BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No../../../../
.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 27 Februari 2012, No.Pol.R/79/II/2012/
RESKRIM yang ditandatangani oleh Yul Mulyadi, pangkat Inspektur Polisi Satu, NRP
55090215 dan diterima tanggal 27 Februari 2012, pukul 09.00 WIB, maka dengan ini saya dr.
Istiqomah, MHKes sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 27 Februari 2012, pukul 10.00 di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, nama tidak dikenal,
umur tidak diketahui, jenis kelamin laki-laki, alamat tempat tinggal tidak diketahui. Jenazah
ditemukan di dalam kamar mandi perempuan Masjid DAWAMUL IJTIHAD Jl. Papandayan
No.772 Gajahmungkur Semarang, pada hari Senin 27 Februari 2012 pukul 07.00
WIB------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:------------------------1. Identitas Umum Jenazah:------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin
: Laki-laki------------------------------------------------------------------b. Umur
: kurang lebih satu hari--------------------------------------------------c. Berat Badan
: dua ribu tujuh ratus gram----------------------------------------------d. Panjang Badan
: empat puluh delapan sentimeter--------------------------------------e. Warna kulit
: sawo matang------------------------------------------------------------f. Warna pelangi Mata : cokelat--------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut
: warna hitam, lurus, pendek--------------------------------------------h. Keadaan Gizi
: kesan gizi cukup--------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:-----------------------------------------------------------------------------a. Tato
: tidak ada------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik
: tidak ada-------------------------------------------------------------------------d. Tanda lahir
: tidak ada-------------------------------------------------------------------------e. Tahi lalat
: tidak ada-------------------------------------------------------------------------f. Pakaian
: tidak ada-------------------------------------------------------------------------g. Perhiasan
: tidak ada-------------------------------------------------------------------------h. Pembungkus Jenazah : plastik kresek berwarna hitam panjang empat puluh lima
sentimeter, lebar dua puluh delapan sentimeter, dan diletakkan di dalam kardus merek
AQUA panjang tiga puluh tujuh sentimeter, lebar dua puluh lima sentimeter, dan
tinggi dua puluh koma lima sentimeter-----------------------------------------------------------i. Ciri ciri yang lain : tidak ada-------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:------1. Lebam Mayat : terdapat di dahi, pipi, perut sebelah kiri, punggung, dan kedua tungkai
bagian depan, tidak hilang dengan penekanan---------------------------------------------------2. Kaku Mayat : tidak ada---------------------------------------------------------------------------3. Pembusukan : keluar cairan pembusukan dari kedua lubang hidung-----------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh:------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ada kelainan, panjang rambut dua sentimeter------------- Wajah :---------------------------------------------------------------------------------------o Dahi : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------o Mata :------------------------------------------------------------------------------------

Alis mata : belum tumbuh--------------------------------------------------------Bulu mata : belum tumbuh-------------------------------------------------------Kelopak mata : terdapat dua buah luka lecet berbentuk tidak beraturan.