FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

ANAMNESIS Nama : An. I Umur : 3 tahun : An. I : Tn. P : Wiraswasta : Ny. E : IRT : 21/09/2011 Jam : 18.00

NO.RM : --

Ruang Kelas Jenis Kelamin Umur Umur Pendidikan ayah Umur Pendidikan ibu

: Anggrek : III : Perempuan : 3 tahun 1 bulan : 50 tahun : Sarjana S1 : 28 tahun : SMA

Nama Lengkap Nama Ayah Pekerjaan ayah Nama ibu Pekerjaan ibu Alamat Masuk RS tanggal Diagnosis masuk

Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 17/08/2009

: Pasar Minggu, Jakarta Selatan : obs. Febris hari ke IV dd DF , DHF, ISK, OMA, RFA, Thypoid Fever

Dokter yang merawat Tanggal: 14/01/2013

: dr. S. Larasati, Sp.A Pukul 16.00 WIB

Ko asisten

: Seftiana Saftari

Aloanamnesis didapat dari ibu dan autoanamnesis KELUHAN UTAMA 1. Riwayat Penyakit Sekarang : Demam

Jumat

Sabtu

Minggu

Senin

2 HSMRS ( Senin , 12 Januari 2013) 2 HSMRS anak demam, suhu 37-38, orang tua meiliki termometer sendiri di rumah. Dirumah anak demam diobati orang tua dengan paracetamol, panas naik turun. Tinggi pada sore dan malam hari. Pasien batuk berdahak, tidak sesak nafas dan tidak pilek. Masalah telinga tidak ada. BAB dan BAK RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

tidak berwarna seperti teh. Mimisan - , gusi berdarah 1 HSMRS (Selasa, 13 Januari 2013)

NO.RM : --

seperti biasa, tidak diare. BAK normal warna urin kuning, tidak keruh, tidak berwarna kemerahan,

Pasien masih demam , panas masih naik turun, perut terasa mual, perut terasa sakit, muntah 1x, berisi makanan dan cairan. Nafsu makan menurun, minum masih lancar. BAK lancar. HMRS (Rabu, 14 Januari 2013) Keadaan anak tidak membaik. Panas masih belum membaik. Pasien dibawa ke RSUD Panembahan Senopati dan disarankan rawat inap. Di admission note tertulis; Kesan umum: composmentis, suhu 37,5OC, berat badan 19.6kg. Abdomen peristaltik normal, ekstrimitas dalam batas normal. Diagnosis: observasi febris hari ke IV dd DF, DHF, Thypoid Fever, ISK, RFA, OMA. Terapi: infuse RL 3cc/kgBB/jam, paracetamol 3-4 13/4 cth, AT HMT / 6 jam dan konsul dr spesialis anak, Ro Thorax PA RLD, apabila hasil sudah didapat dan terdapat effusi pleura infus ganti 5 cc/kgBB/jam Saat Anamnesis (Selasa, 14 Januari 2013) Febris hari IV Batuk (+) berdahak sudah 3 hari Pilek (-), sesak nafas (-), mimisan (-), gusi berdarah Perut terasa sakit Muntah 1x BAK (+) warna kuning jernih BAB (-) terakhir sebelum ke IGD Nafsu makan menurun, minum cukup Nyeri telinga (-)

Masalah Aktif : Anak demam mendadak Tampak lemas Batuk

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

2. Riwayat Penyakit Dahulu Campak (-) Cacar air (-) Kejang (-) Maag (-) Hepatitis (-) Batuk Lama (-) Tifoid (-) Alergi makanan/ cuaca/ udara (-) : :

NO.RM : --

3. Riwayat Penyakit keluarga Alergi (-) DM (-) Hiperkoleserol (-) Asam urat (-) Asma (-) Tuberkulosis (-) Hipertensi ayah

Pedigree

50

28

RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

NO.RM : --

Kesan : tidak ada hubungan antara riwayat tekanan darah tinggi ayah dengan gejala pada anak. RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat kehamilan dan persalinan a. Riwayat kehamilan Saat hamil ibu merasa sehat, tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan tungkai tidak membengkak. Pada awal kehamilan, ibu pernah mual dan muntah tetapi tidak mengganggu, pusing (-), nafsu makan baik. Konsumsi susu khusus ibu hamil (+). Sayur- sayuran serta buahbuahan banyak dikonsumsi. Konsumsi jamu-jamuan b. Riwayat persalinan Anak lahir ditolong oleh dokter. Umur kehamilan 9 bulan, lahir spontan, kepala lahir dahulu, langsung menangis. Tidak ada penyulit saat bersalin. Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan 50 cm. Bayi tidak tampak kebiruan dan tidak tampak kuning. Air ketuban jernih, Ketuban pecah dini c. Riwayat pasca persalinan Bayi dan ibu dirawat di rumah sakit selama 3 hari. Bayi mendapatkan suntikan vitamin K 1 mg dan vaksin hepatitis B. Anak tidak kuning selama. ASI ibu langsung keluar, bayi bisa menyusui dengan baik. ASI ekslusif dilanjutkan hingga 2 tahun. Kesan riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik. 2. Riwayat makanan Umur 0-4 bulan 4-6 bulan Makanan Hanya ASI ASI Bubur sun ASI Bubur tim /bayam/wortel/tempe/ ayam/ati Buah(pisang/jeruk) 12-24 bulan ASI Nasi Jumlah Sesuai kemauan bayi Sesuai kemauan bayi 2sdm Sesuai kemauan bayi 6-8 sdm Frekuensi 8x/lebih 8x/lebih 2x sehari Sesuai kemauan bayi 3x/hari, dengan, telur, ayam, ati masing-masing2mgg sekali 2sdm 2x/hari kadangkadang Sesuai kemauan bayi Sesuai kemauan bayi 10 sdm 3 kali/ hari, dengan RM.04. (-).

7-12 bulan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

lembek/sayur/telur/ayam/tempe/ Daging Buah(pisang/Pepaya) 24sekarang 3-4sdm

NO.RM : --

Makanan yag biasa dimakan Sesuai kemauan anak oleh keluarga (nasi, lauk pauk,

ayam 1 minggu 3 kali, daging 1 minggu sekali 2x sehari kadangkadang 3x per hari

sayur) Kesan kualitas dan kuantitas makanan : ASI eksklusif, kualitas cukup, kuantitas cukup. 3. Perkembangan dan kepandaian : Kategori Motorik kasar Umur 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 6 bulan 9 bulan 13 bulan 14 bulan 16 bulan 24 bulan 3 th-Sekarang 3 bulan 5 bulan 7 bulan 15 bulan 24 bulan 25bln-sekarang Bicara 2 bulan 5-6 bulan 6 bulan 1-15 bulan Sekarang 2 bulan 3 bulan 5-10 bulan 3 th-sekarang Perkembangan dan kepandaian Tangan dan kaki bergerak aktif Mengangkat kepala ketika tengkurap Miring-miring Tengkurap dan telentang sendiri Merangkak dan duduk tanpa pegangan Berdiri sebentar Berjalan dengan pegangan Berjalan dan jatuh Berjalan sendiri tanpa jatuh Berlari Naik sepeda roda 4(dan otoped) Menahan barang yang di pegangnya Meraih dan memegang otot Memegang mainan kecil Memungut benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk Mencoret Sudah bisa makan sendiri menggunakan sendok Mengoceh spontan Bereaksi jika dipanggil nama Mengeluarkan kata-kata tanpa arti Berbicara 2 kata (mama, papa) Dapat lancar berbicara Senyum spontan Meraih mainan apa yang dipegang Menyikat gigi Bermain bersama teman-teman seumuran.

Motoriuk halus

Sosial

Kesan perkembangan dan kepandaian sesuai umur RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

4. Riwayat Imunisasi IMUNISASI A. PPI BCG : FREKUENSI 1X 1 bulan UMUR

NO.RM : --

KETERANGAN Di Rumah Sakit (Skar +) Di Rumah Sakit Di Rumah Sakit Di Rumah Sakit Di Rumah Sakit

Hepatitis B 4X 0,2,3,4 bulan DPT 3X 2,3,4 bulan Polio 4X 0,2,3,4 bulan Campak 1X 9 bulan B. NON PPI Kesan imunisasi dilakukan sesuai umur dan lengkap menurut PPI a. Sosial

5. Sosial, ekonomi dan lingkungan serta pendapatan keluarga perbulan : Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan komunikasi antar keluarga terjalin baik. b. Ekonomi Ayah mendapat penghasilan setiap bulan Rp 3.000.000/bulan yang digunakan untuk menghidupi keluarganya yang terdiri dari ayah, ibu dan 1 orang anak. Cukup untuk kebutuhan sehari-hari. c. Lingkungan Tinggal menempati rumah pribadi dihuni 3 orang, yang terdiri dari ayah, ibu, dan anak. Dinding tembok, lantai keramik dan atap genting. Ventilasi dan pencahayaan baik sehingga udara dan cahaya bisa masuk. Kesan sosial cukup baik, kondisi ekonomi baik, kondisi lingkungan baik . 6. Anamnesis sistem Sistem susunan saraf Sistem respirasi : Demam(+) : Batuk (+), Pilek (-), Sesak nafas (-) nafsu makan menurun Sistem urogenital : Tidak nyeri saat BAK, warna urin keruh (-), kemerahan (-), seperti teh ( -), warna urin kuning RM.06. Sistem kardiovaskuler : Tak ada kelainan Sistem gastrointestinal : Nyeri perut, BAB berwana gelap(-), tidak cair, mual (-), muntah(+),

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

Sistem integumentum : Tidak tampak pucat Sistem muskuloskeletal : Nyeri (-)

NO.RM : --

PEMERIKSAAN JASMANI KESAN UMUM KU

Nama : An. Intan Wulandari Umur : 3 tahun

Ruang Kelas

: Anggrek : III

: Tampak sakit sedang, terpasang infus satu jalur pada tangan kiri, compos mentis.

TANDA UTAMA Nadi Suhu Pernapasan Tekanan darah : 110 x/menit, isi dan tegangan cukup teratur : 37,5 C : 30 x/m , teratur, tipe abdominothorakal : 100/70 mmHg

PEMERIKSAAN UMUM Kulit Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi : Sianosis (-), rash (-), petechie (-) : limfadenopati servikal, supraklavikular, axilla, inguinal (-) : Eutrofi, tonus otot baik : Tanda radang (-), gerakan aktif (+) : Gerakan bebas (+)

PEMERIKSAAN FISIK Kepala Bentuk Rambut Mata : Mesocephal : Rambut hitam, penyebaran merata, tidak mudah dicabut : Mata cowong (-), air mata (+), edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

Hidung Telinga Mulut

NO.RM : --

: simetris, discharge (-), nafas cuping hidung (-), epistaksis : serumen (-), discharge (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-) : Mukosa bibir basah (+), sariawan (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-) Faring hiperemis (+)

Leher Simetris, kelenjar tiroid tidak membesar, faring tidak hiperemis, limfonodi servikal tidak teraba, Jugularis Vena Pressure tidak meningkat, retraksi suprasternal (-).

Dada/Paru I Depan (kanan/kiri) Normochest, deformitas (-/-), sikatrik (-/-), retraksi subcost (-/-), retraksi Interkostal (-/-), ketinggalan gerak (-/-) Vokal Fremitus normal Sonor pada semua lapang paru Vesikuler normal, RBK (-/-), RBH (-/-), krepitasi (-/-), wheezing(-/-) Belakang (kanan/kiri) Normochest, deformitas (-/-), sikatrik (-/-), retraksi subcost (-/-), retraksi Interkostal (-/-), ketinggalan gerak (-/-) Vokal Fremitus normal Sonor pada semua lapang paru Vesikuler normal, RBK (-/-), RBH (-/-), krepitasi (-/-), wheezing(-/-)

Pa Pc Au

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus cordis tampak kuat angkat : Iktus cordis teraba di SIC IV linea midklavikula kiri : Batas jantung : SIC II linea para sternalis kanan : SIC II linea para sternalis kiri : SIC IV linea midklavikula kiri

Kanan atas Kiri atas Kiri bawah Auskultasi Abdomen

Kanan bawah: SIC IV linea para sternalis kanan : S1>S2, bising jantung (-)

RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Peristaltik (+) N : Tympani (+), pekak beralih (-), undulasi (-)

NO.RM : --

: Dinding dada sama tinggi dengan dinding perut, sikatrik(-), petechie (-), Rash (-)

: Nyeri tekan (-), turgor elastisitas kembali cepat, hepar teraba 3 jari dibawah costa, nyeri (-), tepi tumpul, konsistensi lunak, lien dan ginjal tidak teraba. Nyeri ketok ginjal (-).

Anogenital Anus Genital Ekstremitas Akral hangat, nadi kaki kuat, perfusi jaringan baik Pemeriksaan Gerakan Tonus Trofi Refleks fisiologis Refleks patologis Sensibilitas Tungkai Kanan Bebas Normal Eutrofi Patella (+) Achilles (+) Babinski (-) Chaddock (-) Klonus (-) (+) Kiri Bebas Normal Eutrofi Patella (+) Achilles (+) Babinski (-) Chaddock (-) Klonus (-) (+) Lengan Kanan Bebas Normal Eutrofi Biceps (+) Triceps (+) Kiri Bebas Normal Eutrofi Biceps (+) Triceps (+) : (+) : Perempuan, UKK (-)

(+)

(+)

Meningeal sign: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-), Brudzinki II (-). PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : 14 Januari 2013 HASIL 11.9 2.4 4.16 92 36,1 UNIT gr% Ribu/ul Juta/ul Ribu/ul % NILAI NORMAL L:13-17 P:12-16 Dws:4-10 Ank:9-12 L:4,5-5,5 P:4,0-5,0 150-450 L:42-55 P:36-46 RM.09. Pemeriksaan Hematologi PARAMETER Hematology Automatic Hemoglobin Angka leukosit Angka eritrosit Angka trombosit Hematokrit

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil Basofil Batang Segment Limfosit Monosit ;Urine Lengkap Otomatis Warna Kekeruhan Reduksi Bilirubin Keton BJ Blood Ph Protein Urobilinogen Nitrit Leukosit Esterase Sedimen Eritrosit Leukosit Sel Epitel Kristal Ca Oksalat Asam urat Amorf Silinder Eritrosit Leukosit Granula Bakteri Lain-Lain 0 0 5 45 43 6 Kuning Jernih Neg Neg Neg 1,010 Neg 7,0 Neg 0,2 Neg Neg 0-1 1-2 Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg % % % % % %

NO.RM : --

2-4 0-1 2-5 51-67 20-35 4-8 Kuning Jernih Neg Neg Neg 1,015-1,025 Neg 4,8-7,4 Neg 0,2Eu/dl Neg Neg 0-1 1-6 Positif Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Kesan : AT HMT turun dibawah 100 ribu dan leukopenia, urine dalam batas normal.

RM.010.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

DATA DASAR Anamnesis

NO.RM : --

1. Febris hari IV. Pengobatan (+) tidak membaik. Mual (-), Muntah (+) sebelum masuk RS, Nyeri perut (+). Suhu meningkat pada waktu malam (+), mengigau (-), menggigil (-), berkeringat banyak (-) 2. Batuk (+) berdahak. Pilek (-) 3. Intake: nafsu makan menurun. Mau minum, bisa banyak 4. Faktor resiko: (+) disekitar banyak nyamuk. 5. RPD: campak (-), kejang demam(-) 6. RPK: Alergi (-) udara dingin, Asam urat (-) 7. Riwayat asupan gizi kualitas cukup, kuantitas cukup. 8. Kesan sosial cukup baik, kondisi ekonomi baik, kondisi lingkungan baik Pemeriksaan fisik 1. KU: Tampak sakit sedang, berbaring dengan infus satu jalur dilengan kiri, compos mentis, kesan gizi cukup 2. VS: suhu febris 3. Efusi pleura (+) 4. Perisaltik (+) N, hepar teraba 3 jari dibawah costa, Nyeri abdomen (-), nyeri ketok ginjal (-) 5. Tanda-tanda asites (-) 6. Tanda dehidrasi (-) 7. Tanda syok (-) 8. Refleks patologis (-) 9. Meningeal sign (-) 10. Tanda fisik lain dalam batas normal

RM.011.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK

Diagnosis Sementara Masalah aktif: - Observasi Febris IV

NO.RM : --

Differential diagnosis Febris e.c.: DF hari ke 4 Planning 1. Medikamentosa 2. Supportif Observasi vital sign, intake dan output cairan. 3. Edukasi Dirumah sakit: Orang tua segera memberitahukan kepada paramedis bila panas mulai tinggi mendadak atau kejang, dan apabila kaki terasa dingin tiba-tiba. Orang tua memberikan banyak minum ke anak. Infus RL 3 cc kgbb/jam Ro Torax PA RLD didaptkan hasil effusi pleura dextra minimal Infus RL 5 cc kgbb/jam Paracetamol 3-4 dd 1 cth AT HMT / 6 jam

Dirumah: Personal higiene, cuci tangan pakai sabun sebelum makan

RM.012.