LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG BEDAH F RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL : 8 APRIL 2002 S/D 12 APRIL 2002

DI SUSUN OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNI ERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Cedera kepala Di Ruang Bedah F RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Surabaya !" April "##"

$ahasiswa

Subhan %&$. #!##'#!(# B

)embimbing Ruangan

)embimbing Akademik

SKp %&). %&).

LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DASAR 1. PENGERTIAN Cedera kepala yaitu adanya de*ormitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak per+epatan dan perlambatan ,a++elerasi - des+elarasi. yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada per+epatan *a+tor dan penurunan per+epatan serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan /uga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pen+egahan. 2. PATOFISIOLOGI 0tak dapat ber*ungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi energi yang dihasilkan di dalam sel - sel syara* hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. 0tak tidak mempunyai +adangan oksigen /adi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan *ungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari "# mg 1 karena akan menimbulkan koma kebutuhan glukosa sebanyak "2 1 dari seluruh kebutuhan tubuh sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai (# 1 akan ter/adi ge/ala - ge/ala permulaan dis*ungsi +erebral. )ada saat otak mengalami hipoksia tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. )ada kontusio berat hipoksia atau kerusakan otak akan ter/adi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. 3al ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. 3al ini akan menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow ,CBF. adalah 2# - 4# ml 5 menit !## gr. 6aringan otak yang merupakan !2 1 dari +ardia+ output. 7rauma kepala menyebabkan perubahan *ungsi /antung sekun+up akti*itas atypi+al myo+ardial perubahan tekanan 8askuler dan udema paru. )erubahan otonim pada *ungsi 8entrikel adalah perubahan gelombang 7 dan ) aritmia *ibrilasi atrium dan 8entrikel serta takikardi. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan 8askuler dimana penurunan tekanan 8askuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. )engaruh persyara*an simpatik dan parasimpatik pada pembuluh

darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. !. b. K"#$!%!&#$! '!()*# &)+#"# Cidera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik , a++eselarsi - des+elerasi rotasi . yang menyebabkan gangguan pada /aringan. )ada +idera primer dapat ter/adi 9 !.. :eger kepala ringan ".. $emar otak '.. Laserasi. +. Cedera kepala sekunder 9 timbul ge/ala seperti 9 !.. 3ipotensi sistemik ".. 3iperkapnea '.. 3ipokapnea ;.. Udema otak 2.. Komplikasi pernapasan 4.. &n*eksi komplikasi pada organ tubuh yang lain. !. a. ,)-!$ +)*(#*#.#- /#-0 $)*!-0 (!1)23! +#(# '!()*# &)+#"# : <pidural hematoma 7erdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pe+ahnya pembuluh darah 5 +abang - +abang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . Dapat ter/adi dalam beberapa /am sampai ! - " hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Gejala gejalanya : !.. )enurunan tingkat kesadaran ".. %yeri kepala '.. $untah ;.. 3emiparese 2.. Dilatasi pupil ipsilateral 4.. )ernapasan +epat dalam kemudian dangkal , reguler . (.. )enurunan nadi =.. )eningkatan suhu b. Subdural hematoma 7erkumpulnya darah antara duramater dan /aringan otak dapat ter/adi akut

dan kronik. 7er/adi akibat pe+ahnya pembuluh darah 8ena 5 /embatan 8ena yang biasanya terdapat diantara duramater perdarahan lambat dan sedikit. )eriode akut dapat ter/adi dalam ;= /am - " hari " minggu atau beberapa bulan. :e/ala - ge/alanya 9 !.. %yeri kepala ".. Bingung '.. $engantuk ;.. $enarik diri 2.. Ber*ikir lambat 4.. Ke/ang (.. Udem pupil. +. )erdarahan intra serebral berupa perdarahan di /aringan otak karena pe+ahnya pembuluh darah arteri kapiler dan 8ena. :e/ala - ge/alanya 9 !.. %yeri kepala ".. )enurunan kesadaran '.. Komplikasi pernapasan ;.. 3emiplegi kontra lateral 2.. Dilatasi pupil 4.. )erubahan tanda - tanda 8ital d. )erdarahan Subara+hnoid )erdarahan di dalam rongga subara+hnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak hampir selalu ada pada +edera kepala yang hebat. :e/ala - ge/alanya 9 !.. %yeri kepala ".. )enurunan kesadaran '.. 3emiparese ;.. Dilatasi pupil ipsilateral 2.. Kaku kuduk.

!!.

H343-0#- ')()*# &)+#"# 1)*.#(#+ 23-'3"-/# 2#$#"#. &)+)*#5#1#Cedera kepala primer >Komotio Kontutio laserasi +erebral Cedera kepala sekunder >hipotensi in*eksi general syok hipertermi hipotermi hipoglikemi

:angguan 8askuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan 7&K

%yeri intra+erebral

Dampak Langsung

Dampak 7idak Langsung

Kerusakan 5 )enekanan sel otak lo+al 5 Di*us

Komotio +erebri Kontutio +erebri Lateratio +erebri

)enurunan AD0" ?0" C0" )eningkatan katekolamin )eningkatan Asam Laktat

:angguan kesadaran 5 )enurunan :CS

Udema +erebri

:angguan seluruh kebutuhan dasar ,oksigenasi makan minum kebersihan diri rasa aman gerak akti8itas dll

:angguan sel glia 5 gangguan polarisasi

Ke/ang

Resiko trauma

ASUHAN KEPERAWATAN 1. P)-0&#6!#a. )engumpulan data klien baik subyekti* maupun obyekti* pada gangguan sistem persyara*an sehubungan dengan +edera kepala tergantung pada bentuk lokasi /enis in/uri dan adanya komplikasi pada organ 8ital lainnya. b. &dentitas klien dan keluarga , penanngung/awab . 9 nama umur /enis kelamin agama suku bangsa status perkawinan alamat golongan darah penghasilan hubungan klien dengan penanggung/awab. +. Riwayat kesehatan 7ingkat kesadaran 5 :CS @ !2 +on8ulsi muntah takipnea sakit kepala wa/ah simetris atau tidak lemah luka di kepala paralise akumulasi se+ret pada saluran pernapasan adanya liAuor dari hidung dan telinga serta ke/ang. Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan sistem persyara*an maupun penyakit sistem - sistem lainnya demikian pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular. d. )emeriksaan Fisik a. Akti*itas 5 istirahat S 9 Lemah lelah kaku dan hilang keseimbangan 0 9 )erubahan kesadaran letargi hemiparese guadriparese goyah dalam ber/alan , ataksia . +idera pada tulang dan kehilangan tonus otot. b. Sirkulasi 0 9 7ekanan darah normal atau berubah nadi bradikardi takhikardi dan aritmia. +. &ntegritas ego S 9 )erubahan tingkah laku 5 kepribadian 0 9 $udah tersinggung bingung depresi dan impulsi8e d. <liminasi 0 9 bab 5 bak inkontinensia 5 dis*ungsi. e. $akanan 5 +airan S 9 $ual muntah perubahan selera makan 0 9 $untah ,mungkin proyektil. gangguan menelan ,batuk dis*agia..

*. %euro sensori 9 S 9 Kehilangan kesadaran sementara 8ertigo tinitus kehilangan pendengaran perubahan penglihatan diplopia gangguan penge+apan 5 pembauan. 0 9 )erubahan kesadara koma. )erubahan status mental ,orientasi kewaspadaan atensi dan kinsentarsi. perubahan pupil ,respon terhadap +ahaya. kehilangan penginderaan penge+apan dan pembauan serta pendengaran. )ostur ,dekortisasi sentuhan 5 gerakan. g. %yeri 5 rasa nyaman S 9 Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda. 0 9 Ba/ah menyeringa merintih. h. Repirasi 0 9 )erubahan pola napas , apnea hiper8entilasi . napas berbunyi stridor ron+hi dan wheeCing. i. Keamanan S 9 7rauma 5 in/uri ke+elakaan 0 9 Fraktur dislokasi gangguan penglihatan gangguan R0$ tonus otot hilang kekuatan paralysis temperatur tubuh. /. &ntensitas sosial 0 9 A*asia distarsia e. )emeriksaan penun/ang !. C7> S+an , dengan tanpa kontras . $engidenti*ikasi luasnya lesi perdarahan determinan 8entrikuler dan perubahan /aringan otak. b. $R& Digunakan sama dengan C7 - S+an dengan atau tanpa kontras radioakti*. demam perubahan regulasi desebrasi. ke/ang. Sensiti8e terhadap

+. Cerebral Angiography $enun/ukkan anomaly sirkulasi serebral seperti 9 perubahan /aringan otak sekunder men/adi edema perdarahan dan trauma. d. Serial <<: Dapat melihat perkembangan gelombang patologis. e. D - Ray $endeteksi perubahan struktur tulang , *raktur . perubahan struktur garis , perdarahan 5 edema . *ragmen tulang. *. BA<R $engoreksi batas *ungsi korteks dan otak ke+il. g. )<7 $endeteksi perubahan akti*itas metabolisme otak. h. CFS Lumbal punksi 9 dapat dilakukan /ika diduga ter/adi perdarahan subara+hnoid. i. AB:s $endeteksi keradangan 8entilasi atau masalah pernapasan , oksigenisasi . /ika ter/adi peningkatan tekanan intra +ranial. /. Kadar elektrolit Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial. k. S+reen 7oEi+ologi Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. *. )enatalaksanaan Konser8ati* 9 > Bedres total

> >

)emberian obat - obatan 0bser8asi tanda - yanda 8ital , :CS dan tingkat kesadaran..

)rioritas $asalah 9 !.. $emaksimalkan per*usi 5 *ungsi otak ".. $en+egah komplikasi '.. )engaturan *ungsi se+ara optimal 5 mengembalikan ke *ungsi normal. ;.. $endukung proses pemulihan koping klien 5 keluarga 2.. )emberian in*ormasi tentang proses penyakit prognosis ren+ana pengobatan dan rehabilitasi. 7u/uan 9 !.. Fungsi otak membaik de*isit neurologis berkurang5 tetap ".. Komplikasi tidak ter/adi '.. Kebutuhan sehari - hari dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain ;.. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan 2.. )roses penyakit prognosis program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber in*ormasi. DIAGNOSA KEPERAWATAN !. ". '. ;. 2. 4. 7idak e*ekti*nya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. 7idak e*ekti*nya kebersihan /alan napas berhubungan dengan penumpukan sputum :angguan per*usi /aringan otak berhubungan dengan udema pada otak. Keterbatasan akti*itas berhubungan dengan penurunan kesadaran ,Soporous koma. Resiko gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasai tidak adekuatnya sirkulasi peri*er. Ke+emasan keluarga berhubungan dengan keadaan yang kritis pada pasien.

10

DAFTAR PUTAKA Asikin F. ,!GG!.. Simposium Keperawatan )enderita Cidera kepala )enatalaksanaan )enderita dengan Alat Bantu %apas. ,6akarta.. Doenges. $. <. ,!G=G.. %ursing Care )lan. :uidelines For )lanning )atient Care ," nd .. )hiladelpia F.A. Da8is Company 3arsono. ,!GG'. Kapita Selekta %eurologi. :a/ah $ada Uni8ersity )ress. Hogyakarta. Kariasa & $ade. ,!GG(.. Asuhan Keperawatan )ada Klien Dengan Cedera Kepala. Fakultas &lmu Keperawatan Uni8ersitas &ndonesia. 6akarta. LongI BC and )hipps B6. ,!G=2.. <ssensial o* $edi+al Surgi+al %ursing 9 A %ursing pro+ess Approa+h St. C?. $osby Company. 7abrani. ,!GG=.. Agenda :awat Darurat. )enerbit Alumni. Bandung.

11

TIN,AUAN KASUS 7anggal )engka/ian 7anggal $asuk Rumah Sakit Ruangan 5 7empat Diagnosa $asuk 9 = April "##" 9 ( April "##" 9 Ruangan Bedah F RS Dr. Soetomo 9 C0S J Fraktur Basis Cranii Fraktur $aksilla F && - F &&& I. IDENTITAS %ama Umur Suku 5 bangsa Agama )endidikan5peker/aan Alamat )enannggung /awab 9 %ama Umur Suku 5 bangsa Agama )endidikan5peker/aan 3ubungan dengan klien Alamat 9 Sumiatun 9 ;2 tahun 9 6awa 5 &ndonesia 9 &slam 9 S$) 5 Biraswasta 9 0rang tua 5 ibu kandung 9 Kedaton 5 6ombang 9 7n Cahyono 9 "! tahun 9 6awa 5 &ndonesia 9 &slam 9 $ahasiswa 9 Kedaton 5 6ombang

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT Alasan di rawat 9 7idak sadarkan diri setelah ter/atuh dari kendaraan sepeda motor Upaya yang dilakukan 9 Langsung membawa klien ke &RD RSUD Dr. Soetomo. Klien baru pertama kali di opname di Rumah Sakit III. RIWAYAT KESEHATAN &.!. Riwayat )enyakit sebelumnya Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang kronis 5 penyakit keturunan. Asthma Bron+hiale tidak ada, Diabetes Mellitus tidak ada,

12

klien selama ini hanya menderita penyakit panas batuk dan pilek sa/a. '." Riwayat penyakit sekarang Klien tidak sadarkan diri 5 pingsan setelah /atuh ke selokan karena menghindar dari truk yang berke+epatan tinggi pada tanggal ( April "##". )osisi /atuh tidak diketahui selan/utnya klien pingsan dan temannya yang minta bantuan pada orang yang lewat. Kemudian klien di bawa ke &RD RSUD Dr. Soetomo :CS pada saat di &RD <E?;$4. '.' Riwayat Kesehatan Keluarga 7idak ada keluarga yang memiliki penyakit geneti+ maupun penyakit menular yang berbahaya. '.;. Keadaan kesehatan lingkungan '.2. :enogram 9 7idak dika/i.

Keterangan K Laki - laki K )erempuan K Klien K 7inggal dalam satu rumah.

13

I . OBSER ASI DAN PEMERIKSAAN FISIK &.". Keadaan Umum Kesadaran baik :CS <'?;$4. Badan klien nampak bersih giCi +ukup agak gelisah terpasang in*us DS - L > %S !2## ++ 5 "; /am dan manitol ; E !## ++ pada tangan kiri dan terpasang Dower kateter &.'. 7anda ?ital 7ekanan darah %adi Suhu )ernapasan &.;. Body Sistem i. )ernapasan 3idung 7rakhea Dada Suara napas 9 %ampak kotor karena adanya sisa darah yang kering 9 Dalam Batas normal 9 Bentuk simetris gerakan simetris /e/as tidak ada 9 ?esikuler tidak ada suara tambahan batuk tidak ada sputum tidak ada +yanosis tidak. Frekuensi napas 9 "# E 5 menit ii. Kardio8askuler %yeri dada tidak ada pusing tidak ada kram kaki tidak ada sakit kepala sebelah kanan palpitasi tidak ada Clubbing *inger tidak ada. iii. )ersyara*an Kesadaran Kepala dan wa/ah $ata $ulut 9 baik :CS <'?;$4 9 De*ormitas wa/ah baik edema palpebra S5D 9 J5J 9$ata agak sulit dibuka karena pada daerah palpebra oedema dan nampak kebiruan. 9 Bengkak pada daerah bibir gigi depan atas dan bawah keluar sebanyak ; dan ' terdapat darah yang mengering pada daerah mulut. Leher Re*leks *isiologis Re*leks )athologis )endengaran )en+iuman 9 Dalam batas normal 9 %ormal 9 Babinski negati* 9 kanan 5 kiri normal 9 %ormal 9 G#54# mm 3g 9 =; E 5 menit 9 '4 = #C 9 "# E 5 menit

14

)enge+apan )englihatan )erabaan Lainnya i8.

9 7idak dika/i 9 7idak dika/i 9 7idak dika/i 9 7idak ada.

)erkemihan 5 eliminasi urine )roduksi urine Barna urine Lainnya 9 kurang lebih !'## ++ 5 "; /am 9 Kuning agak kemerahan 9 7erpasang kateter se/ak tanggal ( April "##".

:angguan saat ken+ing 9 7idak ada

8.

$akan dan minum $ulut 9

9 7ampak kotor tidak dengan dapat darah yang mulut mongering menutup

dengan rapat udem pada daerah bibir. Klien tidak dapat mengunyah dengan sempurna makanan yang diberikan adalah bubur saring dan 7enggorokan Abdomen BAB 0bat pen+ahar La8amen Lain - lain 8i. susu. )orsi yang diberikan dapat dihabiskan. 9 7idak ada kelainan 9 /e/as tidak ada peristaltik baik simetris 9 Selama " hari ini klien belum BAB 9 belum digunakan 9 Belum dilakukan 9 7idak ada.

7ulang otot dan integumen Kemampuan pergerakan sendi 2 2 2 2

)arese tidak ada paralise tidak hemiparese tidak ada. <kstremitas atas <kstremitas bawah Barna kulit Akral 9 7idak terdapat kelainan 9 7erdapat luka le+et pada lutut kanan yang mengering. 9 Sawo matang 9 3angat

15

7urgor kulit ADL

9 Baik 9 Klien saat ini masih berbaring di tempat tidur.

8ii.

Sistem <ndokrin 7erapi hormon 9tidak ada Riwayat pertumbuhan 9normal dan perkembangan *isik )erubahan ukuran kepala 9tidak mengalami kelainan Rambut dan kulit <Eopthalmus :oiter 3ipoglikemia 9 7idak nampak kering 9 7idak ada 9 7idak ada 9 7idak ada

7oleransi terhadap panas 9 Ha 7oleransi terhadap dingin 9 Ha )olidipsi )oliuri )olipagi )ostural hipotensi Kelemahan 8iii. Sistem 3emopoitik Diagnosa penyakit hemopoitik yang lalu 9 7idak ada Anemia Ke+enderungan perdarahan 7rans*usi darah :olongan darah iE. Reproduksi Laki - laki E. )sikososial Klien dapat berinteraksi dengan baik kepada petugas kesehatan. Ei. Spritual Sewaktu belum sakit klien men/alankan sholat 2 waktu se+ara teratur dan selama sakit klien tidak lagi melaksanakannya. 9 7estis ada penis normal. 9 7idak ada 9 7idak ada 9 7idak pernah 9 0. 9 7idak ada 9 7idak ada 9 7idak ada 9 7idak ada 9 7idak ada.

16

. PEMERIKSAAN PENUN,ANG !. 7anggal = April "##" 3b Leuko 7rombo ". B:A 9 )3 )C0" )0" 3C0' B< '. C7> S+an &C3 )arieto 0++ipital deEtra Fronto parietal deEtra Fraktur Fygoma DeEtra dinding lateral orbita deEtra Analisa 9 C0S J SFBC J FR. $aEilla LF && - &&& J 3ematosinus deEtra dan sinistra. Ren+ana A+ara I. THERAPY > > > > > > ?oltaren ' E ! amp Rantin ' E ! amp Cedantron ' E ! amp Dilantin ' E ! amp $anitol ; E !## ++ &n*us DS L > %S 9 0perasi *raktur maEilla 9 ( 'G" 9 '; " 9 "!( G 9 "# ; 9>;4 , % 9 ( '2 - ( ;2 . , % 9 '2 - ;2 . , % 9 =# - !#; . , % 9 "! - "2 . , % 9 > ' ' > J! " . 9 !' ; gr 1 9 "#.4## 9 !=!.###

II.DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS. 1. G#-003#- +)*%3$! (#*#. 71#& 4)*.343-0#- ()-0#- 7)()2# $)*)4*! ()-0#-(#1# +)-3-6#-0 : > > > Sewaktu ke+elakaan pasien tidak sadarakan diri :CS <E?;$2 C7 - S+an 9 ditemukan &ntra +ranial 3ematoma parieto o++ipital deEtra *raktur Cygoma deEtra dinding lateral deEtra.

17

> > !!!. > > > > !8. > > > > > 8. > > > >

7ekanan darah 9 G#5 4# mm3g %adi 9 =; E 5 menit Suhu 9 '4 = 0C )ernapasan "# E 5 menit. )emberian manitol ; E !## ++ R)$!&7 1)*6#(!-/# +)-!-0&#1#- TIK 4)*.343-0#- ()-0#- 0#-003#7&$!0)-!$#$! &) 71#& ()-0#- (#1# +)-3-6#-0 : :CS <E?;$2 C7 - S+an 9 ditemukan &ntra +ranial 3ematoma parieto o++ipital deEtra *raktur Cygoma deEtra dinding lateral deEtra. 7ekanan darah 9 G#5 4# mm3g %adi 9 =; E 5 menit Suhu 9 '4 = 0C )ernapasan "# E 5 menit. )emberian Dilantin ' E ! amp R)$!&7 1)*6#(!-/# !-%)&$! 4)*.343-0#- ()-0#- +)2#$#-0#- &#1)1)* (#!-%3$ ()-0#- (#1# +)-3-6#-0 : 7erpasang kateter se/ak tanggal ( April "##" 7erpasang in*us se/ak tanggal ( April "##" )engeluaran urine sebanyak !'## ++5 "; /am melalui selang kateter. )emberian +edantion ' E ! amp )emberian 8oltaren ' E ! amp G#-003#- 7*#" ./0!)-) 4)*.343-0#- ()-0#- +)*#5#1#- 23"31 /#-0 1!(#& 7+1!2#" ()-0#- (#1# +)-3-6#-0 : Klien mengatakan rasa nyeri sewaktu membuka mulut 0edema pada daerah mulut :igi tanggal sebanyak ( buah 7erdapatnya darah kering sekitar mulut dan hidung

18