KATA PENGANTAR Rasa syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena dengan rahmatNya, kami dapat menyelesaikan

tinjauan pustaka ini. Tulisan ini kami buat untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik bedah yang sedang berlangsung di RSUD Tarakan. Pada kesempatan ini, kami mengucapkan terima kasih atas bimbingan dan segala bantuannya kepada: 1. Dr. Abraham, Sp.Urologi, sebagai pembimbing yang telah banyak memberikan nasihat, saran dan bimbingannya yang sangat berguna buat kami. 2. Keluarga dan kerabat atas doa dan dukungannya. 3. Seluruh teman-teman kepaniteraan klinis yang telah membantu kami. Akhir kata, kami memohom maaf bila ada kesalahan dalam menyusun tinjauan pustaka ini dan berharap ini dapat berguna buat semua pihak.

Jakarta, 25 April 2013

Nur Asyiqin binti Muhammad Ramdan Nur Atiqah binti Nordin

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 1

PENDAHULUAN Kelenjar prostat merupakan organ tubuh pria yang paling sering mengalami pembesaran, baik jinak maupun ganas. Dengan bertambahnya usia, kelenjar prostat juga mengalami pertumbuhan, sehingga menjadi lebih besar. Pada tahap usia tertentu banyak pria mengalami pembesaran prostat yang disertai gangguan buang air kecil. Gejala ini merupakan tanda awal benign prostate hyperplasia (BPH). Pembesaran kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada populasi pria lanjut usia. BPH sering terjadi pada pria diatas usia 50 tahun dan menyebabkan penurunan kualitas hidup seseorang. Sebenarnya perubahan-perubahan kearah terjadinya BPH sudah dimulai sejak dini, dimulai pada perubahan mikroskopik yang kemudian bermanifestasi klinis.1 Dengan adanya hiperplasia ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih dan untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan dari sisi medikamentosa yaitu terapi konservatif atau secara nonmedikamentosa yaitu dengan operasi.2 Anatomi Kelenjar prostat adalah bagian dari uretra paling proksimal. Secara anatomi, kelenjar prostat berada di dalam pelvis, dipisahkan dari simfisis pubis oleh space of Retzius pada bagian anterior. Sementara pada bagian posterior, dipisahkan dari rectal ampulla oleh Denonvilliers fascia. Dasar kelenjar prostat bersambung dengan leher vesika urinaria, apeks prostat berada di bagian atas urogenital diaphragm. Pada bagian lateral, prostat bersambung dengan muskulus levator ani. Suplai darah arteri prostat adalah dari cabang arteri iliaca interna. Sementara aliran balik vena adalah melalui kompleks venous dorsal, yang kemudian kembali ke vena iliaca interna. Persarafan prostat adalah dari pleksus pelvis.1 Ukuran prostat normal adalah sekitar 3-4 cm di bagian dasar, 4-6 cm di bagian cephalocaudal dan 2-3 cm di bagian anteroposterior. Kelenjar prostat dibagi menjadi 3 zona oleh McNeal. Pada dewasa muda, kurang lebih 70% dari prostat adalah zona perifer, 25% zona sentral dan 5% adalah zona transisional. Zona-zona ini berkait secara berbeda dalam proses neoplastik sehingga 60 hingga 70% karsinoma prostat dari zona perifer, 10 hingga 20% zona transisional dan 5 hingga 10% zona sentral. Sementara BPH berasal dari zona perifer.3
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA Page 2

Patologi BPH terjadi akibat dari proses hiperplastik yang menyebabkan peningkatan jumlah sel. Evaluasi mikroskopik menunjukkan bentuk pertumbuhan nodular yang terdiri dari stroma dan epithelium. Stroma terdiri dari kolagen dan otot polos. Perbedaan komponen BPH secara histologik ini memungkinkan respon terhadap terapi. Terapi alpha-blocker menunjukkan respon yang baik pada pasien BPH yang mempunyai komponen otot polos secara signifikan, sementara pada BPH dengan komponen epithelium mempunyai respon yang lebih baik dengan pengobatan 5-reductase inhibitor. Pada pasien dengan BPH yang memiliki kolagen sebagai komponen utama, tidak berespon terhadap kedua-dua pengobatan.2 Etiologi Hingga sekarang masih belum diketahui secara penyebab terjadinya BPH, tetapi beberapa hipotesis meyebutkan bahwa BPH berkait erat dengan peningkatan kadar dihydrotestosterone (DHT) dan proses penuaan. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya BPH adalah: 1. Teori dihydrotestosterone (DHT) DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh ensim 5 alpha-reductase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang dibentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA), membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5 alpha-reductase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal. 2. Ketidakseimbangan antara estrogen testosterone Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbndingan antara estrogen dan testosteron relatif meningkat. Telah diketahui
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA Page 3

bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptsis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang senhingga massa prostat menjadi lebih besar.

3. Interaksi stroma - epitel Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun stroma.

4. Berkurangnya kematian sel prostat Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel-sel disekitarnya kemudian digredasi oleh enzim lisosom.

Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah selsel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat. Sampai sekarang belum dapat diterangkan secara pasti secara faktor-faktor yang menghambat proses apoptosis. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat. Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel-sel prostat, sedangkan faktor pertumbuhan TGF berperan dalam proses apoptosis.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 4

5. Teori sel stem Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu suatu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormon androgen, sehingga jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem, sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.4 Diagnosis banding o Striktur urethra o Carcinoma prostat o Carcinoma vesika urinaria o Calculi vesika urinaria o Infeksi saluran kemih dan prostatitis o Neurogenic bladder2,5 Patofisiologi Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anotomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal sebagai dengan gejala prostatismus. Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesika ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 5

akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. Obstruksi yang diakibatkan oleh BPH tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetap juga disebabkan oleh tonus otot polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat dan otot polos pada leher buli-buli. Otot polos itu dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus pudendus. Pada BPH terjadi rasio peningkatan komponen stroma terhadapa epitel. Kalau pada prostat normal rasio stroma disbanding dengan epitel adalah 2 : 1, maka pada BPH rasionya meningkat menjadi 4 : 1. Hal ini menyebabkan pada BPH terjadi peningkatan tonus otot polos prostat bila dibandingkan dengan prostat normal. Dalam hal ini massa prostat yang menyebabkan obstruksi komponen static sedangkan tonus otot polos yang merupakan komponen dinamik sebagai penyebab obstruksi prostat.4 Gambaran klinis Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah Keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) terdiri daripada voiding, storage dan pasca miksi. Gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli untuk mengeluarkan urin. Otot buli-buli mengalami kepayahan (fatique) sehingga jatuh ke fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus. Antaranya termasuklah volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretik (alkohol, kopi) dan minum air dalam jumlah yang berlebihan. Selain itu, massa prostat tiba-tiba membesar yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau terkena infeksi prostat akut. Fase

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 6

dekompensasi juga dapat timbul setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli. Gejala di saluran kemih bagian atas Keluhan pada saluran kemih bagian atas akibat penyulit BPH merupakan gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang atau demam yang merupakan tanda infeksi atau urosepsis. Gejala di luar saluran kemih Pada pemeriksaan fisik mungkin dapat ditemukan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah suprasimfisisakibat retensi urin. Kadang-kadang didapatkan urin menetes tanpa disadari pasien yaitu tanda dari inkontinensia paradoksa. Pada BPH, colok dubur didapatkan konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak teraba nodul. Manakala pada karsinoma prostat, pada colok dubur didapatkan konsistensi prostat keras/bernodul dan mungkin di antara lobus prostat tidak simetris.4 Laboratorium Urinalisis dapat mengungkapkan bukti infeksi. Residu urin umumnya meningkat (>50cc), dan laju aliran urin waktunya berkurang (<10-15cc/s). Serum kreatinin dapat meningkat pada kasus dengan obstruksi parah berkepanjangan.2 Diagnosis Anamnesis Anamnesis meliputi: Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan tersebut telah mengganggu Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalami cedera, infeksi, atau pembedahan) Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual Obat-obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi Tingkat kebugaran pasien yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan
Page 7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Pemandu tepat untuk mengarahkan adanya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score (IPSS). Skor ini berguna untuk menilai dan memantau keadaan pasien BPH. Dari skor IPSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat yaitu: ringan: skor 0 7, sedang: skor 8 19, berat: skor 20 35

Tabel 1. International Prostatic Symptom Score (IPSS) Pertanyaan Keluhan pada bulan terakhir Tidak sekali Adakah anda merasa buli-buli tidak kosong setelah berkemih Berapa kali anda berkemih lagi dalam waktu 2 menit Berapa kali terjadi arus urin berhenti sewaktu berkemih Berapa kali anda tidak dapat menahan untuk berkemih Berapa kali terjadi arus lemah sewaktu memulai kencing Berapa kali terjadi bangun tidur anda kesulitan memulai untuk berkemih Berapa kali anda bangun untuk berkemih di malam hari Jumlah nilai: 0 : baik sekali 1 : baik 2 : kurang baik 3 : kurang 4 : buruk 5 : buruk sekali 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 <20% Jawaban dan skor <50% 50% >50% Hampir selalu 5

Namun begitu, IPSS tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis BPH.4
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA Page 8

 Pemeriksaan Fisik Colok dubur atau digital rectal examination (DRE) merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien BPH di samping pemeriksaan fisik pada regio suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli. Dari pemeriksaan colok dubur dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda carcinoma prostat. Antara perkara yang diperhatikan pada pemeriksaan colok dubur termasuklah tonus sfingter ani/reflex bulbo kavernosus untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan bulibuli neurogenic, mukosa rektum dan keadaan prostat seperti nodul, krepitasi, konsistensi prostat, simetri antar lobus dan batas prostat. Perlu dinilai keadaan neurologis, status mental pasien secara umum dan fungsi neuromuscular esktrimias bawah. Urinalisis Urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukosituria dan hematuria. Pada kecurigaan adanya infeksi saluran kemih, perlu dilakukan pemeriksaan kultur urin dan kalau terdapat kecurigaan karsinoma buli-buli perlu dilakukan pemeriksaan sitologi urin. Pada pasien BPH yang sudah mengalami retensi urin dan telah memakai kateter, pemeriksaan urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah ada leukosituria maupun eritostiruria akibat pemasangan kateter. Pemeriksaan fungsi ginjal Obstruksi infravesika akibat BPH menyebabkan gangguan pada traktus urinarius bawah atau atas. Gagal ginjal menyebabkan risiko terjadinya komplikasi pasca bedah (25%) lebih sering berbanding dengan tanpa gagal ginjal (17%) dan mortalitas menjadi 6 kali lebih banyak. Pasien LUTS yang diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi sistem pelvikalises 0.8% jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak 18.9% jika terdapat kelainan kadar kreatinin serum. Pemeriksaan faal ginjal ini berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 9

 Pemeriksaan Prostate Specific Antigen (PSA) Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit dari BPH. Jika BPH tinggi berarti pertumbuhan volume prostat lebih cepat, keluhan akibat BPH atau pancaran urin lebih jelek dan lebih mudah terjadi retensi urin. Kadar PSA dapat meningkat pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat, pada retensi urin akut, kateterisasi, keganasan prostat dan usia tua. Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah: 40-49 tahun: 0-2,5 ng/ml 50-59 tahun: 0-3,5 ng/ml 60-69 tahun: 0-4,5 ng/ml 70-79 tahun: 0-6,5 ng/ml

Catatan harian miksi (voiding diaries) Dipakai secara luas untuk menilai fungsi traktus urinarius bagian bawah dengan reabilitas dan validitas yang cukup baik. Pencatatan ini sangat berguna pada pasien yang mengeluh nokturia sebagai keluhan menonjol. Dapat diketahui seorang pasien menderita nokturia idiopatik, instabilitas detrusor akibat obstruksi infravesika atau karena asupan air yang berlebihan dengan mencatat kapan dan berapa jumlah urin yang dikeluarkan. Uroflometri Uroflometri adalah pencatatan tentang pancaran urin seama proses miksi secara elektronik. Tujuannya adalah untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah yang tidak invasive. Dari metode ini, dapat diperoleh volume miksi, pancaran maksimum (Qmax), pancaran rata-rata (Qave), waktu yang dibutuhkan untuk mencapai pancaran maksimum dan lama pancaran. Hasil uroflometri menjadi bermakna sekiranya volume urine >150ml dan diperiksa berulangkali pada kesempatan yang berbeda.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 10

 Pemeriksaan residual urin Residual urin adalah sisa urin yang tertinggal di dalam buli-buli setelah miksi. Jumlah residual urin pada orang normal adalah 0.09-2.24 ml dengan rata-rata 0.53 ml.Pemeriksaan residual urine dapat dilakukan secara invasif atau non invasif. Invasif adalah dengan pengukuran langsug sisa urin melalui kateterisasi uretra setelah pasien berkemih. Non invasif pula dengan mengukur sisa urin melaui USG atau bladder scan. Variasi perbedaan volume residual urine tampak nyata pada residual urine yang cukup banyak (<150ml), sedangkan volume residual urine yang tidak terlalu banyak (<120ml) hasil pengukuran dari waktu ke waktu hampir sama. Pencitraan traktus urinarius Pencitraan saluran kemih bagian atas direkomendasikan sebagai pemeriksaan pada BPH apabila pada pemeriksaan awal ditemukan hematuria, infeksi saluran kemih, insufisiensi renal, riwayat urolithiasis dan riwayat pernah operasipada saluran urogenitalia. Pemeriksaan USG prostat bertujuan untuk menilai bentuk, besar prostat dan mencari kemungkinan adanya karsinoma prostat. Pemeriksaan USG tidak direkomendasi sebagai pemeriksaan rutin kecuali hendak menjalani terapi inhibitor 5-reduktase, termoterapi, pemasangan stent, TUIP atau prostatektomi terbuka. Penilaian bentuk dan ukuran kelenjar prostat dapat dilakukan melalui pemeriksaan transabdominal (TAUS) atau transrektal (TRUS). Transabdominal ultrasonografi (TAUS) Gambaran sonografi benign prostate hyperplasia menunjukkan pembesaran bagian dalam glandula, yang relatif hipoechoic dibanding zona perifer. Zona transisi hipoekoik cenderung menekan zona central dan perifer. Batas yang memisahkan hyperplasia dengan zona perifer adalah surgical capsule. USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama Transrektal ultrasonografi (TRUS) Dalam prosedur ini, probe dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di prostat. Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari kelenjar prostat pada layar
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA Page 11

tampilan. Untuk menentukan apakah suatu daerah yang abnormal tampak memang tumor, digunakan probe dan gambar USG untuk memandu jarum biopsi untuk tumor yang dicurigai. Jarum mengumpulkan beberapa potong jaringan prostat untuk pemeriksaan dengan mikroskop. Biopsi terutama dilakukan untuk pasien yang dicurigai memiliki keganasan prostat. Uretrosistoskopi Pemeriksaan ini secara visual dapat mengetahui keadaan uretra pars prostatika dan bulibuli. Pemeriksaan ini tidak mengenakkan bagi pasien dan bisa menimbulkan komplikasi pendarahan, infeksi, cedera uretra dan retensi urin sehingga tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin pada BPH. Uretrosistoskopi dikerjakan pada saat akan dilakukan tindakan pembedahan untuk menentukan perlunya TUIP, TURP atau prostatektomi terbuka. Sistoskopi sangat membantu dalam mencari lesi pada buli-buli pada kasus dengan hematuria atau dugaan karsinoma buli-buli. Penatalaksanaan Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Ada pula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah. Terapi pada pasien BPH bertujuan untuk mempertahankan keluhan miksi, meningkatkan kualitas hidup, mengurangi obstruksi infravesika, mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, mengurangi volume residu urin setelah miksi dan mencegah progresivitas penyakit. Tabel 2. Pilihan terapi pada BPH Observasi Menunggu (Watchful waiting) Medikamentosa Penghambat adrenergic Penghambat reduktase Fitoterapi Hormonal Pembedahan Prostatektomi terbuka Endourologi o TURP o TUIP o TULP o Elektrovaporisasi Invasif minimal TUMT TUBD Stent urethra TUNA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 12

 Watchful waiting Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS di bawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam, kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, kurangi makanan pedas dan asin, dan tidak menahan kencing terlalu lama. Secara berkala, pasien diminta datang untuk kontrol dan ditanya apakah keluhannya semakin membaik. Selain itu, dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin atau uroflometri. Sekiranya keluhan miksi semakin memburuk, mungkin harus dipikirkan untuk menggunakan terapi lain. Medikamentosa Tujuan terapi ini adalah untuk mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergik dan mengurangi volume prostat dengan cara menurunkan kadar hormon testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5-reduktase. 1. Penghambat reseptor adrenergic Antagonis adrenergik- terbukti dapat memperbaiki gejala BPH, menurunkan keluhan BPH yang mengganggu, meningkatkan kualitas hidup dan meningkat pancaran urin. Perbaikan gejala meliputi keluhan iritatif maupun gejala obstruktif sudah dirasakan sejak 48 jam setelah pemberian obat. Antagonis adrenergik- dapat berupa: Preparat non selektif: fenoksibenzamin Preparat selektif masa kerja pendek: prazosin, afluzosin dan indoramin Preparat selektif dengan masa kerja lama: doksazosin, terazosin dan tamsulosin

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 13

Telah diketemukan bahwa tamsulosin sangat selektif terhadap otot polos prostat dan ia mampu memperbaiki pancaran miksi tanpa menimbulkan efek terhadap tekanan darah maupun denyut jantung. 2. Penghambat 5-reduktase Dilaporkan bahwa pemberian finasteride 5 mg sehari yang diberikan sekali setelah 6 bulan mampu menyebabkan penurunan prostat hingga 28%. Hal ini memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi. Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosteron yang dikatalisis oleh enzim 5-reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Pembesaran prostat pada BPH secara langsung tergantung pada DHT, sehingga obat ini menyebabkan pengurangan 25% perkiraan ukuran prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan. Pembedahan Disebabkan pemberian obat-obatan dan terapi non-invasive lainnya membutuhkan jangka waktu yang sangat lama untuk menunjukkan hasil terapi, pembedahan merupakan penyelesaian masalah pasien BPH jangka panjang yang paling baik. Pembedahan direkomendasikan pada mereka yang tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa, retensi urin, infeksi saluran kemih berulang, hematuria, gagal ginjal dan timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saliran kemih bagian bawah. 1. Prostatektomi terbuka Prostatektomi terbuka merupakan tindakan paling tua yang masih banyak dikerjakan saat ini, paling invasif dan paling efisien sebagai terapi BPH. Prostatektomi terbuka dianjurkan untuk prostat yang sangat besar (>100g). Prostatektomi terbuka dapat dilakukan melalui pendekatan suprapubik transvesikal (Freyer) dan retropubik infravesikal (Millin).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 14

Komplikasi dari prostatektomi terbuka termasuklah inkontinensia urin (30%), impotensi (5-10%), ejakulasi retrograde (60-80%) dan kontraktur leher buli-buli (3-5%). Penyulit berupa striktura urethra dan ejakulasi retrograde lebih banyak ditemukan pada prostatektomi terbuka berbanding dengan TURP dan BNI. 2. Pembedahan Endourologi Operasi ini lebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit perut, massa mondok lebih cepat dan hasil yang kurang lebih sama dengan prostatektomi terbuka. Transurethral Resection of the Prostate (TURP) TURP mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar daerah yang akan direseksi tetap tenang dan tidak tertutup oleh darah. H2O steril merupakan cairan yang sering dipakai dan murah harganya. Kelebihan dari H2O yang bersifat hipotonik dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal sebagai sindroma TURP. Sindroma ini ditandai dengan gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat dan terdapat bradikardi. Pasien dapat mengalami edema otak yang akhirnya koma dan meninggal jika tidak segera diatasi sindroma TURP tersebut. Operator harus membatasi diri supaya tindakan reseksi kurang dari 1 jam. Selama operasi, antara penyulitnya adalah pendarahan, sindroma TURP dan perforasi. Manakala pasca bedah dini, penyulitnya termasuklah pendarahan dan infeksi local atau sistemik. Pada pasca bedah lanjut, penyulitnya adalah inkontinensia urin, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograde dan striktura urethra. Transurethral Incision of the Prostate (TUIP) Laki-laki dengan keluhan sedang sampai berat dan ukuran prostat yang kecil sering didapatkan adanya hyperplasia komisura posterior (terangkatnya leher kandung kemih). Pasien tersebut sebaiknya dilakukan insisi prostat. Teknik TUIP meliputi insisi menggunakan pisau Collings pada posisi jam 5 dan 7. Insisi mulai dari arah distal orificium ureter menuju proksimal verumontanum.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA Page 15

Kelebihan TUIP adalah cepat, mudah dan morbiditas lebih rendah serta ejakulasi retrograde yang lebih rendah berbanding pada TURP. TUIP efektif dalam menangani pasien dengan LUTS yang disebabkan oleh obstruksi. Ia terbukti memiliki peran penting dalam pengelolaan pasien yang lebih muda, terutama jika prostat lebih kecil dari 30g. Keampuhannya adalah sebanding dengan pasien TURP, dan hasilnya dipertahankan dalam jangka panjang. Teknik ini sederhana dan morbiditas yang rendah.6 Elektrovaporisasi prostatTransurethral Vaporization of the Prostate (TUVP) Teknik ini cukup aman, tidak menimbulkan banyak pendarahan pada saat operasi dan massa mondok di rumah sakit lebih singkat. Hanya diperuntukkan pada prostat yang tidak terlalu besar (<50g) dan membutuhkan waktu operasi yang lebih lama. 3. Laser prostatektomi Terdapat 4 jenis energi yang dipakai yaitu Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG dan diode yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre atau interstitial fibre. Kelenjar prostat pada suhu 60-65C akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100C mengalami vaporisasi. Kekurangannya adalah tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho:YAG coagulation), sering banyak menimbulkan disuria pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada pasca TURP. Serat laser melalui uretra ke dalam prostat menggunakan cystoscope dan kemudian memberikan beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60 detik. Energi laser menghancurkan jaringan prostat dan menyebabkan penyusutan. 4. Tindakan invasif minimal Tindakan ini ditujukan untuk pasien yang mempunyai resiko tinggi terhadap pembedahan. Tindakan invasif minimal termasuklah termoterapi, transurethral needle ablation of the prostate (TUNA), pemasangan stent (prostacath), high intensity focused ultrasound (HIFU), dan dilatasi dengan balon (transurethral balloon dilatation).
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA Page 16

Termoterapi Tindakan ini meliputi pemanasan dengan gelombang mikro berfrekuensi 915-1296 MHz

yang dipancarkan melalui antenna yang diletakkan dalam uretra. Pemanasan melebihi 44C menyebabkan destruksi jaringan pada zona transisional prostat karena nekrosis koagulasi. Prosedur ini direkomendasikan untuk prostat yang berukuran kecil. Morbiditasnya relatif rendah, dapat dilakukan pada pasien yang kondisinya kurang baik jika menjalani pembedahan dan dapat dilakukan tanpa pembiusan. Yang paling menonjol, termoterapi prostat untuk pengobatan BPH ini memiliki efek samping seksual yang sedikit seperti ejakulasi retrograde berbanding TURP dan prostatektomi terbuka. Transurethral Needle Ablation of the prostate (TUNA) Prosedur ini memakai energy dari frekuensi radio yang menimbulkan panas mencapai 100C sehingga menyebabkan nekrosis jaringan prostat. Kateter dimasukkan ke dalam urethra melalui sistoskopi dengan pemberian anestesi topical xylocaine sehingga jarum pada ujung kateter terletak pada ujung prostat. Pasien sering juga masih mengeluh hematuria, dysuria, kadang-kadang retensi urin dan epididimo-orkitis. Stent uretra Pemasangan alat ini diperuntukkan bagi pasien yang tidak mungkin dapat menjalani pembedahan karena risiko pembedahan yang cukup tinggi. Stent prostat dipasang pada uretra pars prostatika untuk mengatasi obstruksi yang diakibatkan oleh pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan proksimal verumontanum sehingga urin dapat bebas melewati lumen uretra pars prostatika. Stent ini dapat dipasang secara temporer atau secara permanen. Stent yang dipasang secara temporer adalah selama 6-36 bulan. Ia terbuat dari bahan yang tidak diserap dan tidak bereaksi dengan jaringan. Alat ini dipasang dan dilepaskan menggunakan endoskop.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 17

Manakala stent yang dipasang secara permanen terbuat dari anyaman logam super alloy, nikel atau titanium. Dalam jangka waktu lama, bahan ini akan diliputi oleh urotelium sehingga perlu digunakan anestesi umum atau regional sekiranya suatu saat nanti ingin dilepaskan. Sering kali stent dapat terlepas dari insersinya di uretra posterior atau mengalami enkrustasi. Kekurangannya, walaupun setelah dipasang stent pasien masih merasakan keluhan miksi berupa gejala iritatif, pendarahan uretra atau rasa tidak enak pada daerah penis. High Intensity focused ultrasound (HIFU) Teknik ini memerlukan anestesi umum. Energi panas yang ditujukan untuk menimbulkan nekrosis pada prostat berasal dari gelombang ultra dari transduser piezokeramik yang berfrekuensi 0,5-10 MHz. TURP merupakan modalitas yang memberikan hasil paling memuaskan berbanding modalitas lain yang diketemukan untuk mengobati pembesaran prostat. 5. Kontrol berkala Setiap pasien BPH yang telah mendapatkan pengobatan harus kontrol secara teratur untuk memantau perkembangan penyakitnya. Pasien yang hanya mendapatkan pengawasan (watchful waiting) dianjurkan kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah terjadi perbaikan klinis. Penilaian menggunakan skor IPSS, uroflometri dan residu urin pasca miksi. Pasien yang mendapatkan pengobatan 5-reduktase harus kontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6 untuk menilai respon pengobatan. Kemudian setiap tahun untuk menilai perubahan gejala miksi. Pasien yang mendapatkan pengobatan medikamentosa dan tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan harus dipikirkan tindakan operasi atau terapi intervensi lainnya. Setelah operasi, pasien harus kontrol paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan terjadinya komplikasi. Pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal harus kontrol secara teratur dalam jangka waktu lama yaitu setelah 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan dan setiap tahun. Selain melakukan penilaian skor miksi, pasien ini juga harus dilakukan pemeriksaan kultur urin.4
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA Page 18

Komplikasi Apabila buli-buli menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin. Karena produksi urin terus berlanjut maka pada suatu saat buli-buli tidak mampu menampung urin sehingga tekanan intravesika meningkat, dapat timbul hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat jika terjadi infeksi. Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu endapan dalam buli-buli. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menimbulkan sistitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pielonefritis. Pada waktu miksi pasien harus mengedan shingga lama kelamaan dapat menyebabkan hernia atau hemoroid. Jadi, dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut: Inkontinensia paradoks Batu kandung kemih Hematuria Sistitis Pielonefritis Retensi urin akut atau kronik Refluks vesikoureter Hidroureter Hidronefrosis Gagal Ginjal

Prognosis Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupungejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat.Menurut penelitian, kanker prostatmerupakan kanker pembunuh nomor 2 pada priasetelah kanker paru-paru. BPH yang telahditerapi juga menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan bagi penderita. Kesimpulan Hiperplasia kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada populasi pria lanjut usia. Dengan bertambah usia, ukuran kelenjar dapat bertambah karena terjadi hiperplasia jaringan fibromuskuler dan struktur epitel kelenjar (jaringan dalam kelenjar prostat). Gejala dari pembesaran prostat ini terdiri dari gejala obstruksi dan gejala iritatif.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 19

Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi bedah konvensional, dan terapi minimal invasif. Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat.

DAFTAR PUSTAKA 1. Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch. Smiths general urology. 16th ed.San Francisco : Lange ; 2007. 2. Gerard. M. Doherty. Current diagnosis & treatment surgery. 13th ed. USA : Lange ; 2006. 3. Mary E. Klingensmith, Li E. Chen, Sean C. Glasgow et al. 5th ed. Missouri : Washington University School of Medicine ; 2008. 4. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. 3rd ed. Sagung Seto: Jakarta; 2011. hal 121-42. 5. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery. 17th ed. Saunders Elsevier; Philadelphia; 2004. 6. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-walsh urology. 9th ed. Saunders Elsevier: Philadelphia; 2007.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Tarakan FK UKRIDA

Page 20