Yang bertanda tangan dibawah ini saya orang tua wali dari Dewita Rofiatun : Nama Agama Pekerjaan Tempat : TUSIMAN : Islam : Swasta : Klepusari RT. 05 RW. 08 Tambaksari Kedungreja Menyatakan dengan sebenarnya dan memberikan kuasa kepada Bapak Pengulu untuk menikahkan putri saya Dewita Rofiatun dengan Imam Nugroho Bin Ahmad Marikin Sidadadi Desa Sidanegara. Demikian pernyataan ini untuk dapat digunakan seperlunya apabila ada tuntutan dari yang berwajib saya yang bertanggung jawab.
TUSIMAN