LAPORAN PENDAHULUAN POST DEBRIDEMENT COMBUSTIO GRADE II (32%)

A. KONSEP LUKA BAKAR 1. Pengertian Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh energi panas atau bahan kimia atau benda-benda fisik yang menghasilkan efek baik memanaskan atau mendinginkan (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2011) Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer and Bare, 2009) Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. (Potter & Perry, 2006).

2. Etiologi Penyebab luka bakar menurut Padila (2012) adalah : a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) Gas Cairan bahan padat (solid)

b. Luka bakar bahan kimia (Hemical Burn) c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn) d. Luka bakar radiasi (Radiasi injury)

3. Fase luka bakar a. Fase Darurat/Resusitasi atau fase akut Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase awal ini penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething

(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara pasokan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi dengan problema instabilitas sirkulasi. b. Fase Sub-akut Atau Intermediat Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1. Proses inflamasi dan infeksi. 2. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. 3. Keadaan hipermetabolisme. c. Fase Rehabilitasi Pada Perawatan Luka Bakar Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

4. Manifestasi klinis Manifestasi klinis dari luka bakar atau combustio dapat dilhat berdasarkan kalisifikasinya berdasarkan kedalaman luka bakar. Klasifikasi luka bakar sendiri dapat dilihat dari kedalaman luka bakar, luas luka bakar serta berat ringannya luka bakar. a. Kedalaman luka bakar 1) Derajat I (Luka bakar superfisial)

Epidemis mengalami kerusakan atau cedera dan sebagian dermis turut cedera. Luka tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari, atau mengalami lepuh/bullae dan akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari. (Smeltzer and Bare, 2002) 2) Derajat II (Luka bakar dermis) Mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut. Dengan adanya sisa sel epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 1021 hari. Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung saraf di dermis, luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka bakar superficial, karena adanya iritasi ujung saraf sensorik. Juga timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meninggi. 3) Derajat III. Meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis atau organ yang lebih dalam. Warna luka bakar sangat bervariasi mulai dari warna putih hingga merah, coklat dan hitam. Daerah yang terbakar tidak terasa nyeri karena serabut-serabut sarafnya hancur. Luka bakar tersebut tampak seperti bahan kulit. Folikel rambut dan kelenjar keringat turut hancur. (Mansjoer, 2000)

b. Luas Luka Bakar Penentuan derajat luka bakar untuk dewasa dan anak ada sistem yang biasa digunakan, yaitu Rule Of Nines dari Wallace yaitu : 1) Kepala dan leher 2) Lengan masing-masing 9% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% 4) Tungkai maisng-masing 18% 5) Genetalia/perineum Total : 9% : 18% : 36% : 36% : 1% : 100%. (Mansjoer, 2000)

c. Berat ringannya luka bakar Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1) Persentasi area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. 2) Kedalaman luka bakar. 3) Anatomi lokasi luka bakar. 4) Umur klien. 5) Riwayat pengobatan yang lalu. 6) Trauma yang menyertai atau bersamaan (Smeltzer and Bare, 2002) Berat ringannya Luka bakar menurut Mansjoer (2008) : 1) Berat/Kritis Derajat 2 dengan luas lebih dari 25 % Derajat 3 dengan luas lebih drai 10 %. atau terdapat dimuka, kaki, dan tangan Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas, atau fraktur Luka bakar akibat listrik 2) Sedang bila : Derajat 2 dengan luas 15-20 % Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki dan tangan 3) Ringan bila : Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 % Derajat 3 dengan luas kurang dari 2 %

5. Patofisiologi Seseorang yang menderita luka bakar luas akan mengalami suatu bentuk syok hipovelemik yang dikenal sebagai syok luka bakar. Segera setelah cedera termal, terjadi kenaikan nyata pada tekanan hidrostatik kapiler pada jaringan yang cedera disertai dengan peningkatan permeabilitas kapiler. Hal ini mengakibatkan perpindahan cepat cairan plasma dari kompartemen intravaskular menembus kapiler yang rusak karena panas, dalam daerah interstisial (mengakibatkan edema) dan luka bakar itu sendiri. Kehilangan plasma dan protein cairan mengakibatkan penurunan tekanan osmotik koloid pada kompartemen vaskuler; kemudian kebocoran cairan dan elektrolit dari kompartemen

vaskuler berlanjut dan mengakibatkan pembentukan edema tambahan pada jaringan yang terbakar dan keseluruh tubuh. Kebocoran ini, yang tediri atas natrium, air, dan protein plasma, diikuti dengan penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel-sel darah merah, berkurangnya perfusi pada organ-organ besar, edema tubuh merata. Respons patofisiologi setelah cedera luka bakar adalah bifase. Pada awal fase pascacedera, terjadi hipofungsi organ secara umum sebagai akibat dari penurunan curah jantung. Tahanan vaskuler perifer meningkat sebagai akibat respons stres neurohumoral setelah trauma. Hal ini meningkatkan afterload jantung, mengkibatkan penurunan curah jantung lebih lanjut. Peningkatan tahanan

vaskuler perifer (vasokonstriksi selektif), juga hemokonsentrasi sebagai akibat kehilangan cairan plasma, dapat menyebabkan tekanan darah nampak normal pada awalnya; bagaimanapun jika penggantian cairan tidak adekuat dan kehilangan protein plasma berlanjut, maka akan segera terjadi syok hipovolemik Pada pasien yang mendapat resusitasi cairan yang adekuat, curah jantung biasanya kembali normal pada bagian akhir dari periode 24 jam pertama setelah cedera luka bakar. Dengan pemulihan volume plasma selama peroide 24 jam kedua, curah jantung meningkat sampai tingkat hipermetabolik (fase hiperfungsi), dan secara perlahan kembali ke tingkat yang lebih normal dengan ditutupnya luka bakar. Pada keadaan tertentu, dengan luka bakar melebihi 60 % dari luas permukaan tubuh total (LPTT), curah jantung yang menurun tidak berespons terhadap resusitasi volume yang agresif. Respons dari vaskuler pulmonal adalah seperti pada sirkulasi perifer; yaitu terjadi hipertensi pulmonal ringan dan sementara. Juga terjadi penurunan tekanan oksigen dan komplains paru. Kehilangan cairan di seluruh stadium intravaskuler tubuh mengakibatkan penebalan, aliran yang tidak lancar dari sisa volume darah sirkulasi. Pengaruhnya mengenai semua sistem tubuh. Sirkulasi yang melambat ini memungkinkan bakteri dan material seluler untuk menetap pada bagian yang lebih rendah dari pembuluh-pembuluh darah, terutama pada kapiler-kapiler mengakibatkan pengendapan. Reaksi antigen-antibodi terhadap jaringan yang terbakar menambah kongesti

sirkulasi oleh penggumpalan dari sel. Masalah koagulasi terjadi akibat pelepasan

trombosit oleh cedera itu sendiri dan peleapasan fibrinogen dari platelet yang cedera. Jika terjadi trombi, mereka akan menyebabkan iskemia dari bagian terkena dan mengarah nekrosis. Peningkatan proses koagulasi akan berkembang menjaddi koagulasi intravaskuler diseminata. (Smeltzer and Bare, 2002)

6. Pathway (terlampir)

7. Pemeriksaan Diagnostik a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan. b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguan pompa natrium. d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein. e. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi f. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik. h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal. i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi. j. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. k. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan. l. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. (Doenges, 2002)

8. Penatalaksanaan Medik Penatalaksanaan secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan. a. Clothing Singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning. b. Cooling Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif smapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar yaitu : Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir. c. Cleaning Pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang. d. Chemoprophylaxis Pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah,

riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan e. Covering Penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi. f. Comforting Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa : Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC (Airway, Breathing dan Circulation) a. Airway dan Breathing Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap. b. Circulation Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bilaluas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh

darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh. Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/ normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland/Baxter yaitu dengan fomula : Larutan Ringer Laktat : 4 ml x kg BB x % luas luka bakar Hari I : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama; separuh dalam 16 jam berikutnya. Hari II : Bervariasi. Ditambahkan koloid Dasar pemikiran bagi terapi penggantian ini bahwa dengan meningkatkan osmolalitas serum, cairan akan ditarik kembali kedalam ruang vaskuler dari ruang interstisial. Dilaporkan berkurangnya edema sistemik dan pulmoner sesudah pemberian larutan hipertonik. Catatan : rumus hanya merupakan panduan. Respons-pasien yang dibutuhkan berdasarkan frekuensi jantung tekanan darah dan haluaran urine-merupakan determinan primer terapi cairan yang actual dan harus dinilai sedikitnya setiap jam sekali. Hasil akhir pasien di perbaiki oleh resusitasi cairan yang optimal. Tujuan Terapi Penggantian Cairan Volume total dan kecepatan pemberian cairan infuse diukur berdasarkan respons pasien luka bakar. Tujuan pemberian atau penggantian cairan adalah tekanan sistolik yang melebihi 100 mm Hg; frekuensi nadi yang kurang dari 110/menit, dan haluaran urin sebanyak 30 hingga 50 ml/jam. Parameter jauh lebih penting dalam resusitasi daripada rumus apapun. Sebenarnya respon individual pasien merupakan rumus. Ukuran tambahan untuk menentukan kebutuhan cairan dan respons pasien terhadap resusitasi cairan mencakup nilai hematokrit, hemoglobin dan kadar natrium serum. Jika nilai hematokritt dan hemoglobinnya menurun atau bila haluaran urin lebih besar dari 50 ml/jam, kecepatan

pemberian infuse dapat diturunkan. Tujuannya adalah untuk mempertahankan kadar natrium serum dalam batas-batas normal selama penggantian cairan.

Tatalaksana luka bakar minor - Pemberian pengurang rasa nyeri harus adekuat. Pada anak-anak dapat membutuhkan morfin sebelum penilaian luka bakar dan pembalutan awal. Pada luka bakar mengenai anggota gerak atas disarankan imobilisasi denga balut dan bidai - Pemeriksaan status tetanus pasien - Pembalutan tertutup disarankan untuk luka bakar partial thickness. Cairan yang keluar dari luka bakar menentukan frekuensi penggantian balutan. Gelembung cairan (blister) memiliki fungsi untuk proteksi dan mengurangi rasa sakit bila tetap dibiarkan utuh selama beberapa hari. Jika gelembung cairan kecil, tidak berada di dekat sendi dan tidak menghalangi pembalutan maka dapat tidak perlu dipecahkan. Gelembung cairan yang besar dan yang meliputi daerah persendian harus dipecah dan dibersihkan. Gelembung cairan yang berubah menjadi opak/keruh setelah beberapa hari menandakan proses infeksi sehingga perlu untuk dibuka dan dibalut.

Tatalaksana luka bakar superfisial / dangkal - Dapat dibiarkan terbuka. Pada bayi yang menunjukakan kecenderungan terbentuknya gelembung cairan atau penggarukan dapat ditutup perban untuk proteksi.

Tatalaksana luka bakar sebagian (partial thicknes) - Dilakukan pembersihan luka dan sekelilingnya dengan salin (larutan yang mengandung garam-steril). Jika luka kotor dapat dibersihkan dengan clorhexidine 0,1% lalu dengan salin. - Luka bakar superfisial partial thickness dapat ditutup dengan kasa yang tidak menempel lalu dibalut atau di plester - Luka bakar deep partial thickness dilakukan penutupan dengan kasa yang tidak lengket dan diberikan antimikroba krim silverdiazin

Follow up - Bila luka bakar dangkal tidak menyembuh dalam 7-10 hari, atau menunjukkan tandatanda terinfeksi atau ternyata lebih dalam maka rujukan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan timbulnya jaringan parut yang berlebihan (scar hipertrofik) harus dipikirkan apabila dalam waktu 3 minggu luka bakar belum juga menyembuh.

Luka bakar mayor - Airway and breathing (jalan napas dan pernapasan) Apabila ada tanda-tanda luka bakar pada saluran napas atau cedera pada paruparu maka intubasi dilakukan secepatnya sebelum pembengkakan pada jalan napas terjadi. - Cairan Jika luas area luka bakar >10% maka lakukan resusitasi cairan dan lakukan penghitungan cairan dari saat waktu kejadian luka bakar. Pasang kateter urin jika luka bakar>15% atau luka bakar daerah perineum NGT-pipa nasogastrik dipasang jika luka bakar>10% berupa deep partial thickness atau full thickness, dan mulai untuk pemberian makanan antara 6-18 jam.

Fase Akut atau Intermediet Perawatan Luka Bakar Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti : a. Pembersihan Luka Hidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi rendaman disamping tempat tidur. Selama berendam, pasien didorong agar sedapat mungkin bergerak aktif. Hidroterapi merupakan media yang sangat baik untuk melatih ekstremitas dan membersihkan luka seluruh tubuh. b. Terapi Antibiotik Topikal Ada tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin, silver nitrat, dan mafenide asetat. c. Penggantian Balutan Dalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika sebelumnya

dibasahi dengan larutan salin atau bial pasien dibiarkan berandam selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas dengan hati-hati memakai forseps atau tangan yang menggunakan sarung tangan steril. Kemudian luka dibersihkan dan didebridemen untuk menghilangkan debris, setiap preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit yang mati. Selama penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau, ukuran, dan karakteristik lain dari luka. d. Debridemen Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari invasi bakteri dan untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati. Debridemen ada 3 yaitu: Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan mengangkat jaringan mati. Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal kulit sampai mengupas kulit yang terbakar. e. Graft Pada Luka Bakar Adalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan terbentuk jaringan granulasi. Jarinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh luka, membentuk barier yang merintangi bakteri dan berfungsi sebagai dasar untk pertumbuhan sel epitel. f. Dukungan Nutrisi. Nutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat penyembuhan luka.

Fase Rehabilitasi Meskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka bakar berada pada tahap akhir, tetapi proses rehabilitasi harus segera dimulai segera setelah terjadinya luka bakar sama seperti periode darurat. Fase ini difokuskan pada perubahan citra diri dan gaya hidup yang dapat terjadi. Kesembuhan luka, dukungan psikososial dan pemulihan aktifitas fungsional tetap menjadi prioritas. Fokus perhatian terus berlanjut pada

pemeliharaan keseimbangan cairan dan elekrolit serta perbaikan status nutrisi. Pembedahan rekonstruksi pada bagian anggota tubuh dan fungsinya yang terganggu mungkin diperlukan. Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasama dengan fisioterapi agar dapat melatih rentang gerak. (Smeltzer and Bare, 2009)

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 1. Pengkajian Emergency & Kritis a. Primery Survey 1) Airway Adanya keluhan terkurung dalam ruang tertutup dan terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Adanya tanda suara serak; batuk mengi; sianosis, indikasi cedera inhalasi, adanya sekret jalan nafas dalam (ronki). 2) Breathing Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atas stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan

laringospasme, edema laryngeal), bunyi nafas: gemericik (edema paru), stridor (edema laryngeal) 3) Circulation Hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar). 4) Disability Adanya keluhan area batas dan kesemutan. Adanya perubahan orientasi; afek, perilaku, penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). 5) Exposure Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses thrombus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung

gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring posterior, edema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosisi, atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dibawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. b. Secondary Survey Anamnesa terhadap : A (Alergy) : Alergi terhadap obat-obatan M (Medicine) : Mengkonsumsi obat-obatan terlarang atau alkohol P (Past illness) : Penyakit penyerta atau riwayat penyakit lainnya L (last Meal) : Makan terakhir yang dikonsumsi E (Event) : Mekanisme atau proses kejadiannya c. Tertiery Survey Pemeriksaan penunjang meliputi : a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan. b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguan pompa natrium. d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein. e. f. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi

g.

EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.

h. i. j. k. l.

BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. (Doenges, 2002)

2.

Diagnosa keperawatan 1) Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat 2) Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar 3) Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihan 4) Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena

3.

Intervensi keperawatan 1) Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat Tujuan : pola napas pasien efektif Menunjukkan frekuensi pernafasan dengan rentang normal (16-20/ menit) Pasien tampak tidak sesak, tidak ada retraksi dada Pasien tidak mengeluh sesak napas

Intervensi : a. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cedera. b. Tinggikan kepala tempat tidur dan hindari penggunaan bantal dibawah kepala sesuai indikasi. c. Berikan pelembab oksigen melalui cara yang tepat, seperti masker wajah. d. Kaji ulang seri ronsen e. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi

2) Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar Tujuan : Nyeri pasien berkurang

Intervensi a. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka b. tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodic c. berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi d. ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi e. pertahankan suhu linhkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat. f. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter (skala 0-10) g. Dorong ekpresi perasaan tentang nyeri. h. Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian obat. i. Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tidak sakit, perubahan posisi dengan sering. j. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi. k. Berikan analgesik sesuai indikasi.

3) Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihan Tujuan : Intake dan output cairan dalam tubuh pasien seimbang Intervensi : a. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada bunyi. b. Perhatikan jumlah kalori, kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka/luka tiap minggu. c. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering. d. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan membuat pilihan makanan/ minuman tinggi kalori/protein. e. Berikan bersihan oral sebelum makan. f. Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinites/asetes sesuai indikasi. g. Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang enterik/tambahan bila dibutuhkan.

h. Awasi pemeriksaan laboraturium, contoh albumin serum,kreatinin, transferin, nitrogen urea urine. i. Berikan insulin sesuai indikasi.

4) Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena Tujuan : Aliran darah pasien ke jaringan perifer adekuat Intervensi : a. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi perifer. b. Tinggikan ekstremitas yang sakit. c. Ukur TD pada ektremitas yang mengalami luka bakar

(untuk mengetahui kekuatan aliran darah ke daerah yang mengalami luka bakar) d. Dorong latihan gerak aktif e. Kolaborasi Pertahankan penggantian cairan f. Awasi elektrolit terutama natrium, kalium, dan kalsium g. Hindari injeksi IM atau SC

DAFTAR PUSTAKA

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya. Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia. Guyton & Hall. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta Herdman, T. Heater. (2012). NANDA International Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2012-2014. EGC : Jakarta. Hudak & Gallo. (2008). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2011). Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya. Mansjoer, A. (2002). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FK-UI : Jakarta Smeltzer And Bare (2009) Keperawatan Medikal Bedah Brunner and suddart Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328. Sylvia A. Price. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. EGC : Jakarta.

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN DENGAN POST DEBRIDEMENT COMBUSTIO GRADE II 32 %

Disusun Oleh : RIDA NURHAYANTI (070112b026)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN 2013