidur

KRONOLOGI

Batuk & pilek

3 hari sebelum diare Sembuh setelah berobat

Diare
>10x/hari 1 hari SMRS gelas aqua Ampas +, tidak ada lendir /darah

Demam
Naik turun Turun jika dikasi obat Ada mual tapi tidak muntah.

Ke UGD RSAL jam 10 pagi

RIWAYAT PENYAKIT DULU

Morbili Pertusis Varisela Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Diare Disentri Amuba Difteri baru pertama kali Tidak pernah Tidak pernah

Tifus Abdominalis Tidak pernah Malaria Tetanus Tidak pernah Tidak pernah Cacingan Reaksi Obat Batuk pilek Tidak pernah Tidak pernah Pernah, 1x

Angina

Tidak pernah
Tidak pernah

Demam berdarah Dengue Tidak pernah

Pneumonia

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita diare. Tidak ada tetangga yang menderita diare Alergi (-)

Asma (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Anak pertama Ayah TNI-AL 6-7jt captain Ibu Perawat : 5-6jt

Status sosioekonomi baik

Anak dijaga pengasuh.

RIWAYAT PRENATAL
ibu G1P0A0, ANC di bidan
> 4 kali selama masa kehamilan

imunisasi TT 2 kali
Selama hamil ibu mendapat vitamin dan tablet penambah darah.

Tidak ada penyakit lain.

RIWAYAT KELAHIRAN
No Kehamilan dan
Persalinan 1. Laki-laki, aterm, normal, dokter, BBL : 2800 gr 04-04-2013

Tgl lahir/umur

Penderita lahir ditolong oleh bidan, umur kehamilan 9 bulan, lahir secara partus normal, langsung menangis, riwayat biru-biru disangkal, riwayat trauma kelahiran disangkal.

RIWAYAT PEMELIHARAAN POSTNATAL

Bayi menyusu kuat, (ASI dan susu formula) tidak kuning, tidak kejang.

Pemeliharaan postnatal di Puskesmas dan dinyatakan sehat.

Rutin ke puskesmas 1 bulan sekali.

RIWAYAT IMUNISASI
BCG DPT Polio : 1 x ( 0 bulan, scar + ) : 1 x (2 bulan, 3 bulan ini belum) : 2 x ( 0, 2, 3 bulan ini belum)

Campak
Hepatitis B Booster

:: 2 x (0, 2, 3 bulan ini belum) :-

Riwayat Makan dan Minum Anak ASI sejak lahir sekarang diberikan bersama susu formula. (non ekslusif)

Imunisasi dasar belum lengkap (umur 4 bulan)

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 22 September 2013 pukul 12.00 WIB di bangsal Pulau Laut Seorang anak laki- laki, umur 4 bulan 1 hari, Berat Badan (BB) : 6,5 kg, (PB) :63 cm Keadaan umum : kehausan Tanda vital : Sadar, nafas spontan (+) adekuat, rewel, mata cowong (-), air mata keluar, tampak Frekuensi jantung : 132 x / menit

Status General : Kepala :

Nadi
Frekuensi nafas Suhu

: reguler, isi dan tegangan cukup

: 30x / menit, reguler : 36,9C (aksial)

normosefali, rambut warna hitam dan tidak mudah dicabut.

ubun-ubun besar cekung (-) Mata : cowong (+/+), air mata (+/+), conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2 mm / 2 mm Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan retroaurikuler (-/-), nyeri tarik (-/-), discharge (-/-)

 Hidung : nafas cuping (-), discharge (-)

Bibir

sianosis (-), kering (-)

: kering (-), oral trush (-)

Mukosa Lidah : Gigi-geligi

Mulut : sianosis (-) kotor (-), hiperemis (-), tremor (-) : karies (-)

PF

Tenggorok
Leher : Toraks : Pulmo

: Tonsil : T1-1, hiperemis (-),detritus (-) faring hiperemis (-)

simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).

Cor

Palpasi
Perkusi

: stem fremitus kanan = kiri

: sonor seluruh lapangan paru : suara dasar : vesikuler (+/+) suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-). :

Auskultasi

Inspeksi
Palpasi : angkat, tidak melebar. Perkusi : Auskultasi

iktus kordis tidak tampak

iktus kordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea medioclavikularis sinistra, tidak kuat sulit dinilai : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-),

bising (-).

Ekstremitas : superior inferior Sianosis -/-/Akral dingin - / -/Waktu pengisian kapiler <2/<2 Reflek fisiologis +N/+N +N/+N Reflek patologis -/-/-

PF
<2/<2

Genital : Laki-laki, phimosis (-), testis teraba dua buah, kenyal. STATUS ANTROPOMETRI Anak laki-laki, umur 4 bulan 1 hari. BB : 6,5 kg, PB : 63 cm, Berat badan me;nurut umur. WAZ : 0,14 Tinggi badan menurut umur. HAZ : 0,74 Berat badan menurut panjang badan. WHZ : -0,51 Kesan : berat badan cukup, perawakan normal, gizi baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 22-09-2013 Pemeriksaan Darah : Hemoglobin : 8,50 g / % Hematokrit Lekosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Pemeriksaan Widal : S Typi O (-) S Typi H (-) : 33,4 % : 9.10 ribu/ mm3 : 396.000 / mm3 : 76,10 fl : 23,10 pg : 29,80 g/dL : 13,70% : 6,20 fl (9,50 12,50 gr%) (32,0 44,0 %) (5.00-24.00 ribu/mm3) (150000 400000/mm3) (77 101 fl) (23 31 pg) (29 36 %) (11,60-14,80) (4,00-11,00)

LAB

Hematologi : Limfosit Monosit Granuler : 44,6% : 4.5 % : 50,9 % (17-48) (4-10) (43-76)

ASSESSMENT
.Diare Akut Dehidrasi Ringan DD/ : - Infeksi viral eg: rotavirus - Infeksi Bakteri eg:

- Shigella
- Amoeba - E.coli

MANAGEMENT
pemeriksaan faeces rutin, preparat darah hapus, diff count, gambaran darah tepi. IP Rx : - Infus KN3B (Mikro) - Inj.Ranitidin 2 x amp - Inj. Cefotaxime 2 x 200 mg - Zinc 1 x 10 mg/hari - Metronidazole 3 x cth - L-Bio 1 x 1
Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, balance cairan, volume dan konsistensi diare

- Paracetamol syrup 3 x cth

Diet : ASI atau susu formula.

EDUKASI
Memberikan ASI sesuai kemauan anak. Kebersihan diri dan alat-alat makan/minum.
BAB yang benar dan bersih.

Tanda-tanda dehidrasi

Tablet zinc harus dikonsumsi hingga 10-14 hari

FOLLOW-UP
2 hari Parent minta pulang Babysitter/pengasuh anak di edukasi.

PEMBAHASAN KASUS
Pasien ini di diagnosis diare cair akut dehidrasi ringan. Atas dasar:
Anamnesis. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang. Pendapat saya : viral infection. Lebih kpd rotavirus.

PROGNOSIS PASIEN
Quo ad vitam (bonam)
Dengan syarat vital sign dimonitor dan rehidrasi yang cepat.

Quo ad sanam (bonam)

Dengan sayrat higienitas dijaga dengan baik.

Quo ad funsio (bonam)

Tatalaksana yang benar dan cepat.