Laporan Kasus

Tumor Intaabdomen dengan Gizi Buruk Marasmik Kondisi V Fase Rehabilitasi dan Anemia
Oleh: Herlinda Kusumawati I1A009054 Pembimbing : Dr. Khairiyadi, M.Kes, Sp. A

Pendahuluan
Massa : setiap benjolan atau

pembengkakan abnormal dalam tubuh. Massa neoplasma non neoplasma Gizi buruk: keadaan kekurangan energi protein tingkat berat akibat kurang mengkonsumsi makanan bergizi dan atau menderita sakit dalam waktu lama

Laporan Kasus

IDENTITAS Identitas penderita Nama penderita Jenis kelamin Umur AYAH

: An. J
: Laki-Laki : 3 tahun 3 bulan

IBU

Nama : Tn. S Pendidikan : SD Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Desa Bejawit RT. 004 Nama : Ny. M Pendidikan : SD Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Alamat : Desa Bejawit RT. 004

Anamnesis
Kiriman dari : RSUD Amuntai Aloanamnesis dengan : Ibu kandung pasien Tanggal : 2 Juli 2013 1. Keluhan utama : Benjolan di perut 2. Riwayat penyakit sekarang: Ibu pasien mulai menyadari benjolan di perut pasien sejak 2 minggu SMRS. Bejolan terletak di perut sebelah kanan. Menurut pengakuan ibu pasien, awalnya benjolan berukuran sebesar biji kelereng, namun benjolan bertambah besar hingga seperti kepalan tangan orang dewasa. Pasien dibawa ke RS Amuntai ketika anak mengeluh nyeri perut. Nyeri perut dirasakan pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien di rawat inap di rumah sakit Amuntai selama 10 hari, tetapi benjolan semakin membesar dan nyeri perut tidak berkurang. Kulit pasien juga menjadi pucat dan perut pasien terlihat cembung. Pasien dinyatakan kurang darah dan memiliki tumor didalam perutnya. Lalu pasien di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.

Anamnesis
Pada saat datang ke IGD RSUD Ulin, ibu pasien mengaku mata anaknya tidak cekung, tidak ada diare atau muntah, dan tangan kaku teraba hangat. Ibu pasien mengeluhkan tubuh pasien yang semakin kurus sejak munculnya benjolan ( 2 minggu SMRS), nafsu makan pasien juga berkurang. BAB (+) warna kuning, tidak encer. Tidak ada riwayat perdarahan.

Anamnesis
Pasien sebelum sakit merupakan anak yang kurang banyak makan. Pasien biasanya memakan nasi ditambah dengan sayur dan lauk 3 kali sehari sebanyak seperempat piring sekali makan. Pada saat di rawat di RSUD Amuntai, pasien menjadi malas makan, kadang 1 kali sehari dengan 2 sendok nasi ditambah sedikit sayur dan telur. Pasien lebih suka meminum susu kotak indomilk kecil ukuran 125 ml 4 kotak sehari

Anamnesis
Pasien sejak lahir hingga 1 tahun hanya meminum ASI. Pasien mulai mendapatkan makanan pendamping ASI pada usia 1 tahun. Pasien pertama memakan pisang, lalu nasi dan lauk pauk. Pasien berhenti ASI pada usia 2 tahun, dan pasien meminum susu kotak indomilk rasa stroberi dan coklat sebanyak 7 kotak setiap hari. Pasien tidak pernah menderita batuk yang lama, keluarga (ayah dan ibu) pasien juga tidak pernah menderita batuk yang lama atau dinyatakan sakit TBC. Terdapat kelainan pada kulit pasien berupa kulit yang mengelupas, keriput, dan pantat pasien seperti berkantung. Tidak ada kelainan pada mata pasien (berupa rabun senja, bercak pada mata, mata kemerahan, dan mata keruh).

Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit dahulu: Kejang (+) pada saat demam usia 2 tahun. Tidak pernah masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Keluarga: Asma (-) HT (-)

Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

Riwayat antenatal : Ibu rajin memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan dan mendapat pil penambah darah dan suntikan TT sebanyak 2 kali Riwayat Natal : Spontan / Tidak spontan: Spontan Nilai APGAR : bayi langsung menangis Berat badan lahir : 2500 gram Panjang badan lahir : ibu lupa Lingkar kepala : ibu lupa Penolong : Bidan Tempat : Rumah Bidan Riwayat Neonatal : bayi langsung menangis, kulit kemerahan. BAB pertama kali (+)

Riwayat Perkembangan
Tiarap : 4 bulan Merangkak : 6 bulan Duduk : 7 bulan Berdiri : 10 bulan Berjalan : 11 bulan Saat ini : Anak aktif bermain dan bisa berbicara dengan lancar

Riwayat Imunisasi
Nama
BCG Polio Hepatitis B

Dasar (umur dalam hari/bulan)

0 bln 0 bln 0 bln 2 bln 4 bln 1 bln 6 bln 6 bln

Ulangan (umur dalam bulan)

DPT
Campak

2 bln

4 bln
9 bln

6 bln

Riwayat Makanan
0-1 tahun: ASI, jadwal menyusu sesuai kemauan anak. Lama menyusu 10-15 menit 1-2 tahun: ASI + 5x/hari. Lama menyusu 15 menit. Pisang yang di haluskan, nasi ditambah dengan sayur dan lauk 3 kali sehari, seperempat piring 2 tahun 3 tahun :Susu kotak (Indomilk) 5 kali sehari sebanyak 125 ml setiap kali minum. Makanan keluarga (Nasi + telur+sayur) 3 kali sehari banyaknya seperempat piring ditambah dengan buah pisang. 3 tahun sekarang : Susu kotak (Indomilk) 5 kali sehari sebanyak 125 ml setiap kali minum. Makanan keluarga (Nasi + telur+sayur) 1 3 kali sehari banyaknya tergantung kemauan anak, ditambah dengan buah pisang

Riwayat Keluarga

Riwayat sosial lingkungan

Anak tinggal bersama orang tua di rumah kayu dengan ukuran 8 x 6 m dengan ventilasi dan pencahayaan cukup. Rumah pasien tidak berdempetan dengan tetangganya. Untuk makan, cuci, dan kakus digunakan air sumur.

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Komposmentis GCS : 4 5- 6 2. Pengukuran Tanda vital : Nadi : 128 x/menit, reguler, kuat angkat Suhu : 37,2 C Respirasi : 32 x/menit Berat badan : 8 kg Panjang/tinggi badan : 90 cm Lingkar Lengan Atas (LLA) : 8 cm Lingkar Kepala : 43 cm

Kulit :

Warna : sawo matang Sianosis : Tidak ada Turgor : Cepat kembali Kelembaban : Cukup Pucat : ada pada telapak tangan lain-lain : Baggy Pants dan deskuamasi Kepala : Bentuk : Mesosefali UUB : Sudah menutup UUK : Sudah menutup Rambut : Warna : Hitam Tebal/tipis : Tipis Distribusi : Merata

Mata : Palpebra : Edema (-) Alis dan bulu mata: Tidak mudah dicabut Konjungtiva : anemis (+/+) Sklera : ikterik (+/+) Produksi air mata : Cukup Pupil : Diameter : 3 mm/ 3mm Simetris : Isokor Reflek cahaya : + Kornea : Jernih Telinga : Bentuk : Simetris Sekret : Tidak ada Serumen : Minimal Nyeri : Tidak ada Lokasi : -

Hidung : Bentuk : Simetris Pernafasan cuping hidung : Tidak ada Epistaksis : Tidak ada Sekret : Tidak ada Mulut : Bentuk : Simetris Bibir : Mukosa bibir kering Gusi : Tidak mudah berdarah Gigi-geligi : Gigi tumbuh lengkap Lidah : Bentuk : Simetris Pucat/tidak Tremor/tidak Kotor/tidak Warna : Merah muda Faring : Hiperemi : Tidak ada Edem : tidak ada Membran/pseudomembran : tidak ada

Leher : - Vena Jugularis : Pulsasi : tidak terlihat Tekanan : tidak meningkat - Pembesaran kelenjar leher : tidak ada - Kaku kuduk : tidak ada - Massa : tidak ada - Tortikolis : tidak ada 5. Toraks : a. Dinding dada/paru Inspeksi : - Bentuk : simetris - Retraksi : ada pada Intercostal - Dispnea : tidak ada - Pernafasan : thorakoabdominal Palpasi : Fremitus fokal : Sulit dievaluasi Perkusi : Sonor/sonor Auskultasi : Suara Napas Dasar : bronkovesikuler Suara Tambahan : tidak ada

Jantung : Inspeksi : Iktus : tidak terlihat Palpasi : Apeks : teraba Lokasi : ICS V LMK kiri Thrill + / : Perkusi : Batas kanan : ICS II IV LPS Kanan Batas kiri : ICS II LPS kir i- ICS V LMK Kiri Batas atas : ICS II LPS Kanan - ICS II LPS Kiri Auskultasi : Frekuensi : 128 X/menit, Irama : Reguler Suara Dasar : S1 dan S2 Tunggal Bising : tidak ada Abdomen : Inspeksi : Bentuk : Cembung Palpasi : Hati : sulit dievaluasi Lien : Tidak teraba Massa : Teraba Ukuran : 10x8 cm Lokasi : kuadran kanan atas Permukaan : tepi tumpul, berbatas tegas, tidak berdungkul-dungkul Konsistensi : kenyal Nyeri tekan : sulit dievaluasi Perkusi : Timpani/pekak : timpani, pekak pada massa Asites : tidak ada Kolateral : tidak ada Auskultasi : bising usus positif normal

Ekstremitas: akral hangat, tidak edema dan tidak ada parese Lengan Tungkai Neurologi:
Gerakan Tonus Trofi Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis Sensibilitas Tanda meningeal

Kanan Bebas Normal Eutrofi + Normal -

Kiri Bebas Normal Eutrofi + Normal -

Kanan Bebas Normal Eutrofi + Normal -

Kiri Bebas Normal Eutrofi + Normal -

N I = Penciuman (sde) N II = refleks cahaya (+/+) pupil isokor 3 mm/3 mm N III, IV, VI = Pergerakan mata bebas NV = membuka/menutup mulut (sde) N VII = bentuk wajah (simetris) N VIII = Pendengaran (sde) N IX, X = disfonia (sde), disfagia (-) N XI= menoleh ki/ka (sde), mengangkat bahu ki/ka (sde) N XII = bentuk lidah normal

Genitalia : Laki-laki, retraktil testis sinistra Anus : ada, tidak ada kelainan

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit

Hasil

Nilai Normal

3,5 1,16 26,5 9,5

11-16 g/dl 4,5-5,5 juta/l 4.0-10.5 ribu/ l 32-44 vol%

Trombosit
RDW-CV

24
19,9

150-450 ribu/l
11,5-14,7 %

MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS 82,5 30,1 36,8 80-97 fl 27-32 pg 32-38 %

Gran %
Limfosit % MID% Gran # Limfosit # MID# Gula darah sewaktu KIMIA

40,9
39,6 19,5 10,80 10,5 5,2 96

50,0-70,0 %
25,0-40,0 % 4,0-11,0 % 2,5-7,0 ribu/l 1,25-4,0 ribu/l ribu/l <200

FAAL LEMAK DAN JANTUNG

LDH HATI SGOT SGPT Albumin GINJAL Ureum 22 10-50 mg/dl 76 60 2,8 0-46 U/L 0-45 U/L 3,5-5,5 g/dl 3199 225-450 U/L

Creatinin

0,6

0,6-1,2 mg/dl

ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida 136,5 3,7 100,2 135-146 mmol/l 3,4-5,4 mmol/l 95-100 mmol/l

Diagnosa banding: Gizi buruk marasmik dengan anemia dan Tumor intraabdomen susp. neuroblastoma Gizi buruk marasmik dengan anemia dan Tumor intraabdomen susp.Willms tumor
1. 2.

Diagnosa Kerja : Gizi buruk marasmik dengan anemia dan Tumor intraabdomen susp. Neuroblastoma

3. Status Gizi : severe malnutrition NCHS : BB/U = < -3 SD ( gizi buruk) TB/U = > -2 SD (normal) BB/TB = < - 3 SD ( sangat kurus) CDC 2000 = 8/13 x 100%= 61,5 % (severe malnutrition)

Terapi
IVFD D5% NS 800 ml/24 jam (10 tpm) Inj. Ampicillin 2 x 150 mg (IV) Inj. Gentamisin 1 x 40 mg (IV) Transfusi PRC I 50ml + furosemide 8 mg ditengah Transfusi PRC II 100ml + furosemide 8 mg ditengah Diet F75 : 8 x 100 ml (800 kkal)

Prognosis
Quo ad vitam malam : Dubia ad

Quo ad functionam: Dubia ad malam

Quo ad sanationam: Dubia ad malam

Diskusi
Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Diangnosis banding
Diagnosis kerja Terapi

Tumor intraabdomen

Kasus penurunan berat badan, gagal tumbuh, distensi abdomen dan anemia.

Neuroblastoma penurunan berat badan, gagal tumbuh, distensi abdomen, demam dan anemia

Tumor Wilms demam, malaise, dan anemia Distensi abdomen Hemipertrofi Hematuria

Gizi buruk Marasmik

Kasus
Pada pasien ditemukan badan yang tampak sangat kurus, wajah seperti orang tua, tidak ditemukan adanya edema dan terdapat kelainan kulit berupa deskuamasi dan baggy pants CDC 2000: 61,5%

Teori
tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit wajah seperti orang tua cengeng/rewel kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar) perut cekung iga gambang sering disertai penyakit kronis (umumnya kronis berulang) seperti diare CDC 2000: BB/TB <70% = gizi buruk

Gizi buruk

Pada pasien tidak terdapat tanda bahaya berupa renjatan (syok), letargis (tidak sadar) dan muntah/ dehidrasi atau diare. Sehingga pasien tergolong dalam gizi buruk marasmik kondisi V.

Pemeriksaan labolatorium
Kasus
LDH : (Laktat dehydrogenase) yaitu 3199 U/L

Teori
LDH adalah penanda tumor yang tidak spesifik dan peningkatan kadar LDH menandakan sebuah proliferasi sel yang sangat cepat

Foto Thorax
Pada foto thorax, di dapatkan kesimpulan pneumonia kanan. Hal ini mungkin terjadi karena pada pasien gizi buruk, system kekebalan tubuhnya menurun, sehingga infeksi mudah terjadi.

Terapi gizi buruk

Fase Stabilisasi

Kasus
IVFD D5% 1/2Ns 800ml/24jam Inj. Ampicillin 2 x 150 mg Inj. Gentamisin 1 x 40mg Vit. A 200.000 SI Transfusi PRC I 50 ml + furosemide 8 mg Transfuse PRC II 100ml+ furosemide 8 mg Diet F75 8x 100 ml

Teori
5ml glukosa Transfusi PRC 10ml/kgBB (80ml) + furosemide 8mg F-75 diberikan setiap 2 jam Inj. Ampicillin 2 x 150 mg Inj. Gentamisin 1 x 40mg Vit. A 200.000 SI

Terapi

Fase Transisi
Kasus Teori Inj. Ampicillin 2 x 150 mg Inj. Gentamisin 1 x 40mg Energi: 100 150 Kkal/kgBB/hari Protein: 2 3 g/kgBB/hari Cairan: 150 ml/kgBB/hari

IVFD D5% 1/2Ns 800ml/24jam Inj. Ampicillin 2 x 150 mg Inj. Gentamisin 1 x 40mg F -75 x 175ml (6 kali sehari) (fase transisi hari 1-2) F- 100 x 200 ml ( 6 kali sehari) (fase transisi hari 3-4).

Terapi
Fase Rehabilitasi

Kasus
D10% 500cc/24jam F100 8 x 100 cc Bubur saring nasi 3 x 50gr Tempe kedelai murni 1 x 25 gram

Teori
Energy: 102 x 13kg: 1326 kkal Protein: 1,23 x 13 kg: 15,99 gr Cairan: 115-125 x 13kg: 1495-1625 ml

Koreksi defisiensi nutrisi mikro

Pasien tidak mendapatkan tablet besi karena pada fase stabilisasi dan transisi terjadi deplesi ferritin sehingga Fe menumpuk di plasma dan traktus gastrointestinal yang dapat meningkatkan keparahan infeksi pada gizi buruk Pada pasien, diberikan vitamin A 200.000 SI (kapsul merah) karena tidak terdapat gejala kelainan pada mata dan pasien tidak pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir. Vitamin A merupakan vitamin yang berfungsi bagi pertumbuhan sel-sel epitel dan berpengaruh terhadap system kekebalan tubuh, sehingga apabila kekurangan vitamin A, dapat meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Vitamin A membantu menjaga pertumbuhan jaringan epitel, mata, rambut, dan tulang.

Fasilitasi tumbuh kembang

Pada an. J tidak ditemukan penambahan berat badan yang bermakna, hal ini mungkin dikarenakan massa intraabdomen yang memiliki TNF (tumor necrotic factor) anoreksik, katabolisme protein dan metabolism proteolitik, dan apoptosis otot. Sehingga berat badan pasien tidak bertambah.

Koreksi defisiensi nutrisi mikro

Vitamin C diberikan pada pasien karena salah satu dari fungsi vitamin C adalah memperbaiki system kekebalan tubuh, sehingga dapat mencegah terjadinya infeksi dan vitamin C juga membantu dalam proses penyerapan zat besi. Pasien juga mendapatkan asam folat karena, salah satu fungsi asam folat adalah membantu regenerasi sel-sel baru, membantu pembentukan sel darah merah, sehingga dapat mencegah anemia. Pasien mendapatkan vitamin B kompleks, fungsi vitamin B adalah untuk membantu mempertahankan fungsi system saraf, membantu memperbaiki pertumbuhan rambut, kuku, dan kulit

Pengobatan penyakit penyulit anemia berat

Pada pasien an.J Hb ditemukan 3,5 g/dl, sehingga harus mendapatkan transfuse 80ml dalam 3 jam, namun berdasarkan rumus kebutuhan transfuse, an. J seharusnya mendapatkan transfuse sebanyak 208 ml. pada kasus ini, an.J mendapatkan transfuse 208ml untuk memperbaiki Hb dengan target 10g/dl. Pasien mendapatkan transfusi pertama sebanyak 50 ml PRC. Lalu selanjutnya (yang kedua) 100 ml PRC, yang ketiga 50ml.

Pengobatan penyakit penyulit gangguan pada kulit (dermatosis)

Pada pasien an. J seharusnya mendapatkan terapi untuk deskuamasi kulitnya, namun penggunaan kalium pemanganat harus hati-hati karena dapat mengiritasi lokal pada kulit, sehingga dapat mempermudah masuknya bakteri ke dalam tubuh pasien.

Pasien an. J meninggal pada tanggal 11 juli 2013 di PICU pukul 12.00
Pada tanggal 9 juli 2012, pasien muntah muntah, apabila pasien diberi minum dan makan pasien langsung memuntahkannya. Suhu tubuh pasien sekitar 38 C. pasien juga tidak mau makan dan minum, perut pasien kembung (distensi abdomen). Kejang pertama kali pukul 03.00 tanggal 10 juli 2013. Pasien kejang selama ( 1 menit). Kejang seluruh tubuh. Pasien kejang sebanyak 10 kali. Pasien juga mengalami penurunan kesadaran. Pasien mengalami peningkatan frekuensi pernafasan rata-rata 62 kali permenit (cepat dan dangkal) dan peningkatan denyut jantung rata-rata 144 kali permenit. Pasien juga sudah diberi oksigen 2 liter permenit, dan di beri diazepam 5 mg perektal ketika pasien kejang.

Bila ditemukan dua atau lebih keadaan: Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan desaturasi O2 Suhu tubuh tidak stabil (<36C atau >37.5C) Waktu pengisian kapiler > 3 detik Hitung leukosit <4000x109/L atau >34000x109/L CRP >10mg/dl IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : Positif Terdapat satu atau lebih kriteria FIRS disertai dengan gejala klinis infeksi Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan resusitasi cairan dan obat-obat inotropik Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah mendapatkan pengobatan optimal

FIRS/ SIRS

SEPSIS SEPSIS BERAT SYOK SEPTIK

DISFUNGSI MULTI ORGAN

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit RDW-CV

Hasil

Nilai Normal

13,7 4,78 3,5 38,3 80 13,0

11-16 g/dl 4,5-5,5 juta/l 4.0-10.5 ribu/ l 32-44 vol% 150-450 ribu/l 11,5-14,7 %

MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran % Limfosit % MID% Gran # Limfosit # MID# 48,9 43,9 7,2 1,70 1,5 0,3 50,0-70,0 % 25,0-40,0 % 4,0-11,0 % 2,5-7,0 ribu/l 1,25-4,0 ribu/l ribu/l 80,2 28,6 35,7 80-97 fl 27-32 pg 32-38 %

KIMIA FAAL LEMAK DAN JANTUNG LDH HATI SGOT SGPT 56 38 0-46 U/L 0-45 U/L 3264 225-450 U/L

GINJAL Ureum Creatinin 22 0,7 10-50 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl

ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida 102,9 3,5 75,3 135-146 mmol/l 3,4-5,4 mmol/l 95-100 mmol/l

Penutup

Telah dilaporkan sebuah kasus massa intraabdomen dengan gizi buruk tipe marasmik kondisi V fase rehabilitasi pada seorang anak laki - laki berusia 3 tahun 3 bulan dengan berat badan 8 kg yang dirawat di bangsal ruang anak RSUD Ulin Banjarmasin. Diagnosis massa intraabdomen ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan pada penderita. Status gizi buruk yaAng diperoleh dari pemeriksaan fisik dan perhitungan status gizi dengan NCHS WHO.

Terima Kasih