Anda di halaman 1dari 9

Lampiran 4

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Tanggal wawancara : . No. 1. IDENTITAS RESPONDEN Nama Lengkap Pekerjaan Tempat / Tanggal Lahir Alamat Nomor Telepon - Rumah - Hp : .. : .. : .. : .. : .. : ...... ....... : .

2. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Jenis kelamin anda.? 2. Berapa usia anda saat ini? 3. Berapa berat badan anda saat ini? 4. Berapa tinggi badan anda saat ini? 5. Bagaimana status gizi anda? 1) Kurus (underweight), IMT 17.0 18.4 2) Normal (ideal), IMT 18.5 25.0 3) Gemuk (overweight), IMT > 25.0 (di isi oleh peneliti) 1. Laki-laki 2. Perempuan

...... th .. kg .. cm

3. SINDROM METABOLIK 1. Berapakah lingkar perut anda? : 1. < 90 cm 2. 90 cm : 1. < 80 cm 2. 80 cm 2. Apakah anda pernah di diagnosis menderita hipertensi atau, sedang mengkonsumsi obat1

.. cm (di isi oleh peneliti) 1. Tidak 2. Ya

Lampiran 4 obatan anti hipertensi? 3. Berapa tekanan darah anda? 1. <140/90 mmHg 2. 140/90 mmHg 4. Apakah anda pernah di diagnosis menderita hiperlipidemia atau sedang mengkonsumsi obat-obatan anti kolesterol? 4. PENDIDIKAN Apakah pendidikan terakhir anda? 1. tamat SMA 2. < tamat SMA 5. PENGETAHUAN 1. Menurut anda apa yang dimaksud dengan Diabetes Mellitus? 1. Gula darah yang tinggi 2. Gula darah yang rendah 3. Tidak tahu 2. Menurut anda keadaan mana yang dimaksud dengan Diabetes Melitus? 1) Gula darah sewaktu >200 2) Gula darah sewaktu <200 3) Tidak tahu 3. Menurut anda apakah faktor keturunan berpengaruh terhadap diabetes melitus? 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak tahu 4. Menurut anda apakah status gizi yang obesitas mempermudah terkena hipertensi? 1) Ya 2) Tidak
2

Universitas Muhammadiyah Jakarta

.. mmHg (di isi oleh peneliti) 1. Tidak 2. Ya

Lampiran 4 3) Tidak tahu 5. Menurut anda apakah dengan mengkonsumsi gula pasir (glukosa) berlebih mempermudah terkena diabetes melitus? 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak tahu 6. Menurut anda apakah dengan mengkonsumsi nasi (karbohidrat) berlebih mempermudah terkena diabetes melitus? 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak tahu 5. Menurut anda apakah merokok mempermudah terkena diabetes melitus? 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak tahu 4. MAKANAN 1. Dalam sehari anda makan berapa kali? 1) 1 - 2 kali 2) 3 kali 3) Lebih dari 3 kali 2. Berapa banyak porsi nasi yang anda makan dalam 1 kali makan? (1 porsi mangkuk kecil = 250 gr nasi) 1) Kurang dari 1 porsi 2) 1 porsi 3) Lebih dari 1 porsi 3. Apakah anda suka minum minuman yang manis? (contoh: teh)
3

Universitas Muhammadiyah Jakarta

1. Tidak

2. Ya

Lampiran 4 4. Dalam sehari anda minum teh berapa kali? 1) 1 kali 2) 2 kali 3) Lebih dari 2 kali 5. Jika minum teh berapa banyak gula pasir yang anda gunakan? 1) - 2 sendok teh 2) 2 4 sendok teh 3) Lebih dari 4 sendok teh 6. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi? 7. Jika Ya, berapa cangkir anda mengkonsumsi kopi? 1) < 3 cangkir 2) 3 cangkir 8. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol? 9. Jika Ya, berapa botol yang anda konsumsi.? 1) 1 botol 2) > 1 botol 10. Apakah anda suka makan camilan? (selain makanan pokok) 11. Jika Ya, jenis camilan apa yang sering anda makan? 1) Biskuit/kue 2) Roti 3) Gorengan 12. Berapa kali anda mengkonsumsi camilan dalam sehari? 1) 1 - 2 kali 2) 3 kali 3) Lebih dari 3 kali 5. AKTIVITAS FISIK
4

Universitas Muhammadiyah Jakarta

1. Tidak

2. Ya

1. Tidak

2. Ya

1. Tidak

2. Ya

Lampiran 4 Index Kerja

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Pekerjaan yang dimaksud peneliti adalah apabila dilakukan dengan durasi waktu 6 jam/hari. RESPON POIN Aktivitas rendah 1 1. Apa pekerjaan utama Aktivitas sedang 3 anda? Aktivitas berat 5 Tidak pernah 1 Jarang 2 2. Ditempat kerja, seberapa Kadang-kadang 3 banyak anda duduk? Sering 4 Selalu 5 Tidak pernah 1 Jarang 2 3. Ditempat kerja, seberapa Kadang-kadang 3 banyak anda berdiri? Sering 4 Selalu 5 Tidak pernah 1 Jarang 2 4. Ditempat kerja, seberapa Kadang-kadang 3 banyak anda berjalan? sering 4 selalu 5 Tidak pernah 1 5. Ditempat kerja, berapa Jarang 2 kali anda mengangkat Kadang-kadang 3 sering 4 benda berat? selalu 5 Sangat sering 5 Sering 4 6. Setelah bekerja, apakah Kadang-kadang 3 anda merasa lelah? Jarang 2 Tidak pernah 1 Sangat sering 5 Sering 4 7. Ditempat kerja, apakah Kadang-kadang 3 anda berkeringat? Jarang 2 Tidak pernah 1 8. Bila dibandingkan orang Lebih sangat berat 5 Lebih berat 4 yang sebaya dengan Sama berat 3 saya, pekerjaan saya Lebih ringan 2 Lebih sangat ringan 1 termasuk? Index kerja = ((6-(poin untuk duduk)) + SUM (point untuk 7 parameter lain))/8 =
5

PERTANYAAN

Lampiran 4 INDEX OLAHRAGA PEKERJAAN 9. Bila dibandingkan orang yang sebaya dengan saya, aktivitas saya selama waktu lenggang ? 10. Selama waktu senggang, apakah anda berkeringat? RESPON Sangat lebih banyak Lebih banyak Sama banyak Kurang Sangat kurang Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Jika iya, hitung skor olahraga anda Skor olahraga = > 12 Skor olahraga 8-12 Skor olahraga 4-8 Skor olahraga 0,01-4 Skor olahraga = 0 Tidak Temuan Intensitas rendah

Universitas Muhammadiyah Jakarta

11. Selama waktu senggang, apakah anda berolahraga?

POIN 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 (lihat dibawah) 5 4 3 2 1 0 Nilai 0.76

JIKA RESPONDEN BEROLAHRAGA

Data pada olahraga tersering

12. a. Jenis olahraga apakah yang sering anda lakukan?

(jogging, jalan kaki, senam) Intensitas medium (kombinasi intensitas rendah dan tinggi) Intensitas tinggi (gym, fitness) < 1 jam 1-2 jam 2-3 jam 3-4 jam >4 jam < 1 bulan 1-3 bulan 4-7 bulan
6

1.76

2.76 0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 0.04 0.17 0.42

12. b. Berapa jam anda berolahraga dalam seminggu 12. c. Berapa bulan anda berolahraga dalam

Lampiran 4 setahun?

Universitas Muhammadiyah Jakarta

7-9 bulan 0.67 >9 bulan 0.92 Skor pertanyaan 12 dihitung dari skor pertanyaan 12.A * skor pertanyaan 12. B * skor pertanyaan 13. C Index olahraga = (SUM(nilai untuk semua 4 parameter))/4 = INDEX SENGGANG RESPON POIN Tidak pernah 1 13. Selama waktu senggang, Jarang 2 apakah anda menonton Kadang-kadang 3 sering 4 televisi? Sangat sering 5 Tidak pernah 1 14. Selama waktu senggang, Jarang 2 apakah anda berjalanKadang-kadang 3 sering 4 jalan? Sangat sering 5 Tidak pernah 1 Jarang 2 15. Selama waktu senggang, Kadang-kadang 3 apakah anda bersepeda? sering 4 Sangat sering 5 16. Berapa menit anda 5 menit 1 5-15 menit 2 berjalan/bersepeda per 15-30 menit 3 hari ke dan dari bekerja, 30-45 menit 4 >45 menit 5 sekolah, berbelanja? Index senggang = ((6-(nilai untuk menonton televisi) + SUM (nilai untuk 3 hal lain)) / 4 = Index aktivitas fisik = index kerja + index olahraga + index waktu senggang = 6. MEROKOK 1. Apakah anda merokok? 2. Rokok apa yang paling sering anda hisap? 1) Filter 2) Kretek 3. Apakah anda merasa kecanduan dengan rokok? 4. Apakah anda mengetahui akibat buruk dari
7

PEKERJAAN

1. Tidak

2. Ya

1. Tidak 1. Tidak

2. Ya 2. Ya

Lampiran 4 asap rokok bagi perokok? 5. Berapa banyak anda merokok dalam satu hari? 1) < 10 batang 2) 10-20 batang 3) > 20 batang 6. Kapan anda mulai merokok? 1) Usia > 40 tahun 2) Usia 20-40 tahun 3) Usia < 20 tahun 7. Berapa lama anda ingin merokok setelah selesai makan? 1) Tidak ingin merokok 2) > 1 jam 3) < 1 jam 4) Langsung ingin merokok 8. Berapa lama anda ingin merokok setelah bangun tidur? 1) Tidak ingin merokok 2) > 1 jam 3) < 1 jam 4) Langsung ingin merokok 9. Apakah anda berpikir untuk berhenti merokok akhir-akhir ini? 10. Apakah anda memiliki keluhan gangguan pernapasan dalam satu tahun terakhir? (bisa diisi lebih dari satu jawaban) 1) Tidak memiliki keluhan 2) Sering Sesak Nafas 3) Sering Batuk-batuk tanpa sebab 4) Sering Nyeri dada 5) Sering cepat lelah ketika beraktivitas dan berolahraga
8

Universitas Muhammadiyah Jakarta

1. Tidak

2. Ya

Lampiran 4

Universitas Muhammadiyah Jakarta