REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 74 TAHUN DENGAN MELENA, ANEMIA HEMOLITIK, GASTRITIS AINS, DAN OSTEOARTHRITIS GENU BILATERAL

Oleh: Nindya Putri Permata R. Caesaria Christ Haryadi Ema Nur Fitriana Syahmi Amar Nani Isyrofatun G99122085 G99122025 G99122039 G99122107 G99122082

Pembimbing: Dr. Yulyani Werdiningsih, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

DAFTAR MASALAH
No. 1. 2. 3. 4. Masalah MELENA ANEMIA HEMOLITIK GASTRITIS AINS OSTEOARTHRITIS GENU BILATERAL 10/9/2013 9/9/2013 9/9/2013 Tegak Terkontrol Teratasi 9/9/2013

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESA A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Tn. A : 74 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Bakdalem Karanganyar Jawa Tengah : 01216981 : 9 September 2013 : 12 September 2013

B. Keluhan Utama BAB hitam

C. Riwayat Penyakit Sekarang 5 hari SMRS pasien mengeluh BAB berwarna hitam. BAB hitam seperti petis, cair, dan berbau amis. Lendir (-), darah (-), nyeri BAB (-). Sehari 3-4 kali @50-100 cc. BAB tidak terpengaruh dengan pemberian makan dan minum. Pasien belum mengonsumsi obat untuk mengatasi BAB hitam Nyeri perut disangkal tapi perut terasa panas. Perut terasa panas di ulu hati dirasakan 5 hari SMRS. Perut terasa panas hilang timbul, terutama dirasakan bila pasien terlambat makan, membaik dengan pemberian makan. Pasien mengeluhkan lemas dan mudah capek sejak 5 hari SMRS. Lemas dirasakan seluruh tubuh. Lemas tak bertenaga dirasakan terus menerus. Lemas disertai nggliyer saat perpindahan posisi terutama pada saat berdiri ke duduk atau sebaliknya. Lemas tidak berkurang dengan istirahat. Demam (-). Nafsu makan pasien mulai berkurang terutama dalam satu minggu terakhir. Jika diberi makan pasien mengeluh mudah kenyang. Perut terasa kembung. Mual (-), muntah (-).

 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada pergelangan sendi kaki kanan dan kiri. Nyeri seperti pegal dirasakan apabila pasien kecapekan dan sering kambuh terutama pada malam hari. Nyeri bertambah bila pergelangan kaki ditekan. Nyeri berkurang dengan istirahat. Bengkak (-), radang (-). Pasien awalnya berobat ke dokter dan diberi obat anti nyeri. Selanjutnya pasien membeli sendiri obat di apotik tanpa resep dokter. Pasien meminum obat

tersebut 3x sehari. Obat tersebut antara lain voltadex, anastam, dan gratazon. BAK pasien berwarna seperti teh sejak seminggu terakhir, sehari 3-4 kali sehari, @1/2 gelas belimbing. Nyeri BAK (-), darah (-), BAK pasir (-), mengejan saat BAK (-), BAK malam hari (-), BAK tidak lampias (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat tekanan darah tinggi 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat asma 4. Riwayat alergi 5. Riwayat sakit jantung 6. Riwayat sakit ginjal 7. Riwayat operasi 8. Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) 2 tahun yang lalu di RSUD Karanganyar dengan keluhan yang sama.

E. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat minum jamu 2. Riwayat minum obat bebas : (-) : (+) obat anti nyeri selama 1 tahun.

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat penyakit serupa 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat tekanan darah tinggi 4. Riwayat asma 5. Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat sakit ginjal G. Anamnesis Sistemik 1. Keluhan Utama : BAB hitam 2. Kulit

: disangkal

: kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)

3. Kepala

: pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok (-)

4. Mata

: mata berkunang kunang (+), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (+), mata merah (-/-)

5. Hidung

: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-).

6. Telinga

: pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga berdenging (-).

7. Mulut

: bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)

8. Tenggorokan

: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).

9. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). 10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-). 11. Sistem gastrointestinal : rasa penuh di perut (+), cepat kenyang (+), nafsu makan berkurang (+), perut terasa panas (+), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), BAB cair (+), sulit BAB (-), BAB darah (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (+). 12. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),

bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-), leher cengeng (-) 13. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (+), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (+), BAK darah (-), nanah (-), anyanganyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-), keluar darah dari vagina (-) 14. Ekstremitas Atas :

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 September 2013 A. Keadaan Umum B. Tanda Vital Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu : 110 / 70 mmHg : 89x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 19x/menit, thorakoabdominal : 36,70C : : 48 kg : 150 cm : 21,33 kg/m2 : Status gizi cukup : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-) : compos mentis, tampak lemas

C. Status gizi BB TB BMI Kesan

D. Kulit

E. Kepala

: bentuk mesocephal, rambut warna putih, mudah rontok (-), luka (-).

F. Mata

: mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

G. Telinga

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

H. Hidung I. Mulut

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-) : sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)

J. Leher

JVP R + 3 cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

K. Thorax

: bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, venektasi (-), retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

1. Jantung Inspeksi : ictus kordis tidak tampak Palpasi Perkusi : ictus kordis tidak kuat angka, teraba di 1 cm sebelah medial SIC V linea medioclavicularis sinistra : Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

2. Pulmo a. Depan Inspeksi - Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar - Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi - Statis Perkusi - Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar - Kiri Auskultasi - Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) - Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) b. Belakang Inspeksi - Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar - Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea medioclavicularis sinistra : simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

 Palpasi - Statis Perkusi - Kanan - Kiri Auskultasi - Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) - Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) L. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding thorak, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-) Auskultasi Perkusi Palpasi : bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) : timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-) : supel, nyeri tekan epigastrium (-); hepar dan lien tidak teraba. : Sonor. : Sonor. : simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri

- Peranjakan diafragma 5 cm

M. Ekstremitas Akral dingin _ _ _ _ Oedem _ + _ +

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hb Hct AE 10/09/13
7,1 22 2,15
6

11/09/13

Satuan g/dl % 10 /

Rujukan 12-15,6 33-45 4,1-5,1

AL AT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Retikulosit TIBC Saturasi transferin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek

9,6 466

103 / 103/

L
L

4,5-11 150-450 80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 0,00-4,00 0,00-2,00 55,00-80,00 22,00-44,00 0,00-7,00 0,50-1,50 228-488 15,0-45,0

100,3 33,2 33,1 23,7 5,7 6,3 44 0,90 0,30 81,60 14,50 1,80 49,26 233 36,9 47,59

/um pg g/dl % g/dl fl % % % % % % % Ug/dl %

3,70 1,30 2,40

Mg/dl Mg/dl Mg/dl

0,00-1,00 0,00-0,30 0,00-0,70

Gambaran Darah Tepi (9 September 2013) Eritrosit Hipokrom, makrosit, polikromasi, stomatosit, sel target, eritroblast (+) Leukosit Jumlah dalam batas normal, netrofilia, sel muda (-) Trombosit Jumlah dalam batas normal, makrotrombosit, penyebaran merata Simpulan Anemia hipokromik mikrositik dengan netrofilia relatif suspek e/c proses kronik bersamaan dengan proses infeksi dan perdarahan. Saran

10

CRP, retikulosit

IV.

RESUME 5 hari SMRS pasien mengeluh BAB berwarna hitam. BAB hitam seperti petis, cair, dan berbau amis. Lendir (-), darah (-), nyeri BAB (-). Sehari 3-4 kali @50-100 cc. BAB tidak terpengaruh dengan pemberian makan dan minum. Pasien belum mengonsumsi obat untuk mengatasi BAB hitam Nyeri perut disangkal tapi perut terasa panas. Perut terasa panas di ulu hati dirasakan 5 hari SMRS. Perut terasa panas hilang timbul, terutama dirasakan bila pasien terlambat makan, membaik dengan pemberian makan. Pasien mengeluhkan lemas dan mudah capek sejak 5 hari SMRS. Lemas dirasakan seluruh tubuh. Lemas tak bertenaga dirasakan terus menerus. Lemas disertai nggliyer saat perpindahan posisi terutama pada saat berdiri ke duduk atau sebaliknya. Lemas tidak berkurang dengan istirahat. Demam (-). Nafsu makan pasien mulai berkurang terutama dalam satu minggu terakhir. Jika diberi makan pasien mengeluh mudah kenyang. Perut terasa kembung. Mual (), muntah (-). 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada pergelangan sendi kaki kanan dan kiri. Nyeri seperti pegal dirasakan apabila pasien kecapekan dan sering kambuh terutama pada malam hari. Nyeri bertambah bila pergelangan kaki ditekan. Nyeri berkurang dengan istirahat. Bengkak (-), radang (-). Pasien awalnya berobat ke dokter dan diberi obat anti nyeri. Selanjutnya pasien membeli sendiri obat di apotik tanpa resep dokter. Pasien meminum obat tersebut 3x sehari selama 1 tahun. Obat tersebut antara lain voltadex, anastam, dan gratazon. BAK pasien berwarna seperti teh sejak seminggu terakhir, sehari 3-4 kali sehari, @1/2 gelas belimbing. Nyeri BAK (-), darah (-), BAK pasir (-), mengejan saat BAK (-), BAK malam hari (-), BAK tidak lampias (-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70, nadi 89x/menit, respirasi 19x/menit, suhu 36,70C, dan IMT 21,33 kg/m2. Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+).

11

Hasil laboratorium darah didapatkan penurunan Hb, Hct, eritrosit. Didapatkan juga peningkatan trombosit, MCV, MCH, RDW, HDW, netrofil, retikulosit, bilirubin total, direk, dan indirek. Dari gambaran darah tepi didapatkan anemia hipokromik mikrositik dengan netrofilia relatif suspek e/c proses kronik bersamaan dengan proses infeksi dan perdarahan.

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. BAB hitam 2. Perut terasa panas di ulu hati 3. Lemas 4. Mudah capek 5. Nafsu makan berkurang 6. Mudah kenyang 7. Perut terasa kembung 8. Nyeri pada pergelangan sendi kaki kanan dan kiri 9. BAK berwarna seperti teh 10. Sering mengonsumsi obat anti nyeri selama 1 tahun. Pemeriksaan fisik 11. Konjungtiva pucat (+/+) 12. Sklera ikterik (+/+) Pemeriksaan Penunjang Hematologi rutin 13. Hb 7,1 g/dl 14. Hematokrit 22% 15. AE 2,15.106 /L Hitung jenis: 16. Retikulosit 47,59% Kimia klinik: 17. Bilirubin total 3,7 mg/dl 18. Bilirubin direk 1,30 mg/dl

12

19. Bilirubin indirek 2,40 mg/dl

Gambaran Darah Tepi 20. Anemia hipokromik mikrositik dengan netrofilia relatif suspek e/c proses kronik bersamaan dengan proses infeksi dan perdarahan.

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS a. Abnormalitas 1 melena b. Abnormalitas 3,4,5,9,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20 anemia hemolitik DD AIHA c. Abnormalitas 2, 6,7,8 gastritis AINS d. Abnormalitas 6,10 klinis osteoarthritis genu bilateral

VII.

PROBLEM a. Melena b. Anemia hemolitik c. Gastritis AINS d. Klinis osteoarthritis genu bilateral

VIII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Melena Ass : BAB hitam, cair, 3-4 kali sehari, riwayat konsumsi voltadex, anastam, dan gratazon. DD variceal bleeding Non variceal bleeding IPDx IPTx : DR3, Endoskopi Gastro Duodenal (EGD) : - Bed rest tidak total - O2 2 lpm - Diet lambung 1700 kalori

13

- Infus NaCl 0,9% 16 tpm - Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam - Sucralfat syrup 3xC1 IPMx IPEx : VS, BC : Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.

Problem 2. Anemia hemolitik Ass : Hb 7,1 g/dl, lemas, mudah capek, sclera ikterik, bilirubin total 3,7 mg/dl, bilirubin direk 1,30 mg/dl, bilirubin indirek 2,40 mg/dl. DD: AIHA IpDx IpTx : SI, TIBC, ferritin, retikulosit. : - B plex tab 3x1 - Asam folat tab 3x200 mg IpMx IpEx : monitor tanda perdarahan : Penjelasan pasien tentang kondisi dan komplikasinya

Problem 3. Gastritis AINS Ass : perut panas di ulu hati, memberat bila terlambat makan, riwayat mengonsumsi obat anti nyeri selama 1 tahun. IPDx IPTx IPMx IPEx : Endoskopi Gastro Duodenal (EGD) : - Antacid syrup 3xC1 :: Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.

Problem 4. Klinis osteoarthritis genu bilateral Ass IPDx IPTx IPMx IPEx : nyeri pada pergelangan kaki bilateral : Ro ankle bilateral : - Meloxicam tab 1x75 mg :: Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.

14