OLEH: SYUKRI ALHAMDA MOHD NOR FAIZAL PEMBIMBING: Dr.

AMRIN Sp THT-KL

Nama: Dian Rahmadani Umur: 16 tahun Jenis kelamin: Perempuan Alamat: Pasaman (Panti) Suku bangsa: Indonesia

Seorang pasien datang ke poliklinik THT-KL RSAM dengan keluhan hidung tersumbat sejak kelas 6 SD.

Hidung tersumbat sejak kelas 6 SD Kedua hidung tersumbat dan terjadi hilang timbul Keluar ingus putih-hijau Penciuman berkurang Keluhan biasanya muncul ketika pasien makan mie, minum teh es dan terpapar dengan udara dingin Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak yang timbul bersamaan dengan hidung tersumbat Pasien merasa nyeri ketika menelan dan perubahan suara dijangkal Riwayat bersin-bersin tidak ada

Pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti ini

Pasien adalah seorang pelajar yang duduk di kelas 1 SMA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini

Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : compos mentis kooperatif Tekanan darah : Frekuensi nafas : Suhu tubuh :

Mata

Konjungtiva : Sklera : Jantung : Paru :

Toraks

Abdomen : Ekstremitas :

Pemeriksaan Daun telinga

Kelainan Kelainan kongenital Trauma Kelainan metabolik Nyeri tarik

Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus

Liang dan dinding telinga

Tidak ada

Tidak ada
Lapang -

Cukup lapang (N) Lapang Sempit Hiperemis Edema Massa -

Sekret/serumen

Bau Warna Jumlah Jenis

Pemeriksaan
Membran timpani Utuh

Kelainan
Warna Refleks cahaya Bulging Retraksi Atrofi

Dekstra
Putih mutiara (+), arah jam 5 -

Sinistra
Putih mutiara (+), arah jam 7 -

Perforasi

Jumlah perforasi Jenis Kwadran Pinggir

Mastoid

Tanda radang

Fistel
Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok

Pemeriksaan
Tes garpu tala

Kelainan
Rinne Schwabach Weber Kesimpulan

Dekstra
+ Tidak ada laterasi

Sinistra
+ Tidak ada laterasi

Pendengaran Pendengaran tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Audiometri

Timpanometri

PEMERIKSAAN Hidung luar

KELAINAN Deformitas Kelainan kongenital Trauma

DEKSTRA Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan -

SINISTRA

Radang
Massa Sinus paranasal Rinoskopi anterior Vestibulum Cavum nasi Vibrise Radang Nyeri tekan

+ -

+ N

Cukup lapang (N) N

Sempit
Lapang Sekret Lokasi Jenis -

Jumlah

Pemeriksaan
Konka inferior

Kelainan
Ukuran Warna Permukaan Edema

Dekstra
hiperemis licin -

Sinistra
Hiperemis Licin -

Konka media

Ukuran Warna Permukaan Edema

Septum

Cukup lurus/deviasi Permukaaan Warna Spina Krista Abses Perforasi

Lurus Licin -

Lurus Licin -

Pemeriksaan
Massa

Kelainan
Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor

Dekstra

Sinistra

Rinoskopi posterior Koana Cukup lapang (N) Sempit

Lapang Mukosa Warna

Edema Jaringan granulasi

Pemeriksaan
Konkha inferior

Kelainan
Ukuran Warna Permukaan Edema

Dekstra

Sinistra

Adenoid Muara tuba eustachius Massa

Ada/tidak Tertutup sekret Edema mukosa Lokasi Ukuran Bentuk Permukaan

Post nasal drip

Ada/tidak Jenis

Pemeriksaan
Trismis Uvula Palatum mole + arkus faring

Kelainan
Edema Bifida Simetris atau tidak Warna

Dekstra
-

Sinistra
-

Edema
Bercak/eksudat Dinding faring Tonsil Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat merah Terdapat PND T2 Merah Tidak rata Merah Terdapat PND T2 Merah Tidak rata

Pemeriksaan
Peritonsil

Kelainan
Warna Edema Abses

Dekstra

sinistra

Tumor

Lokasi bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi

Gigi lidah

Karies/radiks Kesan Warna

Bentuk
Deviasi Massa

Pemeriksaan
Epiglotis

Kelainan
Bentuk Warna Edema Pinggir rata/tidak Massa

Dekstra

Sinistra

Aritenoid

Warna Edema Massa Gerakan

Ventrikular band

Warna Edema

Massa
Plica vocalis Warna Gerakan Pinggir medial Massa

Pemeriksaan Sinus piriformis Valekulae

Kelainan Massa Sekret Massa Sekret (jenisnya)

Dekstra

sinistra

Anamnesis

Pasien mengeluh hidungnya tersumbat, hilang timbul sejak jelas 6 SD. Keluhan ini pasien rasakan pada ke 2 hidungnya dan keluar ingus yang kental bewarna kuning-kehijauan. Pasien juga merasakan penciumanya berkurang. Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk yang muncul bersamaan dengan hidung tersumbat, dan sekretnya kental berwarna kuning-kehijauan. Pasien merasakan nyeri ketika menelan tetapi tidak ada perubahan suara. Gejala ini biasanya muncul ketika pasien terpapar dengan udara dingin, makan mie dan minum teh es.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan hidung didapatkan konka inferior dextra dan sinistra membesar, bewarna kemerahan, permukaan nya licin. Pada pemeriksaan orofaring ditemukan post nasal drip, tes pemeriksaan telinga tidak ada kelainan

Diagnosis utama : sinusitis khronis Diagnosis banding : rinitis alergi Pemeriksaan anjuran : pemeriksaan rontgen Terapi : Terapi adjuvan : Prognosis : Quo ad vinum