Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NU CABANG BANYUMAS

MTs. MAARIF NU 2 CILONGOK


Alamat : Jl. Cileweng Desa Panembangan, Cilongok 53162 Telp. (0281) 656003

Nomor : 1022/MTs.Mrf.2/03.02/5/H/IX/2013 Lamp. : Hal : Surat Izin Yth.

Cilongok, 23 September 2013 Kepada : Kepala Dinas Imigrasi Kabupaten Cilacap

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MTs. Maarif NU 2 Cilongok Kabupaten Banyumas, memberikan izin kepada : 1. Nama 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Jenis Kelamin 4. Jabatan 5. Unit Kerja : Dra. Siti Chasanah : Banyumas, 30 April 1965 : Perempuan : Guru : MTs. Maarif NU 2 Cilongok

Untuk membuat paspor pada Dinas Imigrasi Kabupaten Cilacap. Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah,

NADLIR, S.Pd.I.

Anda mungkin juga menyukai