Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MTs. Maarif NU 2 Cilongok Kabupaten Banyumas, memberikan izin kepada : 1. Nama 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Jenis Kelamin 4. Jabatan 5. Unit Kerja : Dra. Siti Chasanah : Banyumas, 30 April 1965 : Perempuan : Guru : MTs. Maarif NU 2 Cilongok
Untuk membuat paspor pada Dinas Imigrasi Kabupaten Cilacap. Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Kepala Madrasah,
NADLIR, S.Pd.I.