NANDA GANGGUAN MENELAN

Daerah 2 : Nutrisi Kelas 1 : Proses pencernaan Defenisi : fungsi abnormal dari hubungan mekanisme penelanan dengan kekurangan di mulut, paring, atau struktur dan fungsi esofagus. Batasan Karakteristik Gangguan Tahap Esopagus Tahap esopagus tidak normal dalam belajar menelan Bau nafas asam Bruxism Keluhan seperti tertusuk sesuatu Nyeri epigastrik Penolakan makanan Rasa panas dalam perut Hematemesis Pembesaran kepala (selama melengkung atau setelah makanan) Bangun pada malam hari Batuk pada malam hari Memperhatikan tanda-tanda dari kesulitan menelan ( seperti berhentinya makanan pada rongga perut, batuk/tersedak) Odynophagia Pemuntahan kembali isi lambung (bersedawa air) Menelan berulang-ulang Kemarahan yang tidak jelas pada waktu makan Jumlah terbatas Muntah Memuntahkan di bantal Gangguan Tahap Oral Ketidaknormalan tahap oral dalam belajar menelan Tersedak sebelum menelan Batuk sebelum menelan Mengiler Keluarnya makanan dari mulut Mendorong makanan keluar dari mulut Hambatan sebelum menelan Ketidakmampuan membersihkan rongga mulut Tidak sempurnanya penutupan mulut Tidak dapat mengunyah Tidak dapat aksi lidah dalam bentuk bolus Lama makan dengan konsumsi yang sedikit Reflux nasal Deglutinasi secara terus-menerus Pengelompokan pada sulci lateral Tempat masuk bolus prematur Sialorrhea Pembentukan bolus lambat

 Kelemahan menghisap menghasilkan efisiensi puting susu Gangguan Tahap Paring Ketidaknormalan tahap paring dalam menelan Merubah posisi kepala Tersedak Batuk Lambat menelan Penolakan makanan Muntah Kualitas suara batuk

NOC
Gangguan menelan DEFENISI : ketidak normalan fungsi mekanisme menelan dengan kekurangan di mulut, paring, atau fungsi dan struktur esopagus. HASIL YANG DIUSULKAN: Status Menelan Status Menelan: Tahap Esopagus Status Menelan: Tahap Oral Status Menelan: Tahap Paring

Status Menelan (1010)

Domain-Kesehatan Psikologis (II) Kelas-Nutrisi (K) Skala-Sangat setuju sampai Tidak seteju (a) Defenisi: memperluas perjalanan cairan dan/atau makanan padatan dari mulut ke perut.
Status menelan Amat Sangat Sangat dicurigai dicurigai 1 Indikator 101001 Jumlah makanan di mulut 101002 Menangani sekresi air liur 101003 Produksi saliva 101004 Kemampuan mengunyah 101005 Penyampaian bolus ke hipoparing seimbang dengan refleks menelan Kemampuan 101006 membersihkan rongga mulut Waktu pembentukan 101007 bolus Jumlah menelan sesuai untuk ukuran 101008 bolus/bentuk Durasi makanan dengan menanggapi 101009 jumlah konsumsi Waktu refleks menelan 101010 Kualitas suara Tidak ada tersedak, batuk, atau muntah 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 Dicurigai Agak dicurigai 4 4 4 4 4 4 Tidak dicurigai 5 5 5 5 5 5

3 3 3 3 3 3

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

101011 101012 101013 101014 101015

101016 101017 101018 101019

Usaha menelan yang normal Mempertahankan isi lambung di perut Pertahankan posisi kepala dan tubuh secara normal Penerimaan makanan Nyaman dalam menelan Belajar menelan Lainny a (menetapkan)

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

2 1 1 1 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

Status menelan: tahap esopagus (1011)

Domain-Kesehatan Psikologis (II) Kelas-Nutrisi (K) Skala-Sangat setuju sampai Tidak seteju (a) Defenisi: Adekuatnya perjalanan cairan dan/atau makanan padatan dari paring ke perut
Status menelan: tahap esopagus Amat Sanga Dicuri Agak Tidak sangat t gai dicuri dicuri dicuri dicuri 3 ga gai gai gai 4 5 2 1 Tidak ada tersedak dan/atau batuk Memperta hankan isi lambung dalam perut Tidak ada nyeri epigastrik Nyaman dalammen elan Asosiasi status perilaku dengan waktu makan Memperta hankan posisi 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5

Indikator 101101 101102 101103 101104 101105

101106

101107 101108 101109 101110

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

101111 101112 101113 101114 101115 101016 101117

netral kepala dan leher Pola tidur Tidak ada batuk dimalam hari Tidak ada muntah dimalam hari Tidak ada berulangulang dalam menelan Tidak ada hemateme sis Bau nafas asam Tidak ada bruxism Penerimaa n makanan Penerimaa n volume Belajar menelan: tahap esopagus Lain (menetapk an)

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

Status Menelan: Tahap Oral (1012)

Domain-Kesehatan Psikologis (II) Kelas-Nutrisi (K) Skala-Sangat setuju sampai Tidak seteju (a) Defenisi: Persiapan yang adekuat, kepuasan, dan gerakan posterior dari cairan dan/atau padatan
di mulut selama menelan Status menelan: tahap esopagus Amat Sanga Dicuri Agak Tidak sangat t gai dicuri dicuri dicuri dicuri 3 gai gai gai gai 4 5 2 1 Memperta hankan makanan di mulut Menguasa i sekresi 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5

Indikator 101201 101202 101203 101204

101205 101206

101207

101208

101209 101210

101211 101212 101213 101214 101215 101216

mulut Pembentu kan bolus Pembentu kan bolus tepat waktu Kemampu an menelan Penyampa ian bolus ke hipoparin g setara dengan refleks menelan Kemampu an membersi hkan rongga mulut Tidak ada batuk,ters edak, muntah sebelum menelan Penutupan bibir Jumlah menelan yang tepat untuk ukuran bolus/teks tur Efisiensi puting susu Tingkat konsumsi makanan Tidak ada refluks nasal Refleks muntah Belajar menelan: tahap oral Lain (menetapk an)

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

Status Menelan: Tahap Paring (1013)

Domain-Kesehatan Psikologis (II) Kelas-Nutrisi (K) Skala-Sangat setuju sampai Tidak seteju (a) Defenisi: Adekuatnya penyampaian cairan dan/atau padatan dari mulut ke esopagus
Status menelan: tahap esopagus Amat Sanga Dicuri Agak Tidak sangat t gai dicuri dicuri dicuri dicuri 3 gai gai gai gai 4 5 2 1 Refleks menelan tepat waktu Kualitas suara Tidak ada tersedak, batuk, atau muntah Jumlah menelan yang sesuai untuk ukuran bolus/teks tur Memperta hankan posisi netral kepala Usaha menelan yang normal Peninggia n laring Status paru-paru Demam tidakditer angkan Tidak ada refluks nasal Penerima an makanan Belajar menelan: tahap paring Lain 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5

Indikator 101301 101302 101303 101304

101305 101306 101307 101308 101309 101310 101311 101312

101313

(menetap kan)

NIC
Gangguan Menelan Defenisi : keadaan ketika seorang individu mengalami penurunan kemampuan untuk secara volunter memasukkan cairan dan/atau makanan padatan dari mulut ke dalam lambung. INTERVENSI KEPERAWATAN YANG DIUSULKAN UNTUK RESOLUSI MASALAH: Pengisapan Jalan Udara Pengawasan Tindakan Pencegahan Aspirasi, p. 114 Terapi Menelan, p. 542 Melakukan Relaksasi Otot

Jalan Udara Pengisapan DEFENISI: perpindahan sekresi jalan udara oleh penyisipan pengisapan kateter pada jalan udara mulut pasien dan/atau trakea. AKTIVITAS-AKTIVITAS: Menentukan kebutuhan pernafasan mulut dan/atau pernafasan trakea. Auskultasi nafas sebelum dan sesudah pengisapan. Memberitahukan kepada pasien dan keluarga tentang pengisapan. Aspirasi nasoparing dengan tabung syringe atau mengambil atau merencanakan pengisapan yang sesuai. Menyediakan pemberian obat yang sesuai. Menggunakan tindakan pencegahan universal : sarung tangan, pelindung mata,

dan masker yang sesuai. Menyisipkan aliran udara hidung untuk memudahkan penyerapan nasotrakea yang sesuai. Ajarkan pasien untuk mengambil nafas dalam sebelum pengisapan nasotrakea dan menggunakan oksigen sebagai pelengkap, yang sesuai. Hiperoksigen dengan 100% aksigen, menggunakan ventilator atau pembaharuan kantong yang manual. Menghirup udara kira-kira 1 sampai 1,5 jam volume tidal menggunakan ventilator mekanik, dengan tepat. Gunakan peralatan yang steril untuk setiap prosedur pernafasan trakea. Pilih kateter pernafasan yang diameternya 1,5 dari tuba endotrakea, tuba trakeostomi, atau jalan nafas pasien. Ajarkan pasien secara pelan-pelan, nafas dalam selama bernafas dari kateter melalui rute nasotrakea. Biarkan pasien berhubungan dengan ventilator selama bernafas, jika sistem pernafasan trakea tertututp atau suatu oksigen insuffulation adaptor alat digunakan. Gunakan jumlah terendah daridinding pernafasan yang penting untuk mengeluarkan sekresi ( antara 8 sampai 100 mm Hg untuk dewasa). Amati status oksigen pasien ( SaO2 dan SvO2 tingginya) dan status hemodinamik ( tingkat MAP dan irama jantung) segera sebelum, selama, dan sesudah pernafasan. Batasi durasi masing-masing pernafasan trakea selama kebutuhan untuk memindahkan pengeluaran dan respon pasien pada pernafasan. Kelebihan bernafas dan kelebihan oksigen antara masing-masing pernafasan trakea dan sesudah akhir pernafasan. Pernafasan di daerah sekeliling trakea setelah pernafasan trakea selesai, dengan tepat. Berhentikan pernafasan trakea dan menyediakan suplai oksigen jika pasien mengalami bradikardia, penambahan pada etcopy ventricular, dan/atau desaturasi. Merubah teknik pernafasan, pusat respon klinis pasien. Jenis catatan dan jumlah volume sekresi yang hadir. Gunakan hasil sekresi selama uji kebiasaan dan sesitivitas, dengan tepat. Ajarkan pasien dan/ atau keluarga bagaimana mengatur jalan nafas, dengan tepat.

Tindakan Pencegahan Aspirasi DEFENISI: pencegahan atau memperkecil faktor resiko pada pasien pada bahaya aspirasi. AKTIVITAS-AKTIVITAS: Periksa tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah, dan kemampuan menelan. Monitor status paru-paru. Pertahanan jalan nafas. Posisi dengan benar 90 derajat atau sejauh mungkin. Pertahankan manset yang membumbung. Pertahankan susunan pengisapan. Makanan dalam jumlah kecil. Periksa NG atau tingkatan gastrostomi sebelumpemberian makanan. Periksa NG atau residual gastrostomi sebelum pemberian makanan. Menghindari pemberian makanan, jika residual tinggi. Tempatkan warna padav pemberian makanan NG. Menghindari cairan atau menggunakan agen yang kental. Memberikan makanan atau cairan-cairan yang dapat dibentuk di dalam bolus sebelum menelan. Memotong makanan dalam potongan-potongan kecil. Meminta pengobatan dalam bentuk obat untuk segala macam penyakit. Pecahkan dan hancurkan pil-pil sebelum memberi obat. Jaga ujung kepala tempat tidur 30 sampai 45 menit setelah pemberian makanan. Menganjurkan konsultasi patologi yang tepat. Menyarankan menelan kue barium atau video fluoroskopi yang sesuai.

Melakukan Relaksasi Otot DEFENISI : memudahkan ketegangan dan pelepasan otot-otot secara berturutturut ketika merawat ke berbagai macam akibat pada sensasi. AKTIVITAS-AKTIVITAS: Memilih ketenangan dan keadaan yang nyaman. Menahan pencahayaan. Ambil tindakan pencegahan untuk mencegah gangguan.

Menempatkan pasien di kursi baring, atau apapun yang membuat nyaman. Ajarkan pasien memakai pakaian yang nyaman, pakaian tidak terbatas. Meneliti peningkatan tekanan intrakarnial, kapiler fragility,kecenderungan pendarahan, berbagai kesulitan berhubungan dengan jantung akut kesulitan dengan hipertensi,atau keadaan yang lain di mana kekuatan otot mungkin menghasilkan luka-luka/kerugian fisiologis lebih besar, dan memodifikasi teknik itu, dengan tepat. Ajarkan pasien latihan relaksasi rahang. Biarkan pasien menegangkan, selama 5 sampai 10 detik, setiap 8 sampai 16 kelompok otot besar. Tegangkan otot-otot kaki untuk tidak lebih panjang dari pada 5 detik untuk menghindari kekejangan. Ajarkan pasien untuk fokus pada sensasi di otot-otot ketika mereka ditegangkan. Ajarkan pasien untuk fokus pada sensasi di otot-otot ketika mereka dilemahkan. Periksa pada waktu tertentu dengan pasien untuk menjamin bahwa kelompok otot dilemahkan. Izinkan pasien menegangkan otot lagi, jika tidak mengalami relaksasi. Monitor indikator-indikator ketidakrelaksasian, seperti gerakan,sulit bernafas, berbicara dan batuk. Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan biarkan nafas perlahan-lahan dan tegangan keluar. Menimbulkan relaksasi pribadi cakap cepat yang menolong pasien untuk fokus dan merasakan kenyamanan. Akhiri pembahasan relaksasi secara berangsur-angsur. Menyediakan waktu bagi pasien untuk mengekspresikan perasaan mengenai tindakan. Menganjurkan pasien untuk latihan antara pembahasan tetap dengan perawat. Pengawasan DEFENISI : akquistisi berkelanjutan dan penuh arti, intepretasi, dan sintesis dari data pasien selama membuat keputusan klinik. AKTIVITAS-AKTIVITAS: Menentukan resiko kesehatan pasien, yang sesuai. Memperoleh tentang tingkah laku normal dan kebiasaan sehari-hari. Memilih indikasi pasien yang tepat untuk pencatatan terus-menerus, berdasarkan kondisi pasien. Menentukan frekuensi pengumpulan data dan interpretasi, sebagai indikasi oleh status pasien. Memudahkan penerimaan uji-uji diagnosa, yang sesuai. Mengartikan hasil uji diagnosa, dengan tepat. Mendapatkan kembali dan mengartikan data laboratorium, menghubungi dokter, dengan tepat. Menjelaskan hasil uji diagnosa pada pasien dan keluarga. Monitor kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas perawatan mandiri. Monitor status neurologi. Monitor pola tingkah laku. Monitor tanda-tanda vital, dengan tepat. Berkolaborasi dengan dokter untuk mengadakan pemeriksaan gangguan hemodinamik, yang sesuai.

Berkolaborasi dengan dokteruntuk mengadakan pemeriksaan ICP, dengan tepat. Periksa tingkat kenyamanan, dan melakukan tindakan yang sesuai. Periksa cara penggunaan koping pasien dan keluarga Monitor perubahan-perubahan pola tidur. Monitor oksigenasi dan memulai tindakan untuk menaikkan oksigenasi yang adekuat dari organ-organ vital. Memulai pengawasan kulit yang rutin pada pasien resiko tinggi. Periksa tanda-tanda dan gejala-gajala cairan dan keseimbangan elektrolit. Monitor jaringan perfusi, dengan tepat. Monitor peradangan, dengan tepat. Monitor status nutrisi, dengan tepat Monitor fungsi gastrointestinal, dengan tepat. Monitor pola eliminasi, dengan tepat. Monitor kecenderungan perdarahan pada pasien resiko tinggi. Tipe catatan dan jumlah pengaliran daripembuluh dan lubang-lubangdan memberitahu dokter dari perubahan-perubahan yang signifikan. Troubleshoot peralatan dan sistem untuk tingkatkan akquisi dari data pasien yang dapat dipercaya. Status sekarang ini dibandingkan dengan status sebelumnya untuk mendapatkan kemajuan dan kemunduran pada pasien. Memulai dan/atau merubah perawatan medis untuk mempertahankan parameter pasien dalam perintah dokter, menggunakan kedudukan protokol. Memudahkan penerimaan tugas-tugas antara cabang ilmu pengetahuan (tugas pastur, ilmu mendengar, dengan tepat. Mendapatkan sebuah konsultasi doter ketika indikasi data pasien membutuhkan perubahan pada terapi medis. Memberikan pengobatan yang tepat, menggunakan pembuatan protokol.

Terapi Menelan DEFENISI : memudahkan menelan dan mencegah komplikasi dari kesulitan menelan. AKTIVITAS-AKTIVITAS: Berkolaborasi dengan tim kesehatan yang lain (jabatan terapi, patologi wicara,

dan ahli diet) untuk memberikan kelancaran rencana rehabilitasi. Menghilangkan gangguan dari lingkungan sebelum bekerja dengan pasien dalam menelan. Memberikan privasi untuk pasien, seperti keinginan, atau pernyataan. Posisi mendiri agar pasien dapat melihat dan mendengarkan kamu berbicara. Rencanakan cara menelan yang sesungguhnya untuk pasien/keluarga. Berkolaborasi dengan ahli terapi berbicara untuk mengajarkan keluarga pasien cara latihan menelan. Menggunakan alat bantu yang sesuai. Menghindarkan menggunakan pipet minuman. Bantu pasien untuk duduk pada posisi lurus selama makan/latihan. Tuntun pasien mengucapkan stakato ahs untuk mempromosikan pengangkatan/tingginya langit-langit. Memberika sebuah permen pada pasien untuk menigkatkan kekuatan lidah, jika sesuai. Bantu hemiplegik pasien untuk duduk dengan legan di depan meja. Bantu pasien untuk meletakkan kepala lentur ke depan pada persiapan menelan (lipatan dagu). Ajarkan pasien untuk membuka dan menutup mulut dalam preparasi untuk manipulasi makanan. Bantu pasien untuk menempatkan makanan di belakang mulut dan di sisi samping. Periksa tanda-tanda dan simptom pernapasan. Periksa gerakan lidah pasien ketika makan. Monitor penutupan bibir ketika makan, minum, dan menelan. Periksa mulut untuk menahan makanan sebelum makan. Ajarkan pasien untuk mencari partikel-partikel makanan oleh bibir dan dagu, jika tidak dapat untukmemperpanjang lidah. Ajarkan keluarga/pemberi perawatan bagaimana memberikan makanan dan monitor pasien. Ajarkan keluarga/pemberi perawatan pada tindakan darurat untuk tersedak. Ajarkan pasien/pemberi perawatan untuk kebutuhan nutrisi berkolaborasi dengan ahli diet. Ajarkan pasien/pemberi/perawatan untuk tindakan darurat untuk tersedak. Ajarkan pasien/pemberi perawatan bagaimana memeriksa memasukan makanan sebelum makan. Memberikan/monitor keberadaan makanan/cairan, berdasarkan yang didapat dari belajar menelan. Konsultasi dengan ahli terapi dan/atau dokter untuk secara berangsur-angsur membantu keberadaan makanan pasien. Bantu untuk mempertahankan kalori yang adekuat dan pemasukan cairan. Monitor berat badan. Monitor hidrasi badan (pemasukan, pengeluaran,turgor kulit, dan membran mukosa). Memberikan perawatan mulut, jika perlu