Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur No.

KTP/Sim Alamat Pekerjaan : Wahyuni : 23 Tahun : 6101016312890004 : Jalan Pendidikan, No.58, Desa Jagur, Kecamatan Sambas, Kalimantan Barat : Mahasiswa

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada : Nama Umur No. KTP/SIM Alamat Pekerjaan : Ridwan : 22 Tahun : 6101010901910002 : Jalan Pendidikan, No.58, Desa Jagur, Kecamatan Sambas, Kalimantan Barat : Mahasiswa

-----------------------------------------------------------KUASA KHUSUS----------------------------------------------------------Untuk pengambilan Surat Ijin Bidan (SIB) dan Surat Uji Kopmpetensi di PD. IB yang beralamat di Jln. Ki Penjawi No.26 Rejowinangun Kota Gede. Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik dengan sebagian maupun seluruhnya.

Yogyakarta, 09 April 2013 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Ridwan)

(Wahyuni)