Kepada: Panitia Lomba Karya Tulis Departemen Teknik Metalurgi dan Material Fakultas Teknik Universitas Indonesia Kampus

Baru UI, Depok Fax. 021 787 2350 U.p. Maylani Tiarna R 085717215998

Email : lktmnms2013@gmail.com

METALLURGY & MATERIAL S WEEK 2013

FORMULIR PENDAFTARAN Lomba Karya Tulis

Dengan ini kami menyatakan untuk mendaftar menjadi peserta Lomba Karya Tulis Metallurgy & Materials Week 2013 dengan kategori:
(pilih salah satu dengan memberi tanda checklist ) Mahasiswa / Umum

SMA

Judul Karya Tulis

KETUA TIM Nama Lengkap Jenis Kelamin : Dwi Menur Mandriati Sudradjat : Perempuan : Jakarta, 04-08-1993 & 20 tahun

Tempat, Tanggal Lahir & Usia Alamat Tempat Tinggal

: Jalan Danau Ranau II Komplek SBS Blok C-24 No.6 Rt. 004/011 Harapan Jaya Bekasi Utara 17124. : Teknik Geologi/Fakultas Teknik Geologi

Jurusan Fakultas / Kelas

Nama Universitas / Sekolah : Universitas Padjadjaran Alamat Universitas / Sekolah No HP Email :

: 087827779370 : menurdwi@yahoo.co.id

ANGGOTA 1. Nama LengkapKuat Yogiristanto Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir & Usia : Alamat Tempat Tinggal Jurusan Fakultas / Kelas : :

Nama Universitas / Sekolah : Alamat Universitas / Sekolah : No Hp Email 2. Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir & Usia Alamat Tempat Tinggal Jurusan Fakultas / Kelas : : : :

: : :

Nama Universitas / Sekolah : Alamat Universitas / Sekolah : No HP Email : :

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis yang kami buat adalah asli, tidak menjiplak atau meniru dari karya tulis manapun, serta belum

pernah dipublikasikan dimanapun. Ketua Tim,

(.............)

Ketentuan Pengiriman Formulir Pendaftaran dan Hasil Karya: Formulir dikirim kembali ke lktmnms2013@gmail.com paling lambat 13 September 2013 pukul 23.59 WIB dalam format (.pdf) beserta file scan KTP (Kartu Tanda Pelajar) atau KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) dalam format file (.jpg) Hasil karya dikirim dalam bentuk Soft Copy dan Hard Copy. Hasil karya dalam bentuk Hard Copy dikirim ke alamat yang tercantum pada halaman pertama lembar formulir pendaftaran paling lambat tanggal 20 September 2013 (cap pos) beserta formulir pendaftaran yang telah dikirimkan sebelumnya. Hasil karya tulis dan formulir pendaftaran tersebut dimasukkan dalam amplop coklat. Hasil karya dalam bentuk Soft Copy dikirim paling lambat tanggal 23 September 2013 pukul 23.59 WIB dalam 1 file archive (.zip) yang berisi file karya tulis (.pdf) dan file formulir pendaftaran yang telah dikirim sebelumnya dalam format (.pdf). Format penamaan file : 1. Formulir: LKTM_Formulir _Nama_MnM2013.pdf Contoh: LKTM_Formulir_Ferry,irawan,santi_MnM2013.pdf 2. Scan KTP atau KTM: LKTM_KTP/KTM_Nama_MnM2013.jpg Contoh: LKTM_KTP/KTM_Ferry,irawan,santi_MnM2013.jpg 3. File Karya Tulis: LKTM_Nama Universitas/SMA_nama ketua_MnM2013_Tiga kata pertama judul Contoh : LKTM_Universitas Indonesia_Ferry_MnM2013_Pemanfaatan Material Organik 4. File .zip pengiriman formulir pendaftaran dan hasil karya: LKTM_Nama Universitas/SMA_nama ketua_MnM2013_Tiga kata pertama judul Contoh: LKTM_Universitas Indonesia_Ferry_MnM2013_Pemanfaatan

Material Organik.zip

Format subjek email: LKTM_Nama Universitas/SMA_nama ketua_MnM2013_Tiga kata pertama judul: LKTM_Universitas Indonesia_Ferry_MnM2013_Pemanfaatan Material Organik SMA: LKTM_SMAN 1 Depok_Ferry_MnM2013_Pemanfaatan Material Organik

Contact Person: Maylani Tiarna R. (085717215998) Inas M. Jauhari (085694542837)