STATUS PASIEN A.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat : : : : : : :

Status Perkawinan : Suku Tanggal periksa B. Anamnesis 1. Keluhan utama Harapan Kekhawatiran : : : : :

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit serupa Riwayat sakit gula Riwayat penyakit jantung Riwayat hipertensi Riwayat sakit kejang Riwayat alergi obat Riwayat alergi makanan : : : : : : :

4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit serupa Riwayat hipertensi : :

Riwayat sakit gula Riwayat penyakit jantung

: :

5. Riwayat kebiasaan Riwayat merokok Riwayat minum alcohol Riwayat olah raga Riwayat pengisian waktu luang : : : :

6. Riwayat Sosial Ekonomi

7. Riwayat gizi

8.Riwayat pengobatan

C. Anamnesis Sistem 1. Kulit 2. Kepala 3. Mata : warna kulit sawo matang, pucat ( ), gatal ( ), kulit kering ( ). : rambut hitam,migren ( ) : pandangan mata berkunag-kunang ( ), penglihatan kabur ( ), ketajaman penglihatan ( )/ dalam batas normal 4. Hidung 5. Telinga 6. Mulut : tersumbat ( ), mimisan ( ) : pendengaran berkurang ( ), berdengung ( ), keluar cairan ( ) : sariawan ( ), mulut kering ( ) : sakit menelan ( ), serak ( ) : sesak nafas ( ), batuk ( )

7. Tenggorokan 8. Pernafasan

9. Kadiovaskuler : nyeri dada ( ), berdebar-debar ( ) 10. Gastrointestinal : mual ( ), muntah ( ), diare ( ), nyeri perut ( ) 11. Genitourinaria : BAK lancar/tidak, warna dan jumlah dalam batas normal/tidak 12. Neurologik : kejang ( ), lumpuh ( ), kesemutan dan rasa tebal ( )

13. Muskuloskeletal : kaku sendi ( ), nyeri otot ( ) 14. Ekstremitas :

Atas kanan Atas kiri Bawah kanan Bawah kiri

: bengkak ( ), sakit ( ), luka ( ) : bengkak ( ), sakit ( ), luka ( ) : bengkak ( ), sakit ( ), luka ( ) : bengkak ( ), sakit ( ), luka ( )

D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum 2. Tanda Vital a. Tensi : b. Nadi : c. Pernafasan d. Suhu : e. BB f. TB : : :

g. BMI : 3. Kepala Bentuk ......................................., tidak/ada luka, rambut tidak mudah dicabut/mudah, makula ( ), papula ( ), nodul ( ) 4. Mata Konjungtiva anemis ( / ), sklera ikterik ( / 5. Hidung Nafas cuping hidung ( ), secret ( ), epistaksis ( ), deformitas ( ), hiperpigmentasi ( ) 6. Mulut Bibir pucat ( ), bibir kering ( ), lidah kotor ( ), tremor ( ) 7. Telinga Nyeri tekan mastoid ( ), secret ( ), pendengaran berkurang ( ) 8. Tenggorokan Sakit menelan ( ), hiperemi ( ) 9. Leher JVP tidak meningkat/tidak, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid ( ), pembesaran kelenjar limfe ( ), lesi pada kulit ( ) 10. Toraks ), reflek cahaya ( / ), katarak ( / )

Simetris/tidak, bentuk...................., retraksi ( ), spider nevi ( ), pembesaran kelenjar limfe ( ) Cor : I : ictus cordis tak tampak/tampak P : ictus cordis tak kuat angkat/tidak P : batas kiri atas batas kanan atas batas kiri bawah batas kanan bawah : SIC II 1 cm lateral PSS : SIC II LPSD : SIC V 1 cm lateral LMSC : SIC IV LPSD

batas jantung kesan tidak melebar/melebar A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-) Pulmo : statis (depan dan belakang) I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri P : fremitus kanan sama dengan kiri P : sonor/sonor A : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-), dinamis 11. Abdomen I : dinding perut sejajar dengan dinding dada A : peristaltic (+) normal P : timpani seluruh lapang perut P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba 12. Sistem Collumna Vertebralis : Inspeksi Palpasi 13. Ektremitas: : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) : nyeri tekan (-)

14. Sistem genetalia: 15. Pemeriksaan Neurologik : 16. Pemeriksaan Psikiatrik :

E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah lengkap Hb Leukosit LED Trombosit Ht Eritrosit Ptekie (-) : : : : : :

F. RESUME G. DIAGNOSA HOLISTIK I. II. III. Biologis Psikologis Social

H. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Medikamentosa I. FOLLOW UP Tanggal S O A : : :

P : Tanggal S : O A P : : :

Tanggal S O : :

A P

: :

Tanggal S O A P : : : :

J. FLOW SHEET Nama Diagnosis

NO 1 Tanggal

: :
Vital Sign BB/TB BMI (kg/m2) Status Lokalis Keluhan Rencana