BERITA ACARA PELAKSANAAN ULANGAN TENGAH SEMESTER TAHUN PELAJARAN 2013/ 2014 Pada hari ini .

Tanggal bulan Oktober 2013. a. Telah diselenggarakan Ulangan Tengah Semester dari pukul sampai dengan pukul .. Pada Sekolah : MA Maarif NU Cilongok Ruang : ... Jumlah Peserta Seharusnya : Jumlah Peserta Tidak Hadir : Jumlah Peserta Yang Hadir : b. Telah dibuka sampul Ulangan Umum Semester Gasal untuk Mata Pelajaran .. *) dengan nomor kode ** ) di ruang Ulangan Tengah Semester dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak .. eksemplar, lembar jawaban sebanyak .. eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak .. eksemplar dan Blanko Daftar Hadir sebanyak . Eksemplar. c. Catatan selama pelaksanaan***) Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya. Yang membuat berita acara, Pengawas 1. Tanda Tangan 2. N a m a 3. NIP.

: : :

Keterangan : *) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu. **) Diisi sesuai dengan kode/ nomor yang tercantum pada sampul soal ***) Diisi apabila terjadi antara lain hal hal sebagai berikut : 1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima ; 2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidak hadiran) 3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian dan lain-lain.