LAPORAN JAGA IGD Rabu, 04 September 2013

Residen Jaga : dr. Dana Coass Jaga: Prasetio Adinugroho, Lucinda CF, Ludfi Martini

Data Pasien
Nama

: Ny.H

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia
MRS

: 61 th
: 04 September 2013

# CM

: 42.24.84

Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan Utama: Luka disertai nyeri di bagian atas lubang anus

RPS

3 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri pd kaki kanan, dan menjalar ke kaki kiri, sempat berobat ke puskesmas dan diberi obat asam urat tetapi tdk ada perbaikan, lalu pasien memberi obat sendiri diwarung ternyata timbul bengkak-bengkak pada daerah bibir, pasien tidak meneruskan pengobatan.
1 tahun SMRS keluhan nyeri pada kaki semakin memberat, tidak diberi obat, pasien hanya tirah baring dirumah. 2 bulan SMRS, keluhan semakin memberat, pasien hanya tirah baring total dirumah. 1 bulan SMRS keluhan nyeri pada kaki menetap, selain itu pasien mengeluhkan terdapat luka di daerah atas anus. Awalnya hanya lecet, semakin lama semakin membesar, disertai dengan nyeri, gatal dan berbau , kadang disertai BAB mencret.

 RPD :
DM (+) Hipertensi (-) Penggunaan obat-obatan rutin (-)

RPK :
Riwayat penyakit hipertensi, DM, Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
KU/Kes : TSS/CM Tanda-tanda vital: TD : 110/60 mmHg N : 82x/m RR: 26x/m T : 36C

Kepala Mata THT Leher Thorax: Cor Pulmo Abdomen

Normocephal Konjungtiva anemis(-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+), gerakan bola mata ke segala arah Sekret (-) KGB tdk teraba membesar Normochest, gerakan simetris saat statis dan dinamis. BJ I-II reguler, murmur(-), gallop(-) Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) I : cembung, luka bekas operasi (-) A : BU (+) normal P : timpani, nyeri tekan (-), defans muscular (-), Hepar Lien tdk teraba P : timpani seluruh regio abdomen Akral hangat, edema(-), sianosis(-), CRT < 2 , nyeri pada lutut kanan & kiri (+)

Ekstremitas

Status Lokalis
Regio sakrum :
Luka ukuran : 15x10x2cm kemerahan (+), pus (+),

rongga subkutis dengan dasar jaringan otot, parut (+), jaringan nekrotik (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis Kerja
Ulkus dekubitus
Suspek abses perianal

Terapi
Bersihkan luka dengan Nacl 0,9%

Tutup dg betadine
Perbaikan KU

Rawat bersama penyakit dalam

Pro debridement