Galang Fajar U 201120401011082 P.O.M.

R (Problem Oriented Medical Record)

Summary of database Identitas: Nama : Ny. Ly Usia : 43 th Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Pesantren Tgl datang : 13-082013 No. RM : 263469 Anamnesis: Keluhan utama: Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu. Sesak terus-terusan semakin lama semakin berat. Batuk kadang-kadang, tidak berdahak. Mual (-), muntah (-), pusing (-), nafsu makan mulai , badan lemah (+), nyeri dada (-). BAB (+) biasa, BAK (+) biasa. BB berkurang (-), demam (-), berkeringat saat malam (-) Clue and cue Wanita, 43 th Dyspneu Batuk tidak berdahak, tidak kronik Kanker payudara selama 1 thn X foto: Cardiomegali Tampak perselubungan hemithorax sinistra setinggi ICS III-IV ; Susp. Massa Problem list Dyspneu Cough Ca Mammae Initial diagnosis 1.1 Ca Paru Sinistra et causa Metastase process 1.2 Tumor primer paru sinistra Diagnosis CT-Scan Thorax Bronkosk opi Pmx Histopato logi (Biopsi) USG mammae Mammog raphy FNAB Planning Terapi O2 2-3 lpm Inf Pz 15 tpm Nebul Combiven/8 jam Inj. Cefoperazone 2x1 gr Codein 3x 10 mg Edukasi Monitoring TTV Keluhan subjektif Pmx fisik thorax (fremitus, suara nafas, ronkhi, wheezing) Menjelaskan kepada keluarga ttg penyakit yg diderita pasien serta prognosisnya Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan

. Pasien mengidap kanker payudara 1 thn yg lalu, benjolan di payudara kiri awalnya kecil, lama-lama semakin besar, kadangkadang nyeri (senutsenut) ; 5 bln yg lalu, benjolan pecah dan keluar nanah, dan sekarang menjadi luka ; pernah periksa ke poli bedah dan menolak untuk operasi. Riwayat Penyakit Dahulu Asma (-), batuk kronik (-), HT (-), DM (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat asma keluarga (-) Riwayat TB keluarga (-) Riwayat Sosial Pasien bekerja di pabrik rokok Penderita TB di lingkungan (-) Pemeriksaan fisik: Keadaan Umum : tampak sesak, GCS 456 Vital sign : T : 120/80mmHg, N : 88x/mnt, t ax : 36,5C RR : 28x/mnt Kepala/Leher:

A/I/C/D : -/-/-/+ Thorax : Inspeksi Bentuk normal dan Simetris ; tampak ulkus pada payudara kiri ukuran 7 cm, kedalaman 5 cm, bersih, dan tampak jaringan cutan ; T4a N1 M1 Gerak nafas dada simetris Palpasi Tidak teraba benjolan Fremitus sama kanan kiri Perkusi Hemithorax sinistra : Sonor Hemithorax dextra : Sonor Auskultasi Hemithorax sinistra : Suara nafas vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-) Hemithorax dextra : suara nafas vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-) Cor : Inspeksi

 Bentuk dada normal Pulsasi Ictus (-) Palpasi Ictus kuat angkat (-) Perkusi Sulit dievaluasi Auskultasi S1 S2 tunggal, bising (-) Abdomen : Inspeksi : flat, distended (-) Palpasi : Soepel, masaa (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (N) Ekstremitas: Edema -/- Sianosis -/-/-/Akral hangat +/+ +/+ Lab : DL dbn Cholesterol 154 TG 60 GDA 79 BUN 12 Creatinin 0,8 Uric acid 3,6 SGOT 55 () SGPT 50 Albumin 3,7 HbsAg (-) Foto thorax PA/Lat: Cardiomegali

Tampak perselubungan hemithorax sinistra setinggi ICS III-IV ; Susp. Massa