PENDAHULUAN

Bronkiolitis akut adalah infeksi saluran pernafasan bawah akut dengan gejala utama akibat peradangan bronkioli yang terutama disebabkan oleh virus.(1) Sering mengenai anak usia dibawah satu tahun dengan insiden tertinggi umur 6 bulan,
( ,!)

Bronkiolitis akut yang terjadi dibawah

umur satu tahun kira"kira 1 # dari seluruh kasus, sedangkan pada tahun kedua lebih jarang lagi, yaitu sekitar setengahnya. $enyakit ini menimbulkan morbiditas infeksi saluran pernafasan bawah terbanyak pada anak. $enyebab yang paling banyak adalah virus %espiratory Syn&ytial, kira"kira '( ) (( # dari total kasus. Sedangkan virus lain seperti $arainfluen*a, %hinovirus, +denovirus dan ,nterovirus sekitar -#.( ) Bakteri dan .ikoplasma sangat jarang menyebabkan bronkiolitis pada bayi.( ,') Belum ada bukti bahwa bakteri sebagai penyebab bronkiolitis.(1,') Sekitar /- # kasus bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat sehingga harus dirawat dirumah sakit, sedangkan sisanya dirawat dipoliklinik. Sebagian besar infeksi saluran nafas ditularkan lewat droplet infeksi. 0nfeksi primer oleh virus %S1 biasanya tidak menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak tahun"tahun pertama kehidupan akan bermanifestasi berat.( ) Sebanyak 11,' # anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 # anak berusia 1 ) tahun di +S

pernah mengalami bronkiolitis. $enyakit ini menyebabkan 2-.--- kasus perawatan di %S dan menyebabkan '(-- kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis merupakan 1/ # dari semua kasus perawatan di %S pada bayi. 3rekuensi bronkiolitis dinegara"negara berkembang hampir sama dengan di +merika Serikat. 0nsiden terbanyak terjadi pada musim dingin atau musim hujan di negara"negara tropis.(') 4iagnosis bronkiolitis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis. 5eadaan tersebut harus dibedakan dengan asma yang kadang"kadang juga timbul pada usia muda. +nak dengan asma akan memberikan respon terhadap pengobatan dengan bronkodilator, sedangkan anak dengan bronkiolitis tidak. Bronkiolitis juga harus dibedakan dengan bronkopneumonia yang disertai enfisema obstruktif dan gagal jantung.(!) Bronkiolitis virus dapat menyebabkan infeksi pernafasan berat pada masa kanak"kanak. 6alaupun demikian pada kondisi yang terbatas seringkali tidak memerlukan pengobatan. $ada jumlah yang sedikit anak yang mendapatkan pengobatan penanganan utama termasuk pemberian

oksigen dan &airan yang adekuat dan pengawasan hati"hati untuk mendeteksi sebagian anak yang mungkin memerlukan intervensi lebih.(() 0nfeksi oleh respiratory syn&itial virus (%S1) memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi terutama pada anak dengan resiko tinggi dan imunokompromise. 7leh karena itu langkah preventif dilakukan dengan pemberian imunisasi aktif dan pasif. Saat ini juga sedang dikembangkan vaksin virus. 8saha untuk mengembangkan vaksin virus hidup yang dilemahkan (attenuated live viral vaccines) mengalami hambatan karena imunogenositas yang rendah dan ke&enderungan virus untuk berubah kembali menjadi tipe liar.(6) Bronkhiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada masa neonatus. 9al ini karena antibodi neutrali*ing dari ibu masih tinggi pada ' ) 6 minggu kehidupan, kemudian akan menurun. +ntibodi tersebut mempunyai daya proteksi terhadap infeksi saluran nafas bawah, terutama terhadap virus.( ) $rognosis dari bronkiolitis tergantung berat ringannya penyakit, &epatnya penangangan dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun dan prematuritas).(1)

II.

DEFINISI Bronkhiolitis adalah penyakit 0%+ ) bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus.(1, ,') yang sering di derita bayi dan anak ke&il yang berumur kurang dari tahun. (!,/,:) angka kejadian tertinggi rata"rata ditemukan pada usia 6 bulan( ,!) se&ara klinis ditandai dengan pernafasan &epat, retraksi dinding dada dan whe*ing.(',:) bronkhiolitis bisa disertai dengan superinfeksi bakteri.(1)

http;<<www.nlm.nih.gov<.,4=0>,$=8S<en&y<imagepages<1/-2:.htm

III.

ETIOLOGI Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory syncytial virus(%S1)

(1,!,',/

), penyebab

lainnya adalah parainfluen*a virus, ,aton agent (my&oplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus lainnya.(1,!,/) tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan oleh bakteri.(1,') $ada tahun 12(/ ?hano&k dan 3inberg mengisolasi %S1 dari orang anak yang menderita

penyakit saluran pernafasan bagian bawah. Beem dan rekan kerjanya pada tahun 126mengidentifikasi virus tersebut mula"mula diisolasi dari simpanse dan disebut dengan chimpanze coryza agent pada anak belia usia dibawah tahun dengan penyakit saluran pernafasan bawah. Sesudah itu %S1 ditemukan sebagai agen penyebab pada sebagian besar kasus anak dengan bronkhiolitis baik sebelumnya maupun saat ini. 9uman metapneumovirus sekarang menjadi penyebab : # dari bronkhiolitis, dimana sebelumnya %S1 ditemukan negatif. 0nfeksi oleh virus lainnya terutama rhinovirus, adenovirus, semua tipe parainfluen*a virus, enterovirus dan influen*a virus telah diringkas oleh 9all dan 9all.(:)

IV.

EPIDEMIOLOGI

Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratory tersering pada bayi. $aling sering terjadi pada usia ) ' bulan, pun&aknya pada usia ) : bulan. Sembilan puluh lima persen kasus terjadi pada anak berusia dibawah tahun dan /( # diantaranya terjadi pada anak dibawah usia 1

tahun. 7renstein menyatakan bahwa bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi laki"laki berusia ! ) 6 bulan yang tidak mendapatkan +S0, dan hidup dilingkungan padat penduduk. Selain 7renstein, =ouden menyatakan bahwa bronkiolitis terjadi 1, ( kali lebih banyak pada anak laki" laki daripada anak perempuan. 4ominasi pada anak laki"laki yang dirawat juga disebutkan oleh Shay, yaitu 1,6 kali lebih banyak daripada anak perempuan@ sedangkan 3jaerli menyebutkan 6!# kasus bronkiolitis adalah laki"laki.(') Sebanyak 11,' # anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 # anak berusia 1 ) tahun di +S pernah

mengalami bronkhiolitis. $enyakit ini menyebabkan 2-.--- kasus perawatan di rumah sakit dan menyebabkan '(-- kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis merupakan 1/ # dari semua kasus perawatan di %S pada bayi. 3rekuensi bronkiolitis di negara"negara berkembang hampir sama dengan di +S. 0nsiden terbanyak terjadi pada musim dingin atau pada musim hujan di negara" negara tropis.(',2) 4i %S8 4r. Soetomo penderita laki"0aki lebih banyak. 3aktor resiko terjadinya bronkiolitis adalah jenis kelamin laki"laki, status sosial ekonomi rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, perokok pasif, berada pada tempat penitipan anak atau ke tempat"tempat umum yang ramai, rendahnya antibodi maternal terhadap %S1, dan bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu. %S1 menyebar melalui droplet dan inokulasi<kontak langsung, seseorang biasanya aman apabila berjarak lebih 6 feet dari seseorang yang menderita infeksi %S1. 4roplet yang besar dapat bertahan di udara bebas selama 6 jam, dan seorang penderita dapat menularkan virus tersebut selama 1- hari. 4i negara dengan ' musim, bronkiolitis banyak terdapat pada musim dingin sampai awal musim semi, di negara tropis pada musim hujan. 4i Bagian 0lmu 5esehatan +nak %S8 4r. Soetomo Surabaya pada tahun didapatkan pada bulan Aanuari sampai bulan .ei.(1-) $ada tahun --( pada pola rawat jalan umur B 1 tahun di rumah sakit $emerintah $rovinsi >+4 didapatkan angka !(( kasus atau sekitar :,6 # kasus bronkhitis dan bronkiolitis akut. $ada usia 1 " ' tahun kasus yang sama didapatkan angka ('' atau 1 #, usia ( ) 1' tahun (/: kasus atau -dan tahun --!, bronkiolitis banyak

2,/' #, usia 1( ) ' tahun /:2 kasus atau 1-.: #, usia ( ) '' tahun (66 kasus atau /,6 #, usia '( ) 6' tahun !:: kasus atau 2,( #, usia C 6( tahun ((: kasus atau 1-.: #.(11) %erata insidens perawatan setahun pada anak berusia di bawah 1 tahun adalah 1,/ per 1--- dan semakin menurun seiring dengan pertambahan usia, yaitu 6,: per 1--- pada usia 1 ) =ama perawatan adalah tahun. ) ' hari, ke&uali pada bayi prematur dan kelainan bawaan seperti

penyakit jantung bawaan ($AB). Bradley menyebutkan bahwa penyakit akan lebih berat pada bayi muda. 9al ini ditunjukkan dengan lebih rendahnya saturasi 7 juga pada bayi yang terpapar asap rokok pas&a natal. Beberapa prediktor lain untuk beratnya bronkiolitis atau yang akan menimbulkan komplikasi yaitu bayi dengan masa gestasi B !' minggu, usia B ! bulan, sianosis, saturasi B 2- #, laju respiratori C /- D<menit, adanya ronki, dan riwayat displasia bronkopulmoner (bronchopulmonary displasia, B$4). 5enaikan jumlah perawatan karena bronkiolitis dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu perubahan kriteria perawatan anak dengan 0%+, kebiasaan pengasuhan dengan lebih banyak anak yang dititipkan ditempat penitipan anak (E$+), dan faktor virus sendiri yaitu perubahan virulensi strain %S1. Selain itu terdapat juga faktor perubahan kriteria diagnostik terutama mikrobiologis dan panduan terapi serta turunya mortalitas bayi prematur dan bayi dengan kelainan bawaan kompleks yang merupakan resiko tinggi perawatan karena %S1. +ngka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di negara"negara berkembang daripada di negara" negara maju. 9al ini mungkin disebabkan oleh rendahnya status gi*i dan ekonomi, kurangnya tunjangan medis, serta kepadatan penduduk di negara berkembang. +ngka mortalitas di negara berkembang pada anak"anak yang dirawat adalah 1 ) ! #.(')

V.

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI %S1 adalah single stranded %>+ virus yang berukuran sedang (:-"!(-nm), termasuk paramyDovirus. Eerdapat dua glikoprotein permukaan yang merupakan bagian penting dari %S1 untuk menginfeksi sel, yaitu protein F (atta&hment protein )yang mengikat sel dan protein 3 (fusion protein) yang menghubungkan partikel virus dengan sel target dan sel tetangganya. 5edua protein ini merangsang antibodi neutralisasi protektif pada host. Eerdapat dua ma&am strain antigen %S1 yaitu + dan B. %S1 strain + menyebabkan gejala yang pernapasan yang

lebih berat dan menimbulkan sekuele. .asa inkubasi %S1

" ( hari. 1irus bereplikasi di dalam

nasofaring kemudian menyebar dari saluran nafas atas ke saluran nafas bawah melalui penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi nasofaring. %S1 mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi dan replikasi virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran patologi awal berupa nekrosis sel epitel silia. >ekrosis sel epitel saluran napas menyebabkan terjadi edema submukosa dan pelepasan debris dan fibrin kedalam lumen bronkiolus.(:,1-) 0nfeksi virus pada epitel bersilia bronkus menyebabkan respon inflamasi akut, ditandai dengan obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi mu&us, timbunan debris selular<sel"sel mati yang terkelupas, kemudian diikuti dengan infiltrasi limfosit peribronkial dan edema submukosa. (') 5arena tahanan aliran udara berbanding terbalik dengan diameter penampang saluran pernafasan, maka sedikit saja penebalan mukosa akan memberikan hambatan aliran udara yang besar.( ,',:) terutama pada bayi yang memiliki penampang saluran pernafasan yang ke&il. %esistensi pada bronkiolus meningkat selama fase inspirasi dan ekspirasi, tetapi karena radius saluran respiratori lebih ke&il selama ekspirasi, maka akan menyebabkan air traping dan hiperinflasi. +teletaksis dapat terjadi pada saat terjadi obstruksi total dan udara yang terjebak diabsorbsi total.(') +natomi $ernafasan .anusia

Sumber ; http;<<breathebetter.blogspot.&om

Saluran $ernafasan +nak

Sumber ; http;<<healthlibrary.epnet.&om 1irus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus . 5erusakan sel epitel saluran napas juga mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar terhadap alergen<iritan, sehingga dilepaskan beberapa neuropeptida (neurokinin, substan&e $) yang menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas. $ada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan ekpresi 0nter&ellular +dhesion .ole&ule"1 (ICAM-1) dan produksi sitokin yang akan menarik eosinofil dan sel"sel inflamasi. Aadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari proses inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi sel"sel debris dan mukus serta spasme otot polos saluran napas.+dapun respon paru ialah dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan &omplian&e, meningkatkan tahanan saluran napas, dead spa&e serta meningkatkan shunt.(:)

Sumber ; http;<<www.uptodate.&om<patients<&ontent $roses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal di paru. $enurunan kerja ventilasi paru akan menyebaban ketidakseimbangan ventilasi ) perfusi, yang berikutnya akan menyebabkan hipoksemia dan kemudian terjadi hipoksia jaringan. %esistensi karbondioksida (hiperkapnea) tidak selalu terjadi, ke&uali pada beberapa pasien. Semakin tinggi laju pernafasan, maka semakin rendah tekanan oksigen arteri. 5erja pernafasan akan meningkat selama end expiratory lung volume meningkat dan compliance paru menurun. 9iperkapnea biasanya baru terjadi bila respirasi men&apai 6-D<menit.(') $enyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel bronkus dalam !"' hari, sedangkan regenerasi dari silia berlangsung lebih lama dapat sampai 1( hari . (',1-) Aaringan mati akan dibersihkan oleh makrofag.(') +da ma&am fenomena yang mendasari hubungan antara infeksi virus saluran napas dan asma; (1) 0nfeksi akut virus saluran napas pada bayi atau anak ke&i seringkali disertai whee*ing. ( ) $enderita whee*ing berulang yang disertai dengan penurunan tes faal paru, ternyata seringkali mengalami infeksi virus saluran napas pada saat bayi<usia muda. 0nfeksi %S1 dapat menstimulasi respon imun humoral dan selular. %espon antibodi sistemik terjadi bersamaan dengan respon imun lokal. Bayi usia muda mempunyai respon imun yang lebih buruk.(1-)

VI.

KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIS .ula"mula bayi menderita gejala 0S$+ atas ringan berupa pilek yang en&er dan bersin. Fejala ini berlangsung beberapa hari, kadang"kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. 5emudian timbul distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, whee*ing, sesak napas. Bayi"bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum. Bronkiolitis biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau anak besar yang menderita infeksi saluran nafas atas yang ringan.Bayi mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali dan bahkan ada yang mengalami hipotermi.( ,!,1-) Eerjadi distres nafas dengan frekuensi nafas lebih dari 6- kali per menit, kadang"kadang disertai sianosis, nadi juga biasanya meningkat. Eerdapat nafas &uping hidung, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi. %etraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Eerdapat ekspirasi yang memanjang , whee*ing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa stetoskop. 9epar dan lien teraba akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi. ( ,1-) %onkhi nyaring halus kadang"kadang terdengar pada akhir inspirasi atau pada permulaan ekspirasi.( ,!) $ada keadaan yang berat sekali suara pernafasan hampir tidak terdengar karena kemungkinan obstruksi hamper total. (!) ,kspirasi memanjang dan mengi kadang"kadang terdengar dengan jelas.( ) Beratnya penyakit ditentukan berdasarkan skala klinis. 4igunakan berbagai skala klinis, misalnya Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) atau modifikasinya yang mengukur laju pernafasan<respiratory rate (%%), usaha nafas, beratnya wheezing dan oksigenasi. Skala klinis yang digunakan +bul ) +inine dan =uyt adalah ; 1. Respiratory Rate (%%) ; dihitung manual, baik dengan palpasi dan melihat gerakan dada, dilakukan selama 1 menit penuh, dua kali perhitungan diambil rata"ratanya. . Heart Rate (9%) diambil dari pulse oxymetri yang diba&a lima kali selama pengamatan 1 menit, diambil rata"ratanya. !. Saturasi 7 ; dari pulse oxymetri yang diba&a lima kali selama pengamatan 1 menit, diambil rata" ratanya. '. Respiratory clinical status yang dinilai menggunakan %4+0 menurut =owell dkk. (. Status aktivitas bayi (empat tingkat ; tidur, tenang, rewel dan menangis).

Sedangkan Shuh, yang diadaptasi oleh 4obson, menilai skor klinis sebagai berikut ; 1. 5eadaan umum ; diberi skor - (tidur) hingga ' (sangat rewel) . $enggunaan otot bantu nafas ; Skor - (tidak ada retraksi) hingga ! (retraksi berat) !. heezing ; skor - (tidak ada) hingga ! (wheezing hebat inspiratorik dan ekspiratorik).(')

+tas dasar frekuensi nafas dan keadaan umum bronkiolitis dibagi menjadi ; bronkiolitis ringan dan bronkiolitis berat (% G 6- D< menit).(1) Berdasarkan gejala klinis, bronkiolitis juga dibagi menjadi bronkiolitis ringan, sedang, berat dengan tanda sebagai berikut((,1 ) ; Eabel 1. 5lasifikasi Bronkiolitis berdasarkan gejala klinis %ingan 5emampuan untuk makan normal Sedikit atau tidak ada gangguan pernafasan Eidak kebutuhan akan oksigen tambahan (saturasi 7 C 2( # Bronkiolitis Sedang Fangguan pernafasan sedang dengan beberapa kontraksi dinding dada dan nafas &uping hidung 9ipoksemia ringan dan dapat dikoreksi dengan oksigen .ungkin menampakkan pernafasan yang pendek ketika makan .ungkin memiliki episode apnoe yang singkat Berat Eidak dapat untuk makan Fangguan pernafasan berat, dengan retraksi dinding dada yang jelas, nafas &uping hidung dan dengkuran. 9ipoksemia yang tidak terkoreksi dengan oksigen tambahan .ungkin terdapat peningkatan frekuensi atau episode apnoe yang panjang. .ungkin menampakkan peningkatan kelelahan.

VII.

DIAGNOSIS

4iagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya,(') berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi %S1 di masyarakat.(1-)

7.1. Anamnesis Fejala awal berupa gejala infeksi saluran nafas atas akibat virus, seperti pilek ringan, batuk dan demam.(') yang mengenai anak usia maksimal ' bulan yang lebih banyak terkena adalah usia dibawah 1 bulan.(/) Satu hingga dua hari kemudian timbul batuk yang disertai dengan sesak nafas. Selanjutnya dapat ditemukan whee*ing, merintih, nafas berbunyi, muntah setelah batuk, rewel dan penurunan nafsu makan.(1,',/) +danya riwayat kontak dengan penderita infeksi saluran pernafasan atas.(1!) 5riteria bronkiolitis terdiri dari; (1) whee*ing pertama kali, ( ) umur ' bulan atau kurang, (!) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan whee*ing.(1-) 7. . Peme!i"saan Fisi" $emeriksaan fisis pada anak yang mengarah ke diagnosis bronkiolitis adalah adanya takipnea, takikardia, dan peningkatan suhu diatas !:,( -? dan bisa men&apai suhu '1 -?. Selain itu dapat juga ditemukan konjungtivitis ringan faringitis, dan otitis media.(',/) 7bstruksi saluran respiratori ) bawah akibat respon inflamasi akut akan menimbulkan gejala ekspirasi memanjang hingga whee*ing. 8saha"usaha pernafasan yang dilakukan anak untuk mengatasi obstruksi akan menimbulkan nafas &uping hidung dan retraksi interkostal. Selain itu dapat juga ditemukan ronki dari pemeriksaan auskultasi paru. Sianosis dapat terjadi dan bila gejala menghebat dapat terjadi apnea, terutama pada bayi berusia B 6 minggu. (',/) Selain itu ditemukan pernafasan yang pendek dan saturasi 7 yang rendah dan tanda dehidrasi.(1!) 7.#. Peme!i"saan Pen$n%an& 7.#.1. La'(!a)(!i$m Ees laboratorium rutin tidak spesifik. 9itung lekosit biasanya normal demikian pula dengan elektrolit. $ada pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh $.> dan bentuk
(')

batang.(',1-) +nalisa gas darah (+F4) diperlukan untuk anak dengan gangguan pernafasan berat, khususnya yang membutuhkan ventilator mekanik, gejala kelelahan dan hipoksia.(',/) +nalisa gas darah dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat 1<H mismat&h dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi.(1-) 8ntuk menemukan %S1 dilakukan kultur virus, rapid antigen detection test (direct immuno!luoresence assay dan enzyme lin"ed immunosorbant assay# $%I&A ). +tau polimerase chain reaction ($?%), dan pengukuran titer antibody pada fase akut dan konvalesens.(') 8ntuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring. $ada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada (-# kasus.(1-)

7.#. . *a+i(,(&i 3oto Ehorak diindikasikan pada ; " " " $asien yang diperkirakan memerlukan perawatan lebih $asien dengan pemburukan klinis yang tidak terduga $asien dengan penyakit jantung dan paru yang mendasari.(/) Fambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan. 8mumnya terlihat paru" paru mengembang (hyperaerated)# Bisa juga didapatkan ber&ak"ber&ak yang tersebar, atau pneumonia (patchy in!iltrates). Eetapi gambaran ini tidak spesifik dan dapat ditemukan pada asma, pneumonia viral atau atipikal, dan aspirasi. 4apat pula ditemukan gambaran ateletaksis terutama saat konvalesens akibat se&ret pekat ber&ampur sel"sel mati yang menyumbat, air trapping, diafragma datar, dan peningkatan diameter anteroposterior.(',6,1-) Bron&hiolitis 7bliterans I"ray imaging

Sumber ; www.pharma&ology ---.&om $ada D"foto lateral, didapatkan diameter +$ yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. $ada pemeriksaan D"foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan; siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah paru tampak tersebar.(1-) 4alam penegakan diagnosis bronkiolitis perlu memperhatikan manifestasi klinis yang dapat menyerupai penyakit lain, epidemiologi, rentang usia terjadinya kasus, dan musim"musim tertentu dalam satu tahun.(',6)

VIII.

DIAGNOSIS -ANDING 4alam penegakan diagnosis bronkiolitis, perlu memperhatikan manifestasi klinis yang dapat menyerupai penyakit lain. 4iagnosis banding sebaiknya dipikirkan, misalnya asma bronkiale serangan pertama, bronkhitis, gagal jantung kongestif, edema paru, pneumonia, aspirasi benda asing, refluks gastroesophageal, sistik fibrosis, miokarditis, pneumothorak, pertussis.(1,',(,2,1-)

I..

PENATALAKSANAAN 0nfeksi virus %S1 biasanya sembuh sendiri (sel! limited) sehingga sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, &airan intravena dan ke&ukupan &airan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu barulah digunakan bronkodilator, antiinflamasi seperti kortikosteroid, antiviral seperti ribavirin, dan pen&egahan dengan vaksin %S1, %S1 immunoglobuline (polyclnal) atau humani*ed %S1 monoclonal antibody (palvi*umad).( ,') Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan &airan peroral yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat harus dirawat inap. $enderita resiko tinggi harus dirawat inap, diantaranya; berusia kurang dari ! bulan, prematur, kelainan jantung, kelainan neurologi, penyakit paru kronis, defisiensi imun, distres napas. Eujuan perawatan di rumah sakit adalah terapi suportif, men&egah dan mengatasi komplikasi, atau bila diperlukan pemberian antivirus.(1-) .anajemen dasar pengobatan bronkiolitis adalah meyakinkan pasien se&ara klinis stabil, oksigenasi baik dan hidrasi baik. .anfaat utama dari rawat inap bagi pasien dengan akut bronkiolitis adalah ;

" " " " " " " "

$engawasan yang hati"hati terhadap status klinis $emantauan saluran nafas (melalui penempatan posisi, pengisapan dan pembersihan &airan). $emantauan hidrasi &airan tubuh yang adekuat ,dukasi orang tua.(1!) 8ntuk mendukung pasien anak 8ntuk mendeteksi dan mengobati komplikasi yang mungkin timbul 8ntuk men&egah penyebaran infeksi terhadap pasien lain dan pegawai 8ntuk pengobatan menggunakan antivirus yang spesifik jika terdapat indikasi.(:) 0ndikasi"indikasi untuk perawatan di rumah sakit ;

"

Eanda klinis gangguan pernafasan atau tanda kelelahan

" " " " "

+pnoe 5etidakmampuan untuk makan 5eadaan sosial khusus 9ypoDemia $asien dengan kondisi dasar medis.(/) Pen&('a)an S$/(!)i0

+. $engawasan 8ntuk pasien yang dirawat inap penting dilakukan pengawasan sistem jantung paru dan jika ada indikasi dilakukan pemasanag pulse oxymetri.(/,1!) B. 7ksigenasi 7ksigenasi sangat penting untuk menjaga jangan sampai terjadi hipoksia, sehingga memperberat penyakitnya. 9ipoksia terjadi akibat gangguan perfusi ventilasi paru"paru.( ) $emberian oksigen tambahan direkomendasikan ketika saturasi oksigen menetap dibawah 21# dan dihentikan ketika saturasi oksigen menetap diatas 2'#.(1!) 7ksigenasi dengan kadar oksigen !- ) '- # sering digunakan untuk mengoreksi hipoksia.( ,:) gunakan nasal kanul (dengan ke&epatan maksimun =<m)@ masker muka atau kotak kepala.

Sumber ; http;<<breathebetter.blogspot.&om

Aika mungkin gunakan oksigen yang dilembabkan. Aika hipoksemia menetap dengan atau tanpa distress berat, meskipun sudah diberikan oksigen dengan ke&epatan tinggi, maka segera lakukan permintaan untuk penangan 0?8 anak dengan pemasangan ventilator.((,:)

?. $engaturan ?airan $emberian &airan sangat penting untuk men&egah dehidrasi akiba keluarnya &airan lewat evaporasi, karena pernafasan yang &epat dan kesulitan minum. Aika tidak terjadi dehidrasi diberikan &airan rumatan. Berikan tambahan &airan - # dari kebutuhan rumatan jika didapatkan demam yang naik turun atau menetap (suhu C !:,( -?). ?ara pemberian &airan ini bisa se&ara intravena atau pemasangan selang nasogastrik. +kan tetapi harus hati"hati pemberian &airan lewat lambung karena dapat terjadi aspirasi dan menambah sesak nafas, akibat lambung yang terisi &airan dan menekan diafragma ke paru"paru. Selain itu harus di&egah terjadinya overload &airan.( ,(,/) =akukan pemeriksaan serum elektrolit dan jika mendapatkan nilai yang tidak normal lakukan penggantian dengan &airan elektrolit.(()

Pen&('a)an Me+i"amen)(sa +. +ntivirus (%ibavirin) Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada pendapat untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan antivirus. %ibavirin adalah obat antivirus yang bersifat virus statik. Eetapi, penggunaan obat ini masih kontroversial mengenai efektivitas dan keamanannya. 'he American o! (ediatric merekomendasikan penggunaan ribavirin pada keadaan diperkirakan penyakitnya menjadi lebih berat seperti pada penderita bronkiolitis dengan kelainan jantung, fibrosis kistik, penyakit paru"paru kronik, immunodefisiensi, dan pada bayi"bayi premature. +da beberapa penelitian prospektif tentang penggunaan ribavirin pada penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian jika diberikan pada saat awal. $enggunaan ribavirin biasanya dengan &ara nebuli*er aerosol 1 "1: jam per hari atau dosis ke&il dengan jam ! D<hari.( ,')

B. Bronkodilator

$eran bronkodilator sampai saat ini masih kontroversial. ( ,',:) Se&ara umum jangan gunakan bronkodilator pada pasien anak dengan usia dibawah 6 bulan. (() bronkodilator juga tidak dianjurkan dan sebetulnya merupakan kontra indikasi karena dapat memperberat keadaan anak. $enderita dapat menjadi lebih gelisah dan keperluan oksigen akan meningkat.(!) Bronkodilator digunakan se&ara luas untuk bayi dengan bronkiolitis, yaitu sekitar 6:"26# bayi dipusat pelayanan pediatrik tersier di 5anada. $ada survey yang dilakukan pada :: pusat pelayanan pediatrik di ,ropa, (' pusat pelayanan melaporkan penggunaan bronkodilator pada semua pasien dengan bronkiolitis, dan 1( pusat pelayanan melaporkan hanya menggunakan bronkodilator pada pasien dengan resiko tinggi. 4i 0nggris dan +ustralia, penggunaan bronkodilator lebih jarang. 6ohl dan ?herni&k menyatakan bahwa penyebab obstruksi saluran respiratory adalah inflamasi dan penyempitan akibat edema mukosa dan sumbatan mukosa, serta kolapsnya saluran respiratori ke&il pada bayi dengan bronkiolitis, sehingga pendekatan logis terapi adalah kombinasi J"adrenergik dan agonis K"adrenergik. 5elebihan epinefrin dibandingkan dengan bronkodilator K"adrenergik selektif adalah ; " 5erja konstriktor J"adrenergik yang merupakan dekongestan mukosa, membatasi absorbsinya dan mengatur aliran darah pulmoner, dengan sedikit efek pada ventilation per!using matching. " " " " %elaksasi otot bronkus karena efek K"adrenergik 5erja K"adrenergik menekan pelepasan mediator kimiawi ,fek fisiologik antihistamin yang melawan efek histamin seperti edema .engurangi sekresi kataral. Beta ) agonis masih sering digunakan dengan alasan 1( ) ( # pasien bronkiolitis nantinya akan menjadi asma. 0nhalasi K "agonis diberikan satu kali sebagai trial dose. 5arena efek akan tampak dalam 1 jam, maka dosis ulangan akan diberikan bila pasien menunjukkan perbaikan klinis fungsi paru yang jelas dan menetap.(')

?. 5ortikosteroid

Eentang pemberian kortikosteroid masih belum ada keseragaman.(!) masing"masing negara melakukan pemberian kortikosteroid disesuaikan dengan masing"masing $anduan >asional maupun konsensus yang berdasarkan bukti.(') 8ntuk pasien rawat jalan dengan akut bronkiolitis pemberian steroid sistemik mungkin dapat dipertimbangkan tetapi total pemberian tidak lebih dari ( hari. 8ntuk pasien rawat inap steroid sistemik tidak rutin diberikan tergantung dari studi penelitian. Sedangkan untuk penanganan pasien pada intensive care unit dengan bronkiolitis berat pemberian steroid sistemik dapat dipertimbangkan. Sedangkan pemberian steroid inhalasi (budesonide L 3luti&asone) sangat sedikit eviden&e based yang merekomendasikan.(/)

4. +ntibiotik $emberian antibiotik biasanya tidak diperlukan pada penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, ke&uali jika ada tanda"tanda infeksi sekunder dan diberikan antibiotik spektrum luas.( ,!,6,1 ) $emberian antibiotik justru akan meningkatkan infeksi sekunder oleh kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut.( ) +ntibiotik bila di&urigai adanya infeksi bakteri dapat digunakan ampisilin 1--" -- mg<kgBB<hr se&ara intravena dibagi ' dosis. Bila ada konjungtivitis dan bayi berusia 1 ) ' bulan kemungkinan sekunder oleh )hlamidia trachomatis.
(1)

Pen&('a)an In)ensi1e Ca!e Uni) 4ilakukan konsultasi untuk perawatan pada 0?8 anak jika ; " " Eerjadi progresivitas untuk gangguan pernafasan berat terutama pada kelompok yang beresiko. Eerdapat episode apnoe yang signifikan dengan gangguan saturasi atau adanya frekuensi pernafasan pendek lebih dari 1( detik. " " Saturasi oksigen rendah yang menetap 5etika pemeriksaan analisa gas darah telah selesai dan menggambarkan gangguan pernafasan dimana pada darah arteri didapatkan ; p7 B :- mm9g@ p?7 C (- mm9g@ p9 B /, (.((,1 )

Eabel .

$enatalaksanaan Bronkiolitis Berdasarkan Berat %ingannya Fejala(1 ) %ingan Eidak memerlukan penilaian lebih lanjut $erawatan dirumah, jika orang tua pasien mampu dan sudah dijelaskan serta mempunyai kendaraan. Berobat ulang ke dokter setelah ) ! hari kemudian Bronkiolitis Sedang Berat $erawatan di rumah sakit $erawatan di rumah sakit Berikan oksigen $emberian oksigen sehingga saturasi oksigensampai saturasi oksigen C C 2! # 2( # $ertimbangkan $engamatan seksama pemberian &airanuntuk antisipasi intravena kemungkinan memerlukan $engamatan seksamaintubasi dan pemakaian terhadap perburukanventilator kondisi Berikan &airan intravena 3oto thorak .onitor system +spirasi nasopharyngeal&ardiorespiratori untuk virus 3oto thorak imunoflurore&en&y dan +spirasi nasopharyngeal kultur untuk virus imunoflurore&en&y dan kultur $ertimbangkan pengawasan gas pembuluh darah arteri $ertimbangkan untuk konsultasi perawatan 0?8 anak.

K!i)e!ia P$,an& $asien direkomendasikan pulang dengan kriteria ; " Status pernafasan

o =aju pernafasan kurang dari /- kali dalam 1 menit dan tidak didapatkan tanda klinis usaha pernafasan lebih o 7rang tua dapat membersihkan saluran pernafasan anak dengan menggunakan alat sedot gelembung. o $asien dapat berada dalam ruang dengan udara bebas dengan oksigen terapi yang stabil.

o Saturasi oksigen harus lebih dari 2-# tanpa pemberian oksigen tambahan ke&uali anak dengan penyakit paru kronis, penyakit jantung atau mempunyai faktor resiko lain harus dilakukan diskusi terlebih dahulu dengan konsultan.(() " Status nutrisi

o $asien dapat makan melalui mulut pada tingkatan dapat men&egah dehidrasi " Sosial

o $eralatan dirumah mampu untuk digunakan dalam perawatan dirumah o 7rang tua atau penjaga anak mampu untuk melakukan perawatan dirumah o 4ilakukan edukasi keluarga yang lengkap " $eninjauan lebih lanjut

o 5etika ada indikasi, perawat rumah dan penyedia alat medis harus melukakan visit terakhir. o $emberi pertolongan utama harus memberikan persetujuan untuk pemulangan
o

Aanji untuk peninjauan lebih lanjut harus dilakukan.(1!)

E+$"asi Ke,$a!&a 4ilakukan pada saat pasien akan dipulangkan. Maitu dengan memberitahukan ; " " " 0nformasi mengenai penyakit bronkiolitis Bagaimana &ara membersihkan jalan nafas dengan menggunakan penghisap gelembung. Segera memanggil bantuan atau membawa pasien ke rumah sakit kembali jika didapatkan gangguan pernafasan " ?ara pen&egahan penyakit dan penyebarannya dengan menghindari anak dari paparan asap rokok ataupun *at yang mengiritasi lainnya, melakukan &u&i tangan, dll.(2,1!)

..

KOMPLIKASI

5omplikasi dari bronkiolitis sangat minimal dan tergantung dari penatalaksanaan penyakit sebelumnya. $ada beberapa kasus didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana timbulnya whe*ing berulang dan hiperaktifitas bronkial.(1,:) 5omplikasi seperti otitis media akut, pneumonia bakterial dan gagal jantung jarang dijumpai.(!) Beberapa studi kohort menghubungkan infeksi bronkiolitis akut berat pada bayi akan berkembang menjadi asma. Suau studi kohort prospektif menemukan bahwa ! # bayi dengan riwayat bronkhiolitis berkembang menjadi asma pada usia ! tahun, dibandingkan dengan 1 # pada kelompok kontrol.(')

.I.

PENCEGAHAN =angkah preventif yang dapat dilakukan adalah dengan pemberian imunisasi aktif dan pasif. 0munisasi pasif dapat dilakukan dengan pemberian gammaglobulin yang mengandung titer antibodi protektif tinggi, (respigrama). 4osis yang dianjurkan /(- mg<5gBB setiap bulan, diberikan se&ara intravena pada anak dibawah umur ' bulan. 0ndikasi lain adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan B !( minggu dan bayi dengan displasia bron&hopulmonari. $roduk lain adalah antibodi kelas 0g+ monoklonal yang diberikan melalui tetes hidung setiap hari dan antibodi kelas 0gF monoklonal yang diberikan se&ara intramus&ular setiap bulan.(6) $endekatan profilaksis pada populasi resiko tinggi adalah meningkatkan (augmentation) antibodi yang menetralisasi protein 3 dan F dengan &ara pemberian dari luar dan imunisasi dari ibu. $ada manusia, efek imunoglobulin yang mengandung neutralizing antibody titer tinggi atau monoklonal terhadap protein 3 akan mengurangi beratnya penyakit. Bila pada bayi premature atau bayi dengan penyakit paru kronis diberikan %S1 hyperimmune globulin atau antibodi monoklonal terhadap protein 3 yang disebut dengan $ali*umab setiap bulan, diberikan se&ara intramuskular setiap hari, lama perawatan %S1 akan berkurang se&ara bermakna. +kan tetapi resiko efek samping kemungkinan meningkat pada bayi dengan penyakit jantung sianotik.(') Sesudah penelitian dengan vaksin inaktif, dikembangkan vaksin live attenuated. 1aksin %S1 pertama, yang terdiri dari &old ) passaged mutan, efektif untuk orang dewasa, tetapi pada anak terlalu virulen dan tidak stabil karena dapat berubah menjadi virus biasa kembali. 5emudian dari permukaan glikoprotein murni, dikembangkan 4>+ dan peptik sintetik. 1aksin live ) attenuated

mempunyai kelebihan, yaitu dapat diberikan intranasal dan menginduksi imunitas mukosa dan sistemik.(') Selain itu dilakukan pen&egahan penyebaran silang dari virus %S1. %S1 menyebar melalui hidung<muka ke tangan atau muka dari individu lain, sehingga perlu dilakukan prosedur &u&i tangan yang baik terhadap perawat, pegawai maupun orang tua pasien untuk meminimalisir masalah tersebut. 4an hindari perawatan pasien anak dengan bronkiolitis (%S1 positif atau sedang menunggu hasil) dengan anak"anak yang mempunyai resiko tinggi tertular %S1.(()

.II.

P*OGNOSIS $rognosis tergantung berat ringannya penyakit, &epatnya penanganan, dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun, prematuritas).(1) +nak biasanya dapat mengatasi serangan tersebut sesudah ': ) / jam. .ortalitas kurang dari 1 #. +nak biasanya meninggal karena jatuh ke dalam apneu yang lama, asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi atau karena dehidrasi yang disebabkan oleh takipneu dan kurang makan"minum.
(!)

$enelitian di >orwegia menunjukkan bahwa bayi yang dirawat dengan bronkhiolitis mempunyai ke&endrungan menderita asma dan penurunan fungsi paru pada usia / tahun dibandingkan dengan kontrol. 9al ini menunjukkan adanya hipereaktifitas bronkhial yang menetap selama beberapa tahun setelah menderita bronkiolitis pada bayi muda, baik para %S1 positif, maupun %S1 negatif. Eidak dapat dibuktikan se&ara jelas bahwa bronkiolitis terjadi pada anak dengan ke&endrungan asma, keberhasilan pengobatan dengan kortikosteroid mungkin dapat mengurangi prevalens asma pada anak dari kelompok pengobatan.(')

.III. 1.

KESIMPULAN Bronkhiolitis adalah penyakit 0%+ ) bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. yang sering di derita bayi dan anak ke&il yang berumur kurang dari tahun.

Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory syncytial virus(%S1), penyebab lainnya adalah parainfluen*a virus, ,aton agent (my&oplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus lainnya. tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan oleh bakteri.

!.

Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratory tersering pada bayi. $aling sering terjadi pada usia ) ' bulan, pun&aknya pada usia ) : bulan. Sebanyak 11,' # anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 # anak berusia 1 ) tahunnya. tahun di +S pernah mengalami bronkhiolitis. $enyakit ini

menyebabkan 2-.--- kasus perawatan di rumah sakit dan menyebabkan '(-- kematian setiap

'.

3aktor resiko terjadinya bronkiolitis adalah jenis kelamin laki"laki, status sosial ekonomi rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, perokok pasif, berada pada tempat penitipan anak atau ke tempat"tempat umum yang ramai, rendahnya antibodi maternal terhadap %S1, dan bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu.

(. 6.

Bronkiolitis se&ara klinis ditandai dengan pernafasan &epat, retraksi dinding dada dan whe*ing. 4iagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi %S1 di masyarakat

/.

4iagnosis banding sebaiknya dipikirkan, misalnya asma bronkiale serangan pertama, bronkhitis, gagal jantung kongestif, edema paru, pneumonia, aspirasi benda asing, refluks gastroesophageal, sistik fibrosis, miokarditis, pneumothorak, pertussis

:.

0nfeksi virus %S1 biasanya sembuh sendiri (sel! limited) sehingga sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, &airan intravena dan ke&ukupan &airan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu baru pemberian medikamentosa

2.

5omplikasi dari bronkiolitis sangat minimal dan tergantung dari penatalaksanaan penyakit sebelumnya. $ada beberapa kasus didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana timbulnya whe*ing berulang dan hiperaktifitas bronkial.

1-. $en&egahan dengan imunisasi aktif dan pasif serta menghindari penyebaran virus %S1 11. $rognosis tergantung berat ringannya penyakit, &epatnya penanganan, dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun, prematuritas).

DAFTA* PUSTAKA
1. 9erry Farna, $rof, dr. Sp.+(5), $h.4, 9eda .elinda 4. >ataprawira, dr. Sp.+(5), Bronkhiolitis dalam $edoman 4iagnosis dan Eerapi, 0lmu 5esehatan +nak, ,disi 5e "!, Bagian 0lmu 5esehatan +nak 3akultas 5edokteran 8niversitas $adjajaran, %s. 4r. 9asan Sadikin Bandung, --(. 9al ; '--"'. ,di 9artoyo dan %oni >aning, Bagian 0lmu 5esehatan +nak 3akultas 5edokteran 8niversitas Fajah .ada< 0nstalasi 5esehatan +nak %S8$ dr. Sardjito Mogyakarta. .engi Berulang Setelah Bronkhiolitis +kut +kibat 0nfeksi 1irus. !. Staff $engajar 0lmu 5esehatan +nak 3580, Bronkiolitis +kut dalam Buku 5uliah ! 0lmu 5esehatan +nak, Bagian 0lmu 5esehatan 3580, 12:(, hal ; 1 !!"1 !( '. .agdalena Sidharta Nain, Bronkhiolitis dalam Buku +jar %espirology +nak, ,disi $ertama, 0katan 4okter +nak 0ndonesia, Badan $enerbit 04+0, --: (. >S6 9,+=E9, +&ut .anagement of 0nfant and ?hildren with +&ute Bron&hiolitis. %evision 4e&ember --6 www.health.nsw.gov.au 6. 0katan 4okter +nak 0ndonesia, Bronkiolitis dalam Standar $elayanan .edis 5esehatan +nak, ,disi 0, Badan $enerbit 04+0, --(. 9al ; !': " !(/. + Eam, SM =am, et all. ?lini&al Fuideline on Ehe .anagement pf +&ute Bron&hiolitis, 9ongkong Aournal $ediatri& (>ew Series) --6@ 11@ !( ) '1. :. .ary ,llen B, 6ohl, .4. Bron&hiolitis in 5endigOs 4isorder of Ehe %espiratory Era&t in ?hildren. Seventh ,dition, ,lsevier 0n&, --6 page ; ' ! ) '!1. 2. .ark =ouden, .4, 3+?,$. $ediatri& Bron&hiolitis. 8pdate 1 >ovember http;<<www.emedi&ine.&om<emerg<topi&!6(.htm 1-. +dministrator, Eata =aksana Bronkhiolitis, 4esember --/, http;<<&pddokter.&om<home<indeD.phpPoptionQ&omR&ontentLtaskQviewLidQ1'-L0temidQ!: 11. 4epartemen 5esehatan %0, $rofil 5esehatan $rovinsi >+4 tahun --( . --/

www.+e/"es.&(.i+<downloads<profil<>+4-(<profilRdinkes-(baru.pdf

1 . 4omini& + 3it*gerald and 9enry + 5ilham, Bron&hiolitis ; +ssesment and ,viden&e " Based .anagement. .A+ volume 1:-, 12 +pril --', $age ; !22 ) '-'. 1!. ?hris Bolling, .4, et all. ,viden&e Based ?lini&al $ra&ti&e Fuideline 3or .edi&al .anagement of Bron&hiolitis in 0nfants less than 1 years of age presenting with a first time episode. ?in&inati ?hildrenOs 9ospital .edi&al ?enter. --6. www.&in&inati&hildrens.org