Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. MS DENGAN G2P1001 T/H LMR (SC 1X) UK 37-38 MINGGU DI RUANG POLIKLINIK KEBIDANAN RSUP SANGLAH TANGGAL 23 SEPTEMBER 2013 1. PENGKAJIAN A. Identitas Nama Klien Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status No. RM : Ny M.S : 35 Tahun : Hindu : SMA : Pegawai Swasta : Br.Jaba Jero Jagapati, Abiansemal,Badung : Menikah : 00999137 Nama Suami : Tn G.S Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : 35 Tahun : Hindu : SMA : Pegawai Swasta : Br.Jaba Jero,Jagapati Abiansemal,Badung Suku/Bangsa : Indonesia

Suku Bangsa : Indonesia

Tanggal MRS : Tanggal Pengkajian : 23 September 2013 Sumber informasi I. : Pasien,suami dan RM

RIWAYAT PENYAKIT Alasan Kunjungan Ke Poliklinik : Kontrol kehamilan Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poliklinik kebidanan untuk memeriksakan kehamilannya. Pasien mengatakan taksiran persalinannya tanggal 8 Oktober 2013 . Pasien mengatakan gerak bayinya aktif. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, DM dan lain-lain. Pasien hanya pernah sakit panas,pilek,batuk dan biasanya berobat ke klinik dekat rumah.

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

II.

RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 1. Riwayat Obsetri a. Riwayat Menstruasi HPHT TP Siklus Banyaknya Keluhan : 1-1-2013 : 8-10-2013 : 30 hari lamanya 6 hari : klien biasanya ganti pembalut 2x dalam sehari : klien mengatakan mengalami nyeri saat haid.

Haid pertama : umur 15 tahun , teratur.

b. Riwayat Pernikahan Menikah : 1 kali Lama: 5 tahun

c. Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas yang lalu.

anak ke No Th Kehamilan UK Penyakit Jenis Persalinan penolong Penyulit Komplikasi Nifas laserasi infeksi pendarahan JK Anak BB (gr) 2800 Gram PJ (cm) lupa

1 2

2009 Ini

Aterm

SC

Dokter

d. Kehamilan sekarang Diagnosa Taksiran persalinan UK ANC : G2P1001 : 8-10-2013 : 37-38 Minggu : Pasien mengatakan sudah memeriksakan

kehamilannya sebanyak 6 kali di poliklinik kebidanan RSUP Sanglah Denpasar. Sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali. 2. Riwayat keluarga berencana Pasien mengatakan menggunakan KB suntik jenis 1 bulan dan terakhir bulan Agustus 2012.Saat menggunakan KB suntik pasien mengatakan tidak ada keluhan.

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

III. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN (Gordons functional health patterns) 1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan Pasien mengatakan sebelum hamil bila sakit panas,batuk dan pilek pasien berobat ke klinik dekat rumah.Selama hamil pasien rutin control ke Poliklinik Kebidanan RSUP Sanglah Denpasardan taat mengikutisaran yang diberikan oleh dokter dan petugas. 2. Nutrisi/Metabolik Pasien mengatakan biasa makan 2 X/hari dan minum 7 - 8 gelas/hari. Ibu mengatakan selama hamil makan 3X/hari. Ibu biasa makan sayur ditambah buah - buahan. Ibu biasa minum 8-10 gelas/hari dengan tambahan susu prenagen 2 X/hari pagi dan sore hari. 3. Pola Eliminasi Pasien mengatakan biasa kencing 5 - 6 X/hari dan berak 1X/hari. Ibu mengatakan biasa kencing 6-7 X/hari dan pada malam hari 4 X kencing dengan warna kuning. Ibu biasanya BAB 1X/hari, keluhan saat BAB tidak ada. 4. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Berpindah
4 : tergantung total

0 v v v v v v

0 : Mandiri, 1 : Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,

Oksigenasi : Pasien dapat bernafas secara spontan dan mengeluh sesak saat tidur terlentang

5. Pola Tidur dan Istirahat Pasien mengatakan biasa tidur malam pukul 22.00 wita dan bangun pagi jam 06.00 wita. Ibu mengatakan sekarang biasa tidur malam pukul 21.30 wita sampai 06.00 pagi. Ibu tidur siang pukul 13.00 wita - 15.00 wita. Saat malam ibu kadang terbangun untuk BAK. 6. Pola Kognitif dan Perseptual

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

Pasien mengatakan kehamilan ini diharapkan karena anak yang pertama perempuan. Keluarga mengharapkan anak laki - laki. 7. Pola Persepsi Diri Pasien mengatakan tidak malu dengan perubahan bentuk tubuhnya dan perubahan selama kehamilan sekarang. 8. Pola Seksual dan Reproduksi Pasien mengatakan sebelum dan selama hamil tidak mengalami gangguan seksual. Ibu sudah memiliki satu orang anak perempuan yang berumur 4 tahun. 9. Pola Peran-Hubungan Pasien mengatakan sebelum dan selama hamil hubungan dengan suami dan keluarga lain baik. Sekarang sudah berhenti bekerja semenjak kehamilan kedua. 10. Pola Manajemen Koping Stress Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil apabila ada masalah ibu bercerita dengan suaminya atau dengan berjalan - jalan dengan suami dan anak pertamanya. 11. System Nilai dan Keyakinan Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa sembahyang tiap hari disanggah dan pada hari raya tertentu di Pura.

V. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum GCS Tingkat kesadaran Tanda-tanda vital BB : E4V5M6 : Compos Mentis : TD: 120/70 mmHg N: 88x/menit RR: 22x/menit T: 36 0C : Saat hamil: 78 kg sebelum hamil: 65 kg TB: 160 LILA: 30 cm

Head to toe Kepala wajah : Inspeksi Palpasi : Cloasma Gravidarum (+), edema tidak ada. : nyeri tekan (-).

Mata

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

Inspeksi Palpasi Inspeksi palpasi Inspeksi : bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera unikterik, reflek pupil isokor +/+ : nyeri tekan (-) : pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, bendungan vena tidak ada. : nyeri tekan tidak ada. : Payudara Areola: Hiperpigmentasi Putting : menonjol Tanda dimpling/retraksi : (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : Pengeluaran ASI: tidak ada. : : Jantung S1S2 tunggal irama regular, Paru: vesikuler (+/+), ronchii (-), wheezing (-) Abdomen : Inspeksi : Linea : nigra Striae : gravidarum (+) : baik Pembesaran sesuai UK : 3 jari bawah pasien Gerakan janin : dapat diraba Kontraksi Luka bekas operasi Palpasi Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : : Bokong Kiri TFU (McD): 31 cm pertengahan antara px dan pusat : Kanan : bagian kecil : punggung : Presentasi kepala : konvergen jari) Kontraksi Auskultasi Kebersihan Keputihan Hemoroid VT : baik :DJJ : 134x/menit : bersih : tidak ada : tidak ada (menurut pasien) : tidak dilakukan Bising Usus : (+) normal : (+) luka post SC Leher

Dada

Penurunan kepala : 3 jari bawah pasien (penurunan bag, Terbawah dgn metode lima

Genetalia dan perineum;

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

Ektremitas Atas : Oedema Varises CRT Bawah: Oedema Varises CRT Refleks : (-) : (-) : < 2 detik : patella +/+ : (-) : (-) : < 2 detik

VI. DATA PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium: Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan USG: Hasil : Blass cukup, uterus A T/H, M apa, F apa, Biometri, plasenta ----- UK, TP VII. Diagnosa medis G2P2001 UK 40-41 minggu VIII. Pengobatan Sulfat Ferosus : 1x1

B. ANALISA DATA No. DATA ETIOLOGI MASALAH

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

1. DS: DO: - Ibu datang ke poli kebidanan untuk control. - Hasil pemeriksaan Leopold I : Bagian atas bokong, TFU : 31 cm Leopold II : Kanan:bagian kecil janin Kiri:punggung janin Leopold III : Presentasi kepala Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP(konvergen) penurunan kepala 3 jari bawah px - DJJ : 134X/menit Kesiapan meningkatkan proses kehamilan persalinan.

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: 1. Kesiapan meningkatkan proseskehamilan persalinan

INTERVENSI Waktu NO TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

Dx I

28/10/2011 Pkl. 11.05 wita

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 X 20 menit diharapkan tidak terjadi peningkatan proses kehamilan melahirkan, dengan kriteria hasil : Prilaku kesehatan antepartum : - Melakukan pemeriksaan prenatal - Mempertahankan pola peningkatan BB - Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama kehamilan - Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan professional tentang obat yang dikonsumsi.

1. Instruksikan pasien pentingnya melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur. 2. Instruksikan pasien mengkonsumsi nutrisi selama kehamilan 3. Monitor penambahan BB selama hamil.

1. Untuk mengetahui perkembangan dan kelainan yang terjadi selama kehamilan secara dini. 2. Nutrisi untuk membantu pertumbuhan janin yang baik. 3. Untuk mengetahui peningkatan BB yang sesuai atau abnormal secara dini.

4. Monitor tekanan darah

4. Untuk memantau tekanan darah ibu meningkat/tidak yang merupakan penyebab gawat janin. 5. Istirahat yang cukup

5. Instruksikan pasien melakukan latihan fisik yang sesuai dan istirahat selama kehamilan.

dan latihan fisik yang sesuai akan membantu proses kehamilan untuk persiapan persalinan.

C. IMPLEMENTASI TGL/JAM 23 NO DX 1 IMPLEMENTASI 1. Mengukur BB ibu EVALUASI/ RESPON KLIEN 1. BB : 78 kg TB : 160cm PARAF/ NAMA

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

september 2013 Pk. 11.00 wita 2. Mengukur vital sign 3. Menginstrusikan pasien pentingnya melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur. 4. Menginstrusikan pada pasien untuk mengkonsumsi nutrisi selama kehamilan 5. Menginstrusikan pasien melakukan latihan fisik yang sesuai dan istirahat selama kehamilan. 2. S : 36C, HR : 88X/menit, RR : 22X/menit, BP :120/70 mmHg 3. Ibu mengatakan sudah rutin control 4. Ibu mengatakan makan 3 - 4 X/hari, minum susu 2X/hari. 5. Ibu mengatakan akan mengikuti saran dan nasehat petugas.

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

D. EVALUASI TGL/JAM 23 september 2013 Pk 11.30 Wita NO DX 1 S: O : - ibu mengatakan akan rajin control kehamilan - Ibu mengatakan akan mengikuti saran petugas A : tujuan tercapai P : Lanjutkan Intervensi EVALUASI

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas