PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan Tgl. / Jam MRS Dx. Medis No. Reg. TGL/Jam Pengkajian : BOUGENFILE : 01 Juli 2013 : Kejang Demam Komplikata : : 01 Juli 2013/12.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN 1. Nama Nama Panggilan Umur / Tgl. Lahir Jenis Kelamin

: an. NH : an. H : 1 tahun : Laki-Laki

2. Identitas orang Tua Nama Ayah Umur Agama Suku Bahasa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat

: Mistar : 50 : Islam : Jawa : Jawa : Tidak Sekolah : Buruh Tani : < 500000/Bulan : Pondok Mangir, Yosowilangun

Nama Ibu Umur Agama Suku Bahasa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat

:Buya : 40 : Islam : Jawa : Jawa : Tidak Sekolah : Buruh Tani : < 500000/Bulan : Pondok Mangir Yosowilangun

B. KELUHAN UTAMA Kejang-kejang C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Ny B mengatakan bahwa an H mengalami kejang-kejang pada seluruh tubuh sebanyak 3 kali dengan mata melotot keatas. Kejang terjadi tanggal 1 Juli 2013 pada jam 03.00 WIB selama kurang lebih 5 menit, kejang kedua terjadi pada pukul 06.00 WIB dan jam 07.00 WIB selama kurang lebih 3 menit. Upaya yang telah dilakukan : Setelah terjadi kejang, keluarga terlebih dahulu membawa anak H ke puskesmas yosowilangun jam 03.00 WIB Terapi yang diberikan : Ny. B mengatakan keluarga tidak memberikan terapi apa-apa sewaktu anaknya kejang. Setelah kejang, An. H langsung dibawa ke Puskesmas Yosowilangun.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU 1. Penyakit yang pernah diderita An H pernah mengalami panas namun tidak sampai kejang, hanya batuk dan pilek saja 2. Riwayat operasi Ny B mengatakan an H tidak pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya 3. Riwayat Alergi Ny B mengatakan bahwa an H mengalami alergi terhadap telur 4. Riwayat Imunisasi Ny B mengatakan bahwa An. H pernah diberi imunisasi BCG pada lengan sebelah kanan, Hepatitis B, DPT I, DPT II, DPT III Booster, Polio I, Polio II, dan Polio III Booster. E. RIWAYAT PERINATAL 1. Antenatal Ny. B mengatakan saat hamil An. H kondisinya sehat, tidak pernah minum jamu apapun, rutin kontrol ke bidan dan meminum vitamin yang diberi oleh bidan. 2. Intra Natal Ny B mengatakan bahwa An. H lahir pada usia kehamilan 9 bulan dengan BB lahir 2600 gram, PB 48 cm, lahir secara spontan ditolong oleh bidan di Puskesmas Yosowilangun 3. Post Natal (0-7 hari) Ny. B mengatakan bahwa setelah lahir anaknya bisa menangis spontan, kulitnya berwarna kemerahan dan tidak lumpuh. F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ny. B mengatakan bahwa anggota keluarga yang lain tidak ada yang mempunyai riwayat kejang, penyakit menular atau penyakit menurun. GENOGRAM

Keterangan : : Laki-Laki : pasien

: Perempuan

X : meninggal

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Perkembangan a. Adaptasi sosial Ny. B mengatakan An. H tidak pemalu dan tidak takut apabila didekati orang yang baru dikenal. An. H mudah tersenyum apabila didekati orang lain dan tersenyum kepadanya, sudah bisa melakukan daa-daa dengan tangan, bisa tepuk tangan, kalau menginginkan sesuatu akan menunjuk apa yang diinginkan. b. Motorik kasar c. Motorik halus d. Bahasa An. H sudah bisa mengoceh tatatatata, nanananan. Ny. B mengatakan An. H sudah bisa memanggil ayahnya dengan sebutan yaya dan mamanya dengan sebutan aemamama. Apabila mendengar suara yang unik seperti suara burung, perhatian An. H langsung beralih ke suara itu. H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit Ny. B mengatakan bahwa lingkungan rumahnya bersih. NyB tinggal bersama kedua orang tuanya dan anaknya. Rumah itu berada di daerah pemukiman, sumber air dari sumur. Sebagian dari ruang rumah masih berlantai tanah seperti dapur. Untuk mandi dan cuci keluarga biasanya mencuci di sungai. I. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan Ny. B mengatakan kesehatan anaknya sangat penting. Jika anaknya sakit, maka Ny. B dan keluarga akan segera membawa an H ke puskesmas terdekat agar masalah terhadap kesehatannya bisa segera teratasi dan segera mendapatkan pelayanan kesehatan. 2. Pola Nutrisi & Metabolisme Ny. B mengatakan, An. H sejak lahir langsung minum ASI. Ny.B memberikan PASI kepada an H sejak umur 1 bulan seperti bubur SUN dan pisang. Mulai usia 6 bulan, Ny. B memberikan makanan nasi seperti orang dewasa pada an H sampai sekarang. Sejak sakit ini, nafsu makan An. H menurun, minum ASInya juga berkurang. 3. Pola eliminasi Ny. B mengatakan tidak ada masalah dalam BABnya. Untuk BAKnya juga tidak ada keluhan/masalah. Hari ini kencingnya berwarna kuning bening, banyaknya gelas aqua. 4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri) Ny. B mengatakan aktivitas An. H kalau tidak sakit di rumah bermain sama keluarga, bermain sama teman sebayanya dan tidur. Ny. B mengatakan jika bermain bersama teman sebayanya, An. B senang. Ny. B mengatakan, An. H selalu dijaga kebersihan dirinya oleh keluarga. Jika An. H ngompol, maka akan segera diganti celana dalamnya dan dibersihkan genetalianya. Jika BAB, An. H segera dibawa ke sumur, terkadang kalau capek saya suruh BAB di depan rumah di halaman untuk dibersihkan. An. H mandi 2 kali sehari pagi dan sore. Siang hari agar tidak lembab, Ny. DR diberikan minyak telon dan bedak serta diganti bajunya. 5. Pola Istirahat tidur Ny. B mengatakan selama di rumah, An. H bisa tidur dengan nyenyak. Tetapi jika badannya demam, tidurnya tidak nyenyak dan sering menangis. Sekarang tidur An. H sudah bisa nyenyak.

6. Pola kognitif dan persepsi sensori Ny. B mengatakan bahwa jika ada barang/mainan yang sudah dipegangnya kemudian disembunyikan maka An. H akan mencarinya dengan gerakan mata melihat kesana kemari. Ny. B mengatakan bahwa anaknya sudah bisa membedakan rasa, jika makan sesuatu yang asam maka akan nyengir-nyengir. An. H juga akan menangis jika terjatuh, An. H akan memejamkan matanya sekejap jika terkena silau cahaya. 7. Pola konsep diri Ny. B mengatakan jika memakai baju baru dan didandani yang cantik, maka An. H akan tersenyum-senyum bila dihadapkan di depan cermin. 8. Pola Hubungan Peran Ny. B mengatakan jika An. H paling dekat dengan dirinya, karena sehari-hari bersama. Kalau dengan ayahnya juga dekat tapi ayahnya jarang terlihat karena sibuk kerja. Ny. B mengatakan juga bahwa An. H tidak takut dan tidak segera menangis jika didekati orang yang belum dikenal/belum pernah dilihat. 9. Pola Seksual seksualitas 10. Pola Mekanisme Koping Ny. B mengatakan, jika ada sesuatu hal yang tidak sesuai dengan kemauannya (kemauan An. H) atau menginginkan sesuatu yang ia mau tetapi tidak dituruti, maka An. H akan meronta-ronta dan menangis. 11. Personal Nilai dan kepercayaan Ny. B mengatakan bahwa setiap harinya ia selalu mengajarkan hal-hal yang baik sesuai dengan norma aturan seperti Ny. B tidak pernah mengajari An. R memukul, dan Ny. B juga pernah mengajak An. H jika sedang shalat diharapkan An. H mengerti dan terbiasa dengan kegiatan ibadah.

I. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status kesehatan Umum Keadaan Umum keadaan an H cukup Baik, kejang -, BAK +, Mencret -, minum + Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital : Tekanan darah :Suhu Nadi : 80 x/mnt RR Tinggi badan :Lingkar kepala :Lingkar dada :Lingkar lengan atas :Berat badan sebelum sakit : 8 Kg Berat badan saat ini : 8 Kg Berat badan ideal :Perkembangan BB :-

:38,1 C :32 x/mnt

2.

Kepala Inspeksi - Kepala - Muka - Mata - Hidung - Mulut - Telinga Palpasi Kepala

: simetris, rambut hitam, kulit kepala bersih. : tidak udema, pucat, tampak lemah, berkeringat : cowong, tidak anemis, tidak ada odema palpebra : bersih, PCH : mukosa bibir kering, bibir pucat : simetris, tidak ada rhinore, bersih : tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan

3. Leher : Inspeksi Leher : tidak ada pembersaran kelenjar tyroid, tidak ada pembendungan vena jugularis Palpasi Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis. 4. Thorax / dada : Inspeksi Bentuk dada simetris Frekuensi 32x/ menit Irama nafas cepat dan dangkal Terdapat retraksi paru Palpasi Pengembangan paru sama Perkusi Sonor di semua bagian Auskultasi Suara paru-paru vesikuler. Tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi. 5. Abdomen : Inspeksi Bentuk simetris pada 4 kuadran, lesi tidak ada, spider nervi tidak ada, distensi abdomen tidak ada, pembesaran organ tidak terlihat, warna kulit sama dengan dada Tidak ada pembengkakan Auskultasi Terdengar bising usus > 35x/menit Perkusi Suara hati pekak Suara lambung timpani Tidak ada meteorismus Palpasi Tidak ada pembesaran hati 6. Keadaan punggung: Inspeksi Simetris, tidak ada benjolan

7. Ekstremitas : Inspeksi Simetris, tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada odema, Jumlah jari-jari lengkap, di tangan sebelah kanan terpasang infuse. Palpasi Akral hangat 8. Genetalia & Anus : Inspeksi : genitalia tidak ada kelainan, benjolan tidak ada, , lubang anus ada, tidak ada jahitan pada perinium, tidak tampak adanya benjolan dan pembengkakan pada anus. Palpasi : Nyeri tekan juga tidak ada Pada anus 9. Pemeriksaan Neurologis : Hasil pemeriksaan saat ini, gerakan bola mata dan kelopak mata normal, peka terhadap rangsangan J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboratorium ( tanggal 01 juli 2013) Pemeriksaan hematologi: Hemoglobin : 9,9 mg/dl Lekosit Eritrosit LED : 8,520/cmm : 4,47 juta/cmm :-

nilai normal 14-18 mg/dl 3500-10000/cmm 4,5-6,5 juta/cmm 0-5/Jam 40-54% 150000-450000 ul NEGATIF NEGATIF NEGATIF NEGATIF up to 37 U/I up to 40 U/I

Hematokrit : 33% Trombosit : 418.000 Pemeriksaan serologi/imunologi: Widal O : negatif Widal H : negatif Widal A : negatif Widal B : negatif Pemeriksaan faal hati: SGOT : 40 SGPT : 28 2. Radiologi 3. Lain lain -

L. Terapi
1. Oral 2. Parenteral a. tanggal 1 Juli 2013 Infus D5 NS Injeksi novalgin 3x 150mg iv Injeksi diazepam 2,4 mg iv

Ampicillin 3x 250 mg iv Injeksi gentamicin 2x 20mg iv b. taggal 02 juli 2013 ampicillin 3x1/3 gram meixam 3x150 mg idexon 3x gram c. tanggal 03 juli 2013 infus D5 NS injek ampicillin 3x1/3 ampul injek novalgin 2x 150 mg 3. Lain lain -

Lumajang, Juli 2013 Mahasiswa,

Febri Yunanda Putra, S. Kep NIM. 072311101040

ANALISA DATA Nama Terang dan TTD

TGL 01 Juli 2013

No 1

Data Fokus DO: Nadi : 80x/menit Suhu : 38,10C RR : 32 x/ menit DS: Ny. B mengatakan panasnya saat ini sudah membaik, tetapi kadangkadang panasnya tibatiba naik dan tiba-tiba turun.

Problem Resiko kejang berulang

Etiologi peningkatan suhu tubuh

proses demam

reaksi inflamasi

02 Juli 2013

DO: Nadi : 80x/menit Suhu : 37,50C RR : 32 x/ menit DS: Ny.B mengatakan nafsu makan An. H menurun dan minum ASInya juga sedikit.

Resiko kekurangan volume cairan

infeksi bakteri, virus dan PUTRA parasit Peningkatan suhu tubuh / hipertermi

Ketidaksei mbangan potensial membrane ATP ASE

Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselule r

02 Juli 2013

DO: Keluarga menemani klien di rumah sakit dan menjaganya.

Kecemasan

Rangsang mekanik&bi okimia (gangguan keseimbang an cairan & PUTRA elektrolit) Kurangnya informasi

DS: Ny. B mengatakan bahwa tidak ingin anaknya kejang lagi, kalau anaknya kejang Ny. B takut terjadi sesuatu.

Kondisi prognosis/p engobatan dan perawatan

Resiko kejang berulang

PUTRA

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Muncul 01 Juli 2012 02 Juli 2012 02 Juli 2012 Nama Terang dan TTD

No 1 2 3

Diagnosa Keperawatan Resiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh Resiko kekurangan volume cairan b/d peningkatan suhu tubuh Kecemasan b/d kurangnya informasi

TINDAKAN KEPERAWATAN Tanggal / No. 01 Juli 2013 / 1 Tindakan Keperawatan Nama Perawat /mahasiswa

Jam 10.00 WIB

Resiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh/hipertermi Implementasi: 1. Mengkaji faktor pencetus kejang. Rasional: mengetahui penyebab kejang pada An H 2. Melibatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien. Rasional: keluarga mengetahui tindakan yang akan dilakukan, klien sangat membutuhkan keluarga disampingnya. 3. Mengkaji tanda-tanda vital. Rasional: Nadi : 80x/menit Suhu : 38,1 0C RR : 32 x/ menit 4. Memberi klien posisi yang aman dan nyaman Rasional: klien lebih menyukai posisi tidur bersama ibunya. 5. Melindungi anak dari trauma Rasional: tempat tidur klien harus terpasang setrail, bagian yang dekat dengan besi tempat tidur, ditutupi oleh selimut. 6. Mengobservasi TTV Rasional: Nadi : 80x/menit Suhu : 37,5 0C RR : 32 x/ menit PUTRA Resiko kekurangan volume cairan b/d peningkatan suhu tubuh Implementasi: 1. Memberi posisi yang aman dan nyaman Rasional: klien lebih menyukai posisi tidur bersama ibunya. 2. Mengobservasi output dan input cairan Rasional: keluarga mengatakan kalau sudah reda klien banyak mengeluarkan keringat. 3. Menganjurkan pada orang tua/keluarga

02 Juli 2013/2

16.30 WIB

untuk memberi minum yang banyak (ASI) Rasional: Ibu memberikan minum ASI PUTRA jika klien merasa haus 02 Juli 2013 / 3 11.30 WIB Kecemasan b/d kurangnya informasi Implementasi: 1. Mengkaji tingkat pendidikan keluarga klien. Rasional: ibu klien mengatakan bahwa ibu dan bapak tidak sekolah. 2. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga klien. Rasional: keluarga mengatakan kalau panas tinggi An. H belum tentu kejang, karena sebelum ini panas tidak sampai kejang namun batuk pilek saja. 3. Menjelaskan pada keluarga klien tentang penyakit kejang demam melalui pendkes. Rasional: Keluarga klien mengetahui keadaan yang terjadi pada klien. 4. Memberi kesempatan pada keluarga untuk menanyakan hal yang belum dimengerti. Rasional: keluarga sempat menanyakan kondisi klien. 5. Melibatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien. Rasional: keluarga mengetahui tindakan yang akan dilakukan, klien sangat membutuhkan keluarga disampingnya.

PUTRA

EVALUASI Tanggal/ No 01 Juli 2013 / 1 Diagnosa Resiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh Evaluasi S: - keluarga mengetahui tindakan yang akan dilakukan, klien sangat membutuhkan keluarga disampingnya. - klien lebih menyukai posisi tidur bersama ibunya. O: - tempat tidur klien terpasang setrail, bagian yang dekat dengan besi tempat tidur, ditutupi oleh selimut. - Nadi : 80x/menit - Suhu : 38,1 0C - RR : 32 x/ menit A: Masalah keperawatan resiko kejang berulang: sebagian teratasi. P: Anjurkan an H untuk dikompres, motivasi keluarga untuk mengompres an H S: - keluarga mengetahui tindakan yang akan dilakukan, klien sangat membutuhkan keluarga disampingnya. - klien lebih menyukai posisi tidur bersama ibunya. O: - Nadi : 80x/menit - Suhu : 36,4 0C - RR : 32 x/menit A: Masalah keperawatan resiko kekurangan cairan sebagian teratasi. P: Beri dukungan pada keluarga untuk tetap memantau suhu tubuh klien dan segera melaporkan ke perawat ketika suhu klien naik. Nama Perawat/ Mahasiswa

PUTRA

02 Juli 2013 / 2

Resiko kekurangan volume cairan b/d peningkatan suhu tubuh

PUTRA

02 Juli 2012 / 3

Kecemasan b/d kurangnya informasi

S: - ibu klien mengatakan bahwa dirinya dan suami tidak sekolah - keluarga mengatakan kalau panas An. H belum tentu kejang, sebelumnya klien panas tidak sampai kejang. - Keluarga mengetahui kedaan yang terjadi pada klien. O: - Keluarga klien kooperatif, dan antusias menanyakan keadaan klien. A: Masalah keperawatan kecemasan sebagian teratasi. P: Beri dukungan kepada keluarga dan klien untuk mematuhi prosedur pengobatan PUTRA di rumah sakit.